Specjalne ostrzeżenia
Atorvagen

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Atorvagen

Produkt leczniczy Atorvagen, zawierający atorwastatynę, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania z uwagi na potencjalne działania niepożądane i interakcje. Lekarz przepisujący lek powinien szczegółowo zapoznać się z poniższymi informacjami, aby zapewnić pacjentowi bezpieczne i skuteczne leczenie.¹

Wpływ na układ nerwowo-mięśniowy

Zaobserwowano, że statyny, w tym atorwastatyna, mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy bezwzględnie przerwać stosowanie produktu Atorvagen. Istotne jest monitorowanie pacjenta, ponieważ odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.²

Wpływ na wątrobę

Przed rozpoczęciem terapii produktem Atorvagen konieczne jest przeprowadzenie badań czynności wątroby. Należy regularnie monitorować wyniki tych badań w trakcie leczenia, szczególnie u pacjentów wykazujących jakiekolwiek objawy uszkodzenia wątroby. W przypadku zwiększenia aktywności aminotransferaz powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy (GGN), zaleca się zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie produktu.³

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów nadużywających alkoholu i/lub z chorobami wątroby w wywiadzie. W tych przypadkach ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z wątrobą może być zwiększone.⁴

Ryzyko udaru krwotocznego

U pacjentów bez choroby wieńcowej, którzy niedawno przeszli udar mózgu lub atak przejściowego niedokrwienia mózgu (TIA), stwierdzono częstsze występowanie udarów krwotocznych podczas leczenia dużymi dawkami atorwastatyny (80 mg) w porównaniu z placebo. Zwiększone ryzyko obserwowano szczególnie u pacjentów z udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie. W takich przypadkach stosunek ryzyka do korzyści powinien być dokładnie rozważony przed rozpoczęciem leczenia produktem Atorvagen.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach powodować problemy dotyczące mięśni szkieletowych, takie jak ból mięśni, zapalenie mięśni oraz miopatię. W skrajnych przypadkach może dojść do rabdomiolizy – stanu zagrażającego życiu, charakteryzującego się znacznie zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej (CK), mioglobinemią i mioglobinurią, prowadzącymi potencjalnie do niewydolności nerek.^{10-krotnie powyżej górnej granicy normy), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.”>6}

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) w trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu. Cechy kliniczne IMNM obejmują utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych, zwiększoną aktywność kinazy kreatynowej utrzymującą się mimo przerwania leczenia statynami oraz obecność przeciwciał przeciwko reduktazie HMG-CoA. Stan ten może ulec poprawie po zastosowaniu leków immunosupresyjnych.⁷

Czynniki ryzyka przed rozpoczęciem leczenia

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Atorvagen należy zachować ostrożność u pacjentów z czynnikami predysponującymi do rozpadu mięśni szkieletowych. Przed rozpoczęciem terapii statynami należy oznaczyć aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁸

• Zaburzenia czynności nerek – pacjenci z upośledzoną funkcją nerek wymagają szczególnego monitorowania⁹
• Niedoczynność tarczycy – może zwiększać ryzyko powikłań mięśniowych¹⁰
• Wrodzone zaburzenia mięśni w wywiadzie indywidualnym lub rodzinnym – predysponują do miopatii¹¹
• Wcześniejsze działanie uszkadzające mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów w wywiadzie – wskazuje na podatność¹²
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu – mogą nasilać działania niepożądane¹³
• Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – należy rozważyć konieczność przeprowadzenia badań w kierunku innych czynników predysponujących¹⁴
• Sytuacje zwiększonego stężenia leku w osoczu, np. na skutek interakcji lekowych lub w specjalnych grupach pacjentów, w tym podgrupach genetycznych¹⁵

W powyższych przypadkach należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści z leczenia. Zalecana jest również dokładna obserwacja objawów klinicznych. Jeśli początkowa aktywność CK jest znacznie zwiększona (>5-krotnie powyżej GGN), nie należy rozpoczynać leczenia produktem Atorvagen.^{5-krotnie powyżej GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.”>16}

Pomiary aktywności kinazy kreatynowej (CK)

Aktywności kinazy kreatynowej nie należy oznaczać po forsownym wysiłku fizycznym oraz w przypadku występowania innych potencjalnych przyczyn zwiększenia aktywności CK, ponieważ interpretacja wyników może być utrudniona. W przypadku znacznego zwiększenia aktywności CK (>5-krotnie powyżej GGN) należy powtórzyć badanie po 5–7 dniach w celu potwierdzenia wyników.^{5-krotnie powyżej GGN) należy powtórzyć oznaczenie po 5–7 dniach w celu potwierdzenia wyników.”>17}

Monitorowanie podczas leczenia

Pacjent musi zostać poinstruowany, aby niezwłocznie informował lekarza o wystąpieniu bólu, kurczów lub osłabienia mięśni, szczególnie jeśli objawom tym towarzyszy zmęczenie i gorączka. W przypadku wystąpienia tych objawów należy oznaczyć aktywność CK.¹⁸

Wskazania do przerwania leczenia produktem Atorvagen obejmują:^{5-krotnie powyżej GGN) należy odstawić lek. Jeśli objawy mięśniowe są ciężkie i powodują dyskomfort na co dzień, należy rozważyć przerwanie leczenia, nawet jeśli aktywność CK wynosi ≤ 5-krotnie powyżej GGN. Jeśli objawy ustąpią, a aktywność CK powróci do wartości prawidłowych, można rozważyć ponowne zastosowanie atorwastatyny lub rozpoczęcie stosowania innej statyny, w najmniejszej dawce i przy ścisłym monitorowaniu stanu pacjenta.”>19}

• Znaczne zwiększenie aktywności CK (>5-krotnie powyżej GGN)
• Ciężkie objawy mięśniowe powodujące codzienny dyskomfort, nawet jeśli aktywność CK jest ≤ 5-krotnie powyżej GGN
• Klinicznie istotne zwiększenie aktywności CK (>10-krotnie powyżej GGN)
• Wystąpienie lub podejrzenie rozpadu mięśni szkieletowych (rabdomiolizy)

Jeśli objawy ustąpią, a aktywność CK powróci do wartości prawidłowych, można rozważyć ponowne zastosowanie atorwastatyny lub rozpoczęcie stosowania innej statyny, w najmniejszej dawce i przy ścisłym monitorowaniu stanu pacjenta.^{10-krotnie powyżej GGN) lub w przypadku wystąpienia lub podejrzenia rozpadu mięśni szkieletowych (rabdomiolizy).”>20}

Interakcje lekowe zwiększające ryzyko miopatii

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu. Należą do nich:²¹

• Silne inhibitory CYP3A4 lub inhibitory transportera, m.in:
  • Cyklosporyna
  • Antybiotyki (telitromycyna, klarytromycyna, erytromycyna)
  • Leki przeciwgrzybicze (ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol)
  • Letermowir
  • Inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
  • Inne (delawirdyna, styrypentol)
• Pochodne kwasu fibrynowego (gemfibrozyl i inne)
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu HCV (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)
• Inne: niacyna, ezetymib

W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków niewchodzących w interakcje. Jeśli jednoczesne stosowanie wymienionych leków z atorwastatyną jest konieczne, należy dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko związane z leczeniem.²²

W przypadku przyjmowania leków zwiększających stężenie atorwastatyny w osoczu zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej produktu Atorvagen. Przy stosowaniu silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny i zapewnić odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta.²³

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Nie należy podawać produktu Atorvagen jednocześnie z preparatami kwasu fusydowego do stosowania ogólnoustrojowego lub w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów otrzymujących jednocześnie kwas fusydowy i statyny zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym również zgony).²⁴

U pacjentów, u których ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego jest niezbędne, leczenie produktem Atorvagen należy przerwać na cały czas trwania leczenia kwasem fusydowym. Pacjenta należy poinstruować, aby natychmiast zgłosił się do lekarza w przypadku wystąpienia bólu, tkliwości lub jakichkolwiek objawów osłabienia mięśni.²⁵

Leczenie produktem Atorvagen można wznowić siedem dni po podaniu ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, w których niezbędne jest długotrwałe ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego (np. w leczeniu ciężkich zakażeń), konieczność jednoczesnego stosowania atorwastatyny i kwasu fusydowego należy rozważyć indywidualnie i pod ścisłym nadzorem lekarskim.²⁶

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas stosowania niektórych statyn, szczególnie przez długi okres, opisywano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawami mogą być: duszność, suchy kaszel i pogorszenie stanu ogólnego (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka). Jeśli istnieje podejrzenie rozwoju śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, terapię produktem Atorvagen należy przerwać.²⁷

Ryzyko cukrzycy

Dane naukowe wskazują, że wszystkie leki z grupy statyn, w tym atorwastatyna, mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka mogą powodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Nad tym ryzykiem przeważa jednak korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia produktem Atorvagen.²⁸

Pacjentów z grupy ryzyka (pacjenci ze stężeniem glukozy na czczo od 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi krajowymi. ^{30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi krajowymi.”>29}

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trzyletnim badaniu klinicznym nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu produktu na wzrost i dojrzewanie płciowe. Ocena była przeprowadzona na podstawie ogólnej oceny dojrzewania i rozwoju, skali Tannera oraz pomiarów wzrostu i wagi.³⁰

Substancje pomocnicze

Produkt Atorvagen zawiera laktozę. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Zawartość laktozy w poszczególnych dawkach wynosi:³¹

Produkt leczniczy Atorvagen zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, co oznacza, że jest uznawany za „wolny od sodu”.³²