Specjalne ostrzeżenia
Metcrean XR

Kwasica mleczanowa – rzadkie, ale poważne powikłanie

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, lecz niezwykle poważne powikłanie metaboliczne związane ze stosowaniem metforminy. Występuje najczęściej w przypadkach ostrego pogorszenia czynności nerek, chorobach układu krążenia lub oddechowego, a także w przebiegu posocznicy. Nagłe pogorszenie funkcji nerek prowadzi do kumulacji metforminy w organizmie, co bezpośrednio zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.¹

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Należy zwrócić szczególną uwagę na następujące czynniki zwiększające ryzyko kwasicy mleczanowej:²

• Odwodnienie – w przypadku ciężkiej biegunki, wymiotów, gorączki lub zmniejszonej podaży płynów należy tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy i skonsultować się z lekarzem³
• Jednoczesne stosowanie leków zaburzających czynność nerek – należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu terapii lekami przeciwnadciśnieniowymi, moczopędnymi lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) u pacjentów stosujących metforminę⁴
• Nadmierne spożycie alkoholu
• Niewydolność wątroby
• Źle kontrolowana cukrzyca
• Ketoza
• Długotrwałe głodzenie
• Stany związane z niedotlenieniem
• Jednoczesne stosowanie leków mogących wywoływać kwasicę mleczanową

Objawy i rozpoznanie kwasicy mleczanowej

Pacjenci oraz ich opiekunowie powinni zostać szczegółowo poinformowani o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz o jej objawach klinicznych. Kwasicę mleczanową charakteryzuje występowanie:⁵

• Duszności kwasiczej – pogłębiony, przyspieszony oddech wynikający z próby kompensacji kwasicy
• Bólu brzucha – często silnego i trudnego do zlokalizowania
• Skurczów mięśni – związanych z zaburzeniami elektrolitowymi
• Astenii – uogólnionego osłabienia organizmu
• Hipotermii – obniżenia temperatury ciała poniżej wartości prawidłowych
• Śpiączki – w zaawansowanych przypadkach

W przypadku wystąpienia powyższych objawów pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i poszukać pomocy medycznej. Odchylenia w badaniach laboratoryjnych obejmują: zmniejszenie pH krwi (< 7,35), zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu (> 5 mmol/l) oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów.<sup data-drug="Metcrean XR" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="W razie wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien odstawić metforminę i szukać natychmiastowej pomocy medycznej. Odchylenia od wartości prawidłowych w wynikach badań laboratoryjnych obejmują zmniejszenie wartości pH krwi ( 5 mmol/l) oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów.”>6

Monitorowanie czynności nerek

Regularna ocena funkcji nerek stanowi kluczowy element bezpiecznej terapii metforminą. Współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR) powinien być oznaczony:⁷

• Przed rozpoczęciem leczenia metforminą
• W regularnych odstępach czasu podczas terapii

Metformina jest bezwzględnie przeciwwskazana u pacjentów z GFR < 30 ml/min. Należy ją tymczasowo odstawić w przypadku wystąpienia stanów mogących wpływać na czynność nerek.<sup data-drug="Metcrean XR" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR 8

Metformina a czynność mięśnia sercowego

Pacjenci z niewydolnością serca wykazują zwiększone ryzyko niedotlenienia i wtórnej niewydolności nerek, co ma istotne znaczenie przy terapii metforminą. Lek można stosować u osób ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca, pod warunkiem regularnego monitorowania czynności serca i nerek.⁹

Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z ostrą i niewyrównaną niewydolnością serca ze względu na znacząco podwyższone ryzyko kwasicy mleczanowej.¹⁰

Podawanie środków kontrastowych zawierających jod

Donaczyniowe podanie jodowych środków kontrastowych może spowodować nefropatię kontrastową, prowadzącą do kumulacji metforminy i zwiększenia ryzyka kwasicy mleczanowej. W związku z tym należy:¹¹

1. Przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub podczas badania obrazowego z użyciem jodowych środków kontrastowych
2. Nie stosować metforminy przez co najmniej 48 godzin po przeprowadzeniu badania
3. Wznowić terapię metforminą tylko po ponownej ocenie czynności nerek i potwierdzeniu jej stabilności¹²

Postępowanie w przypadku zabiegów chirurgicznych

Leczenie metforminą wymaga czasowego przerwania w związku z planowanym zabiegiem chirurgicznym. Należy zastosować następujący protokół postępowania:¹³

• Przerwać podawanie metforminy bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym w znieczuleniu:
  • ogólnym
  • podpajęczynówkowym
  • zewnątrzoponowym
• Wznowić leczenie nie wcześniej niż po 48 godzinach od zabiegu chirurgicznego
• Wznowienie terapii możliwe jest wyłącznie po przywróceniu odżywiania doustnego
• Przed wznowieniem leczenia konieczna jest ponowna ocena czynności nerek i potwierdzenie jej stabilności¹⁴

Dodatkowe zalecenia i środki ostrożności

Dieta i monitorowanie leczenia

Podczas terapii metforminą należy przestrzegać następujących zaleceń:¹⁵

• Wszyscy pacjenci powinni przestrzegać zaleceń dietetycznych z regularnym przyjmowaniem węglowodanów w ciągu dnia
• Pacjenci z nadwagą powinni dodatkowo stosować dietę niskokaloryczną
• Należy regularnie wykonywać standardowe badania laboratoryjne monitorujące przebieg cukrzycy¹⁶

Ryzyko hipoglikemii

Sama metformina nie wywołuje hipoglikemii, jednak należy zachować szczególną ostrożność, gdy jest stosowana w skojarzeniu z:¹⁷

• Insuliną
• Doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, takimi jak:
  • Pochodne sulfonylomocznika (np. glibenklamid, gliklazyd)
  • Meglitynidy (np. repaglinid, nateglinid)

Specyfika tabletek o przedłużonym uwalnianiu

Należy poinformować pacjenta, że otoczka tabletek Metcrean XR może być widoczna w stolcu. Jest to zjawisko fizjologiczne, związane z technologią produkcji tabletek o przedłużonym uwalnianiu i nie wpływa na skuteczność leczenia.¹⁸