Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo

Przedstawione poniżej ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczą zarówno ramiprylu, jak i bisoprololu fumaranu, które są składnikami aktywnymi produktu leczniczego Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo. Niezależnie od dawki leku należy uwzględnić wszystkie wymienione zagrożenia i zachować odpowiednie środki ostrożności podczas terapii.¹

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża

Leczenie inhibitorami ACE, takimi jak ramipryl, nie powinno być rozpoczynane w okresie ciąży. Jeżeli konieczne jest stosowanie terapii przeciwnadciśnieniowej u kobiet planujących ciążę, należy zastosować alternatywne leki o udokumentowanym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE/antagonistów receptorów angiotensyny II i wdrożyć leczenie alternatywne.²

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia tętniczego

Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron istnieje ryzyko wystąpienia ostrego, znaczącego spadku ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek w następstwie hamowania ACE. Dotyczy to szczególnie pierwszego podania inhibitora ACE lub pierwszego zwiększenia dawki.³

Należy spodziewać się znacznej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron i zapewnić ścisły nadzór lekarski, w tym kontrolę ciśnienia tętniczego, szczególnie w następujących grupach pacjentów:⁴

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Pacjenci z istotnymi hemodynamicznie zaburzeniami napływu lub odpływu krwi z lewej komory serca (np. zwężenie zastawki mitralnej lub aortalnej)
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy drugiej czynnej nerce
• Pacjenci z niedoborem płynów lub soli (w tym osoby leczone lekami moczopędnymi)
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Pacjenci poddawani poważnym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami wywołującymi niedociśnienie⁵

Zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli przed rozpoczęciem leczenia. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak rozważyć ryzyko hiperwolemii.⁶

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.⁷

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest bezwzględnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z regularnym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁸

Pacjenci narażeni na ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu

Pacjenci narażeni na ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia tętniczego wymagają szczególnego nadzoru lekarskiego, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia.⁹

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność przy dawkowaniu i monitorowaniu leczenia.¹⁰

Monitorowanie czynności nerek

Należy kontrolować czynność nerek przed oraz w trakcie leczenia, dostosowując dawkę, szczególnie w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie dokładnej kontroli wymagają pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. Ryzyko pogorszenia czynności nerek jest zwiększone zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepie nerki.¹¹

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, odnotowano przypadki obrzęku naczynioruchowego. Jednoczesne stosowanie ramiprylu z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego.¹²

Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem złożonym sakubitryl i walsartan wcześniej niż 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu. Podobnie, nie wolno rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu złożonego sakubitryl i walsartan.¹³

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami kinazy mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) i wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Należy zachować szczególną ostrożność podczas rozpoczynania leczenia tymi lekami u pacjentów przyjmujących już inhibitor ACE.¹⁴

Odnotowano przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. U tych pacjentów występował ból brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez takich objawów). W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać podawanie ramiprylu.¹⁵

Należy niezwłocznie rozpocząć leczenie doraźne. Pacjenta należy obserwować przez co najmniej 12 do 24 godzin i wypisać ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹⁶

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas hamowania ACE zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁷

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkalemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, może wystąpić hiperkaliemia. Inhibitory ACE hamują uwalnianie aldosteronu, co sprzyja retencji potasu. Ryzyko hiperkaliemii jest większe u pacjentów:¹⁹

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano występowanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) z wtórną hiponatremią. U pacjentów w podeszłym wieku oraz u innych pacjentów z grupy ryzyka hiponatremii zaleca się regularne oznaczanie stężenia sodu w surowicy.²⁰

Neutropenia i agranulocytoza

Rzadko podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, trombocytopenię i niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Należy kontrolować liczbę białych krwinek, aby wykryć ewentualną leukopenię. Kontrola powinna być częstsza w początkowej fazie leczenia oraz u pacjentów:²¹

• z zaburzeniami czynności nerek
• ze współistniejącą kolagenozą naczyń (np. toczeń rumieniowaty i twardzina)
• przyjmujących jednocześnie leki mogące powodować zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej. Ponadto, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania nadciśnienia tętniczego z niskim stężeniem reniny w tej populacji.²²

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić kaszel. Charakterystycznie jest on suchy, uporczywy i ustępuje po zakończeniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorem ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²³

Jednoczesne stosowanie z innymi lekami

Leczenie skojarzone bisoprololem z antagonistami kanału wapniowego typu werapamilu lub diltiazemu, z lekami przeciwarytmicznymi klasy I oraz z ośrodkowo działającymi lekami przeciwnadciśnieniowymi zasadniczo nie jest zalecane.²⁴

Przerwanie leczenia

Należy unikać nagłego przerywania leczenia beta-adrenolitykami, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, stosując pojedyncze substancje czynne, najlepiej przez okres dwóch tygodni, jednocześnie w razie potrzeby rozpoczynając terapię zastępczą.²⁵

Bradykardia

Jeśli podczas leczenia częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę i wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę produktu Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo należy zmniejszyć, stosując poszczególne substancje czynne z odpowiednią dawką bisoprololu.²⁶

Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia

Ze względu na negatywne działanie dromotropowe beta-adrenolityki należy stosować ostrożnie u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym I stopnia.²⁷

Dławica piersiowa Prinzmetala

Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dławicy piersiowej u pacjentów z dławicą Prinzmetala. Stosowanie selektywnych leków blokujących receptory beta-1-adrenergiczne jest możliwe w łagodnych przypadkach i tylko w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.²⁸

Skurcz oskrzeli (astma oskrzelowa, obturacyjne choroby dróg oddechowych)

W astmie oskrzelowej lub innych przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc, które mogą powodować objawy, należy jednocześnie stosować leczenie rozszerzające oskrzela. U pacjentów z astmą może sporadycznie wystąpić zwiększenie oporu dróg oddechowych podczas stosowania beta-adrenolityków, co może wymagać zwiększenia dawki beta-2 adrenomimetyków.²⁹

Pacjenci z cukrzycą

Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu leczniczego Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo u pacjentów z cukrzycą i znacznymi wahaniami stężenia glukozy we krwi. Beta-adrenolityki mogą maskować objawy hipoglikemii, takie jak tachykardia czy drżenie.³⁰

Ścisła dieta

U pacjentów stosujących ścisłą dietę należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu produktu leczniczego Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo.³¹

Choroba zarostowa tętnic obwodowych

Beta-adrenolityki mogą zaostrzyć objawy choroby zarostowej tętnic obwodowych, szczególnie podczas rozpoczynania leczenia.³²

Znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta zmniejsza częstość występowania arytmii i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas wprowadzenia do znieczulenia, intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Zaleca się podtrzymywanie blokady receptorów beta w całym okresie okołooperacyjnym. Anestezjolog musi być świadomy możliwości interakcji z innymi lekami, które mogą prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii i zmniejszenia zdolności kompensacji utraty krwi.³³

Jeśli konieczne jest odstawienie beta-adrenolityku przed operacją, powinno to być przeprowadzone stopniowo, a odstawianie należy zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem.³⁴

U pacjentów poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami wywołującymi niedociśnienie, ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać dzień przed zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować przez zwiększenie objętości krwi krążącej.³⁵

Łuszczyca

Pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie powinni otrzymywać beta-adrenolityki dopiero po starannej analizie stosunku korzyści do ryzyka.³⁶

Guz chromochłonny nadnerczy

U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym bisoprolol należy zawsze podawać w skojarzeniu z lekami blokującymi receptory alfa w celu uniknięcia przełomu nadciśnieniowego.³⁷

Tyreotoksykoza

Podczas leczenia bisoprololem objawy tyreotoksykozy mogą być maskowane, co należy uwzględnić w diagnostyce i leczeniu pacjentów z nadczynnością tarczycy.³⁸

Niewydolność serca

Brak doświadczenia terapeutycznego dotyczącego leczenia niewydolności serca bisoprololem u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:³⁹

• cukrzyca insulinozależna (typu I)
• ciężkie zaburzenia czynności nerek
• ciężkie zaburzenia czynności wątroby
• kardiomiopatia restrykcyjna
• wrodzona wada serca
• hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek
• zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy⁴⁰

Substancje pomocnicze

Laktoza

Produkt leczniczy Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.⁴¹

Sód

Produkt leczniczy Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.⁴²