Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie preparatu MST Continus wymaga szczególnej uwagi lekarza oraz ścisłego przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Lek zawiera siarczan morfiny, który jako silny opioid wymaga szczególnych środków ostrożności podczas przepisywania i stosowania.¹

Przeciwwskazania względne i populacje szczególnego ryzyka

Nie zaleca się podawania preparatu MST Continus w następujących sytuacjach:²

• Pacjentom przed operacją oraz przez 24 godziny po operacji
• Pacjentom w wieku poniżej 12 lat
• Dzieciom i młodzieży w wieku powyżej 12 lat w leczeniu bólu pooperacyjnego

Należy zwrócić szczególną uwagę na zwiększoną wrażliwość na morfinę u dzieci oraz osób w podeszłym wieku. Rozpoczynanie terapii powinno odbywać się stopniowo, od mniejszych dawek.³

Sytuacje wymagające szczególnej ostrożności

W poniższych przypadkach należy zachować szczególną ostrożność i rozważyć zmniejszenie dawki produktu leczniczego:⁴

• Uzależnienia od opioidów, psychicznego uzależnienia od leków, substancji psychotropowych i/lub alkoholu, zaburzeń związanych z używaniem opioidów (OUD, ang. Opioid Use Disorder)
• Delirium tremens
• Występowania ciężkich zaburzeń czynności ośrodka oddechowego i czynności płuc lub stanu, który prowadzi do wystąpienia powyższych zaburzeń
• Depresji oddechowej
• Ciężkiej postaci serca płucnego
• Centralnego bezdechu sennego
• Urazu głowy, zmiany śródczaszkowej lub podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, występowania zaburzeń świadomości o nieznanym pochodzeniu
• Niedociśnienia tętniczego związanego z hipowolemią
• Przerostu gruczołu krokowego z zaleganiem moczu w pęcherzu (ryzyko rozerwania pęcherza moczowego z powodu zatrzymania moczu)
• Zwężenia cewki moczowej
• Kolki nerkowej
• Ciężkiego zaburzenia czynności nerek lub wątroby
• Zaburzeń czynności dróg żółciowych, zapalenia trzustki
• Nieswoistego zapalenia jelit
• Niedoczynności tarczycy, niewydolności kory nadnerczy
• Guza chromochłonnego
• Padaczki lub zwiększonej skłonności do drgawek
• Podawania produktu pacjentom w podeszłym wieku
• Jednoczesnego stosowania inhibitorów MAO i przez okres 2 tygodni od zaprzestania ich stosowania
• Jednoczesnego podawania leków hamujących czynność ośrodkowego układu nerwowego
• Zaparcia⁵

Depresja oddechowa

Depresja ośrodka układu oddechowego stanowi pierwotne ryzyko w przypadku przedawkowania opioidów. Należy uważnie obserwować, czy u pacjenta nie występują objawy związane z depresją oddechową i nadmierne uspokojenie. Zaleca się poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o możliwości wystąpienia takich objawów.⁶

Zaburzenia oddychania podczas snu

MST Continus może powodować zaburzenia oddychania podczas snu, takie jak centralny bezdech senny (CBS, ang. central sleep apnoea) oraz hipoksemię (niski poziom tlenu we krwi). Objawy mogą obejmować:

• Przerwy w oddychaniu podczas snu
• Nocne przebudzenia z powodu duszności
• Trudności w utrzymaniu snu
• Nadmierną senność w ciągu dnia

Jeśli pacjent lub inna osoba zauważy te objawy, należy skontaktować się z lekarzem, który może rozważyć zmniejszenie dawki. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CBS w stopniu zależnym od dawki. Opioidy mogą również powodować pogorszenie istniejącego wcześniej bezdechu sennego. U pacjentów, u których występuje CBS, należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki dobowej opioidu.⁷

Ciężkie skórne działania niepożądane

W związku z leczeniem morfiną notowano występowanie ostrej uogólnionej osutki krostkowej (AGEP, ang. acute generalized exanthematous pustulosis), która może stanowić zagrożenie życia lub prowadzić do zgonu. Większość tych reakcji występowała w ciągu pierwszych 10 dni leczenia. Pacjenta należy poinformować o objawach podmiotowych i przedmiotowych AGEP i doradzić, aby zgłosił się do lekarza jeśli wystąpią u niego takie objawy.

Jeśli wystąpią przedmiotowe i podmiotowe objawy wskazujące na AGEP, należy natychmiast przerwać stosowanie morfiny i rozważyć inne leczenie.⁸

Zaburzenia czynności wątroby i dróg żółciowych

Morfina może powodować zaburzenia czynności wątroby i skurcz zwieracza Oddiego, co prowadzi do zwiększenia ciśnienia w drogach żółciowych i ryzyka objawów dotyczących dróg żółciowych oraz zapalenia trzustki.⁹ Ze względu na wywoływanie skurczu zwieraczy produkt może prowadzić do występowania napadów kolki żółciowej lub nerkowej. Ostrożność należy zachować po zabiegach chirurgicznych szczególnie w obrębie dróg żółciowych oraz u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki.¹⁰

Ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem leków uspokajających

Należy zachować szczególną ostrożność stosując morfinę jednocześnie z lekami hamującymi czynność ośrodkowego układu nerwowego. Jednoczesne stosowanie leku MST Continus i leków uspokajających, np. benzodiazepin lub leków pochodnych, może prowadzić do wystąpienia:

• Nadmiernego uspokojenia
• Depresji oddechowej
• Śpiączki
• Śmierci

Z tego względu leczenie skojarzone z takimi lekami uspokajającymi należy stosować wyłącznie u pacjentów, u których nie są dostępne alternatywne metody leczenia. Jeśli zostanie podjęta decyzja o stosowaniu leku MST Continus w skojarzeniu z lekami uspokajającymi, należy podać najmniejszą skuteczną dawkę, a czas leczenia powinien być możliwie jak najkrótszy.¹¹

Zaburzenia związane z używaniem opioidów (nadużywanie i uzależnienie)

W wyniku wielokrotnego podawania opioidów, takich jak MST Continus, może rozwinąć się tolerancja oraz uzależnienie fizyczne i (lub) psychiczne. Wielokrotne stosowanie produktu MST Continus może prowadzić do wystąpienia zaburzeń związanych z używaniem opioidów (OUD, ang. Opioid Use Disorder). Większa dawka i dłuższy czas leczenia opioidami mogą zwiększyć ryzyko wystąpienia OUD.¹²

Ryzyko OUD jest zwiększone u pacjentów:

• U których w wywiadzie osobistym lub rodzinnym (rodzice lub rodzeństwo) stwierdzono zaburzenia spowodowane nadużywaniem substancji psychoaktywnych (w tym alkoholu)
• U osób używających obecnie wyrobów tytoniowych
• U pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi w wywiadzie (np. z ciężką depresją, zaburzeniami lękowymi lub zaburzeniami osobowości)¹³

Przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia produktem MST Continus należy uzgodnić z pacjentem cele leczenia i plan przerwania leczenia. Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia należy również informować pacjenta o ryzyku i objawach OUD. Pacjentowi należy doradzić, aby zgłosił się do lekarza prowadzącego, jeśli takie objawy u niego wystąpią.¹⁴

Konieczna jest obserwacja, czy u pacjenta nie występują objawy zachowań związanych z aktywnym poszukiwaniem leku (np. zbyt wczesne prośby o uzupełnianie zapasu leku). Postępowanie to obejmuje przegląd stosowanych równocześnie opioidów i leków psychoaktywnych (takich jak benzodiazepiny). U pacjentów z przedmiotowymi i podmiotowymi objawami OUD należy rozważyć konsultację ze specjalistą od uzależnień.¹⁵

Ostry zespół klatki piersiowej u pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową

Ze względu na możliwe powiązanie między ostrym zespołem klatki piersiowej a podawaniem morfiny pacjentom z niedokrwistością sierpowatokrwinkową otrzymującym morfinę w czasie kryzysu naczyniowo-okluzyjnego, należy uważnie obserwować, czy nie występują u nich objawy ostrego zespołu klatki piersiowej.¹⁶

Niedrożność porażenna jelit

Należy zachować szczególną ostrożność, jeśli podejrzewa się możliwość wystąpienia niedrożności porażennej jelit i przerwać stosowanie w przypadku wystąpienia tego porażenia.¹⁷

Obniżenie progu drgawkowego

U pacjentów z epilepsją w wywiadzie, morfina może obniżać próg drgawkowy.¹⁸

Zaparcia

Morfina powoduje zaparcia. Z chwilą rozpoczęcia leczenia należy jednocześnie prowadzić profilaktykę zaparć.¹⁹

Doustna terapia przeciwpłytkowa inhibitorem P2Y12

W pierwszym dniu leczenia skojarzonego inhibitorem P2Y12 i morfiną obserwowano zmniejszenie skuteczności leczenia inhibitorem P2Y12.²⁰

Inhibitory monoaminooksydazy (MAO)

Morfinę należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów przyjmujących jednocześnie inhibitory MAO lub w okresie 2 tygodni od zaprzestania stosowania inhibitorów MAO.²¹

Alkohol i inne potencjalne zagrożenia

1. Podanie dożylnie postaci doustnej może wywoływać ciężkie działania niepożądane.²²
2. Jednoczesne picie alkoholu i stosowanie produktu MST Continus może nasilać działania niepożądane produktu; należy unikać równoczesnego przyjmowania.²³

Wpływ na układ hormonalny

Opioidy mogą wpływać na funkcjonowanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza i osi podwzgórze-przysadka-gonady. Objawy obejmują m.in. wzrost stężenia prolaktyny, a także obniżenie poziomu kortyzolu i testosteronu w surowicy. Zmiany te mogą prowadzić do wystąpienia objawów klinicznych.²⁴

Niewydolność nadnerczy

Opioidowe leki przeciwbólowe mogą spowodować nieodwracalną niewydolność nadnerczy i konieczność obserwowania pacjenta oraz zastosowania terapii zastępczej glikokortykosteroidami. Objawy niewydolności nadnerczy mogą obejmować:

• Nudności, wymioty
• Utratę apetytu
• Zmęczenie, osłabienie
• Zawroty głowy
• Niskie ciśnienie krwi²⁵

U pacjentów z niewydolnością kory nadnerczy (np. choroba Addisona) należy kontrolować stężenie kortyzolu w osoczu krwi, i jeśli to konieczne, prowadzić substytucję kortykosteroidów.²⁶

Zmniejszone wydzielanie hormonów płciowych i zwiększone wydzielanie prolaktyny

Długotrwałe stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych może wiązać się ze zmniejszeniem wydzielania hormonów płciowych i zwiększeniem wydzielania prolaktyny. Objawy obejmują:

• Zmniejszenie popędu seksualnego
• Impotencję
• Brak miesiączki²⁷

Tolerancja i hiperalgezja

Długotrwałe stosowanie produktu może prowadzić do rozwoju tolerancji na lek powodując konieczność zastosowania stopniowo coraz większych dawek morfiny w celu utrzymania kontroli nad bólem.²⁸

U pacjentów może wystąpić zjawisko hiperalgezji, która nie ustępuje po zwiększeniu dawki produktu MST Continus, szczególnie u pacjentów dotychczas leczonych dużymi dawkami. Konieczne może być zmniejszenie dawki siarczanu morfiny lub zmiana produktu na inny opioid.²⁹

Zabiegi chirurgiczne przeciwbólowe

Pacjentom, którzy mają być poddani chordotomii lub innemu zabiegowi zniesienia czucia bólu, nie należy podawać produktu MST Continus na 12 godzin przed zabiegiem.³⁰

Interakcja z ryfampicyną

Ryfampicyna może zmniejszać stężenie morfiny w osoczu. Należy obserwować działanie przeciwbólowe morfiny oraz odpowiednio dostosować dawkowanie morfiny w trakcie i po zakończeniu leczenia ryfampicyną.³¹

Stosowanie w okresie okołooperacyjnym

Nie zaleca się podawania produktu MST Continus w okresie okołooperacyjnym ani w ciągu 24 godzin po przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego.³²

Sposób przyjmowania tabletek

Tabletki należy połykać w całości. Nie wolno ich dzielić, gryźć, żuć i kruszyć.³³

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkty MST Continus o mocach 10, 30 i 60 mg zawierają laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy, nie powinni przyjmować ww. produktów.³⁴

Produkty MST Continus o mocach 30 mg oraz 60 mg zawierają barwnik żółcień pomarańczową (E 110), która może wywoływać reakcje alergiczne.³⁵