Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania rywaroksabanu

Podczas leczenia produktem Rivaroxaban Polpharma (rywaroksaban) konieczne jest wdrożenie odpowiedniego nadzoru klinicznego zgodnie z ogólnie przyjętą praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Poniższe informacje stanowią szczegółowe wytyczne dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego leku.¹

Ryzyko krwotoku i monitorowanie pacjentów

Pacjenci otrzymujący Rivaroxaban Polpharma powinni być ściśle monitorowani pod kątem objawów krwawienia. W przypadkach zwiększonego ryzyka krwotoków zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas stosowania leku. Jeśli wystąpi poważny krwotok, należy bezwzględnie przerwać podawanie produktu.²

Badania kliniczne wykazały, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem, w porównaniu z terapią antagonistami witaminy K (VKA), częściej występują krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienia z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienia z pochwy lub nadmierne krwawienia miesiączkowe) oraz niedokrwistość. Z tego powodu, oprócz standardowego nadzoru klinicznego, zaleca się rozważenie wykonania badań laboratoryjnych hemoglobiny i hematokrytu w celu wykrycia utajonego krwawienia i określenia klinicznego znaczenia jawnego krwawienia.³

W każdym przypadku niewyjaśnionego zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi należy aktywnie poszukiwać źródła krwawienia.⁴

Pomimo że rutynowe monitorowanie ekspozycji na rywaroksaban nie jest wymagane, w wyjątkowych sytuacjach klinicznych (np. przedawkowanie lub konieczność przeprowadzenia pilnego zabiegu chirurgicznego) pomiar stężenia rywaroksabanu przy użyciu skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może być pomocny w podejmowaniu decyzji klinicznych.⁵

Grupy pacjentów o zwiększonym ryzyku krwawienia

Pacjenci z poniższych grup są narażeni na zwiększone ryzyko krwawienia i wymagają szczególnej obserwacji pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych powikłań krwotocznych oraz niedokrwistości:⁶

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może zwiększyć się znacząco (średnio 1,6-krotnie), co prowadzi do zwiększonego ryzyka krwawienia. Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania Rivaroxaban Polpharma u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 ml/min. Nie zaleca się stosowania leku u pacjentów z klirensem kreatyniny poniżej 15 ml/min.⁷

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Należy zachować ostrożność stosując Rivaroxaban Polpharma u pacjentów jednocześnie przyjmujących leki, które mogą zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi.⁸

Nie zaleca się stosowania produktu Rivaroxaban Polpharma u pacjentów otrzymujących jednocześnie:

• systemowe leczenie przeciwgrzybicze z wykorzystaniem pochodnych azolowych (takich jak: ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol)
• inhibitory HIV-proteazy (np. rytonawir)

Wymienione substancje czynne są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, przez co mogą znacząco zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi (średnio 2,6-krotnie), co prowadzi do podwyższonego ryzyka krwawienia.⁹

Szczególną ostrożność należy zachować także u pacjentów jednocześnie stosujących leki wpływające na proces hemostazy, takie jak:

• niesteroidowe przeciwzapalne produkty lecznicze (NLPZ)
• kwas acetylosalicylowy
• inhibitory agregacji płytek krwi
• selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

W przypadku pacjentów z ryzykiem owrzodzenia przewodu pokarmowego należy rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.¹⁰

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak inne produkty przeciwzakrzepowe, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, w tym pacjentów z:¹¹

• wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi – obejmują one różne skazy krwotoczne, w tym trombocytopenie, niedobory czynników krzepnięcia oraz zaburzenia funkcji płytek krwi¹²
• niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym – wysokie i oporne na leczenie wartości ciśnienia zwiększają ryzyko krwawień, zwłaszcza śródczaszkowych¹³
• schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku) – stany te charakteryzują się zwiększoną podatnością śluzówki na uszkodzenia i krwawienia¹⁴
• retinopatią naczyniową – zmiany patologiczne w naczyniach siatkówki zwiększają ryzyko krwawień do gałki ocznej¹⁵
• rozstrzeniami oskrzelowymi lub krwawieniem płucnym w wywiadzie – te schorzenia układu oddechowego mogą zwiększać ryzyko krwawień w obrębie płuc¹⁶

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na zwiększone ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Należy przeprowadzić indywidualną ocenę korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, uwzględniając:¹⁷

• lokalizację guza
• rodzaj stosowanego leczenia przeciwnowotworowego
• stadium choroby

Szczególną uwagę należy zwrócić na nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym, które wiążą się z podwyższonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem.¹⁸

U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.¹⁹

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR). Bezpieczeństwo i skuteczność rywaroksabanu nie zostały zbadane u pacjentów z protezami zastawek serca. Z tego względu brak jest danych uzasadniających, że rywaroksaban zapewnia właściwe działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Nie zaleca się stosowania produktu Rivaroxaban Polpharma w tej populacji.²⁰

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim, takich jak rywaroksaban, u pacjentów z zakrzepicą ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Dotyczy to szczególnie pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I). U tych pacjentów leczenie doustnymi antykoagulantami o działaniu bezpośrednim może wiązać się z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych w porównaniu do terapii antagonistami witaminy K.²¹

Pacjenci hemodynamicznie niestabilni z zatorowością płucną

Produkt Rivaroxaban Polpharma nie jest zalecany jako alternatywa dla heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są:

• hemodynamicznie niestabilni
• mogą wymagać leczenia trombolitycznego
• mogą być poddani embolektomii płucnej

W tych sytuacjach bezpieczeństwo stosowania i skuteczność rywaroksabanu nie zostały ustalone.²²

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Stosowanie znieczulenia przewodowego (podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego) lub wykonanie nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe wiąże się z ryzykiem powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego. Konsekwencją takiego krwiaka może być długotrwałe lub trwałe porażenie.²³

Czynniki zwiększające to ryzyko obejmują:

• pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• jednoczesne stosowanie innych produktów wpływających na hemostazę

Pacjenci muszą być często kontrolowani pod kątem objawów podmiotowych i przedmiotowych zaburzeń neurologicznych, takich jak:

• drętwienie lub osłabienie nóg
• zaburzenia czynnościowe jelit
• zaburzenia funkcji pęcherza moczowego

W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i wdrożenie odpowiedniego leczenia.²⁴

Przed wykonaniem zabiegu w obrębie centralnego układu nerwowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać leki przeciwkrzepliwe należy dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka. Brak jest doświadczenia klinicznego w stosowaniu dawki 15 mg lub 20 mg rywaroksabanu w takich sytuacjach.²⁵

Aby zmniejszyć potencjalne ryzyko krwawień związanych ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego, należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonywać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe. Należy jednak pamiętać, że dokładny czas osiągnięcia odpowiednio słabego działania przeciwzakrzepowego u poszczególnych pacjentów nie jest znany.²⁶

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy w miarę możliwości i na podstawie oceny klinicznej lekarza przerwać stosowanie produktu Rivaroxaban Polpharma (15 mg lub 20 mg) co najmniej 24 godziny przed interwencją.²⁷

W przypadku, gdy zabieg nie może zostać opóźniony, należy ocenić zwiększone ryzyko krwawienia w stosunku do pilności interwencji.²⁸

Po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej należy jak najszybciej wznowić stosowanie produktu Rivaroxaban Polpharma, pod warunkiem że pozwala na to sytuacja kliniczna i zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego osiągnięta została właściwa hemostaza.²⁹

Pacjenci w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku ryzyko wystąpienia krwotoku może być zwiększone ze względu na związane z wiekiem zmiany w układzie krzepnięcia oraz częstsze występowanie chorób współistniejących.³⁰

Reakcje skórne

W związku ze stosowaniem rywaroksabanu zgłaszano, po wprowadzeniu produktu do obrotu, poważne reakcje skórne, takie jak:

• zespół Stevensa-Johnsona
• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• zespół DRESS (reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi)

Ryzyko wystąpienia tych powikłań jest największe na początku terapii – większość przypadków notowano w pierwszych tygodniach leczenia. Stosowanie rywaroksabanu należy przerwać natychmiast po pojawieniu się pierwszych poważnych reakcji skórnych (np. rozległych, ostrych i/lub z tworzeniem pęcherzy) lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości z towarzyszącymi zmianami na błonach śluzowych.³¹

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt Rivaroxaban Polpharma zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z:³²

• rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy
• brakiem laktazy
• zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy

Każda tabletka 15 mg zawiera 31,63 mg laktozy jednowodnej, natomiast tabletka 20 mg zawiera 42,17 mg laktozy jednowodnej.³³

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁴