Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Aramlessa

Przedstawione poniżej zagadnienia dotyczą wszystkich aspektów bezpieczeństwa związanych ze stosowaniem produktu leczniczego Aramlessa. Ostrzeżenia odnoszą się zarówno do peryndoprylu, jak i amlodypiny jako składników produktu złożonego, a także do ich jednoczesnego stosowania.¹

Ostrzeżenia związane z peryndoprylem

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny, w tym peryndoprylem, rzadko obserwowano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie terapii, co wymaga natychmiastowego przerwania leczenia produktem Aramlessa i monitorowania pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów.²

Szczególnie niebezpieczne są przypadki, gdy obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, co może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych. W takiej sytuacji należy niezwłocznie wdrożyć leczenie ratujące życie, w tym podanie adrenaliny i/lub udrożnienie dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą opieką medyczną do czasu pełnego i trwałego ustąpienia objawów.³

Należy zachować zwiększoną czujność u pacjentów z wywiadem obrzęku naczynioruchowego niezwiązanego z leczeniem inhibitorami ACE, ponieważ ryzyko wystąpienia obrzęku podczas stosowania inhibitora ACE może być u nich podwyższone.⁴

Obrzęk jelit był obserwowany rzadko u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. U tych pacjentów występuje ból brzucha (z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami lub bez tych objawów). Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE.⁵

Przeciwwskazania jednoczesnego stosowania

Jednoczesne stosowanie peryndoprylu z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem zawierającym sakubitryl i walsartan przed upływem 36 godzin od podania ostatniej dawki peryndoprylu. Podobnie, nie należy rozpoczynać podawania peryndoprylu przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu zawierającego sakubitryl i walsartan.⁶

Jednoczesne stosowanie peryndoprylu z innymi lekami może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Dotyczy to w szczególności inhibitorów obojętnej endopeptydazy (np. racekadotryl), inhibitorów mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) oraz gliptyn (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna). Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając terapię tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.⁷

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów poddawanych aferezie lipoprotein o małej gęstości (LDL) z wykorzystaniem siarczanu dekstranu, którzy jednocześnie przyjmowali inhibitory ACE, odnotowano rzadkie przypadki zagrażających życiu reakcji rzekomoanafilaktycznych. Reakcjom tym można zapobiec poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdym zabiegiem aferezy.⁸

Podobne reakcje rzekomoanafilaktyczne obserwowano u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych). Można ich uniknąć poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE, chociaż reakcje mogą nawracać po niezamierzonym ponownym rozpoczęciu leczenia.⁹

Zaburzenia hematologiczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE obserwowano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie peryndoprylu u pacjentów z kolagenozą naczyń, stosujących leki immunosupresyjne, allopurynol lub prokainamid, zwłaszcza przy współistniejącej niewydolności nerek.¹⁰

Zaleca się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek u tych pacjentów, a także poinformowanie ich o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).¹¹

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Podczas leczenia inhibitorami ACE pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego oraz niewydolności nerek. Leczenie lekami moczopędnymi może dodatkowo zwiększać to ryzyko. Nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej może dojść do zmniejszenia czynności nerek, czemu mogą towarzyszyć jedynie niewielkie zmiany stężenia kreatyniny w surowicy.¹²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (włącznie z ostrą niewydolnością nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.¹³

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, terapia taka powinna odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, przy ścisłym monitorowaniu parametrów życiowych pacjenta: czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego.¹⁴

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁵

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zwykle nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania produktu Aramlessa w tej grupie pacjentów.¹⁶

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży, należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i, jeśli jest to konieczne, rozpocząć inne leczenie.¹⁷

Środki ostrożności związane z peryndoprylem

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, pojawia się częściej u osób ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową spowodowaną:

• stosowaniem leków moczopędnych
• dietą ubogosodową
• dializami
• biegunką lub wymiotami
• u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym

¹⁸

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem objawowego niedociśnienia należy regularnie kontrolować ciśnienie tętnicze, czynność nerek oraz stężenie potasu podczas terapii produktem Aramlessa. Te same środki ostrożności dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierne obniżenie ciśnienia może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.¹⁹

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego pacjenta należy ułożyć na plecach oraz, jeżeli to konieczne, podać dożylnie roztwór chlorku sodu 0,9%. Przemijające niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia, które można zwykle wznowić bez problemów po zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej i wzroście ciśnienia tętniczego.²⁰

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej/Kardiomiopatia przerostowa

Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, powinien być stosowany z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej, ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, ze zwężeniem zastawki aortalnej oraz z kardiomiopatią przerostową.²¹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <60 mL/min) dawka powinna być ustalana indywidualnie z zastosowaniem pojedynczych składników produktu. Kontrola stężenia potasu i kreatyniny jest standardowym elementem postępowania u tych pacjentów.²²

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki, leczonych inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zwykle przemijające po przerwaniu leczenia. Dotyczy to szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek.²³

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez uprzedniej choroby naczyń nerkowych obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj nieznaczne i przemijające, zwłaszcza gdy peryndopryl był stosowany jednocześnie z lekiem moczopędnym. Taka reakcja jest bardziej prawdopodobna u pacjentów z już istniejącą zaburzoną czynnością nerek.²⁴

Niewydolność wątroby

Rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej, prowadzącego do piorunującej martwicy wątroby, a niekiedy kończącego się zgonem. Mechanizm tego zespołu nie jest wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których rozwinęła się żółtaczka lub u których obserwuje się znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorem ACE i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne.²⁵

Wpływ rasy

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu niższej aktywności reninowej osocza u pacjentów tej rasy z nadciśnieniem tętniczym.²⁶

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano kaszel. Charakteryzuje się on tym, że jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany przez inhibitor ACE.²⁷

Zabiegi chirurgiczne/Znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, produkt Aramlessa może blokować powstawanie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na jeden dzień przed zabiegiem chirurgicznym. Jeżeli wystąpi niedociśnienie i uznaje się, że jest ono spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.²⁸

Hiperkaliemia

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym peryndopryl, może wystąpić hiperkaliemia. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:

• niewydolność nerek
• pogorszoną czynność nerek
• wiek powyżej 70 lat
• cukrzycę
• odwodnienie
• ostrą dekompensację układu krążenia
• kwasicę metaboliczną
• jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd)
• przyjmowanie suplementów potasu lub zamienników soli zawierających potas
• stosowanie innych leków zwiększających stężenie potasu (np. heparyna, kotrimoksazol)

²⁹

Hiperkaliemia może powodować poważne, czasem śmiertelne zaburzenia rytmu serca. Jeżeli jednoczesne stosowanie peryndoprylu i któregokolwiek z wymienionych powyżej czynników jest konieczne, zaleca się zachowanie ostrożności i częste monitorowanie stężenia potasu w surowicy.³⁰

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy bardzo dokładnie kontrolować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.³¹

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Niewydolność serca

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni z zachowaniem szczególnej ostrożności. W długookresowym badaniu kontrolowanym placebo, w którym stosowano amlodypinę u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA), zanotowano większą częstość wystąpienia obrzęku płuc w grupie leczonej amlodypiną w porównaniu z grupą placebo.³²

Leki z grupy antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.³³

Zaburzenia czynności wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC są większe u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Z tego względu stosowanie amlodypiny należy rozpoczynać od najmniejszej możliwej dawki, zachowując ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne stopniowe zwiększanie dawki i zapewnienie odpowiedniej kontroli.³⁴

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Zwiększanie dawki amlodypiny u pacjentów w podeszłym wieku powinno odbywać się z zachowaniem ostrożności.³⁵

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek amlodypina może być stosowana w zwykłych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypina nie podlega dializie.³⁶

Interakcje

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Aramlessa z następującymi lekami:

• lit
• leki oszczędzające potas
• suplementy potasu
• dantrolen

³⁷

Zawartość sodu

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁸

Szczególne grupy pacjentów

Wyjątkową ostrożność podczas stosowania produktu Aramlessa należy zachować w następujących grupach pacjentów:

• Pacjenci poddawani dializie
• Pacjenci z niewydolnością serca
• Pacjenci z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym
• Pacjenci poddawani aferezie LDL lub leczeniu odczulającemu
• Pacjenci z kolagenozą naczyń
• Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby
• Pacjenci w podeszłym wieku (>70 lat)
• Pacjenci z cukrzycą

W tych grupach konieczne jest systematyczne monitorowanie parametrów klinicznych i laboratoryjnych, szczególnie na początku leczenia.