Rak jajnika
Epidemiologia
Rak jajnika stanowi istotny problem onkologiczny, będąc siódmym najczęściej diagnozowanym nowotworem u kobiet globalnie oraz dziesiątym w Chinach. W 2020 roku odpowiadał za 3,7% wszystkich nowotworów i 4,7% zgonów onkologicznych u kobiet. Dominującym typem jest rak nabłonkowy jajnika, zróżnicowany histologicznie i molekularnie, co wpływa na rokowanie i strategie leczenia. W USA prognozuje się w 2025 roku około 20 890 nowych przypadków i 12 730 zgonów. Mediana wieku diagnozy to 63 lata, a śmierci 70 lat. Wskaźniki zachorowalności standaryzowane według wieku wynoszą 10,3/100 000 rocznie, a umieralności 5,9/100 000. Zachorowalność jest wyższa w krajach rozwiniętych (np. Ameryka Północna, Europa Środkowa i Wschodnia), a niższa w Azji i Afryce. W ostatnich dekadach obserwuje się spadek zachorowalności i umieralności, co przypisuje się m.in. powszechnemu stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych i ograniczeniu hormonalnej terapii zastępczej. Wskaźnik pięcioletniego przeżycia względnego wynosi około 51,6%, z wyraźnym pogorszeniem rokowania w zaawansowanych stadiach (stadium IV – 29% przeżycia 5-letniego).
- Epidemiologia raka jajnika
- Czynniki ryzyka raka jajnika
- Czynniki genetyczne i rodzinne
- Czynniki hormonalne i reprodukcyjne
- Schorzenia ginekologiczne i zabiegi
- Inne czynniki ryzyka
- Zróżnicowanie rasowe i etniczne w epidemiologii raka jajnika
- Nadzór i wczesne wykrywanie raka jajnika
- Przeżywalność i rokowanie
- Strategie nadzoru po leczeniu
- Wnioski i perspektywy
Epidemiologia raka jajnika
Rak jajnika jest siódmym najczęściej diagnozowanym nowotworem wśród kobiet na świecie i dziesiątym najczęstszym w Chinach. Stanowi około 3,7% wszystkich przypadków nowotworów i 4,7% zgonów z powodu nowotworów u kobiet na całym świecie w 2020 roku. Rak nabłonkowy jajnika jest najbardziej dominującym podtypem patologicznym, z pięcioma głównymi histotypami, które różnią się pochodzeniem, patogenezą, zmianami molekularnymi, czynnikami ryzyka i rokowaniem.12
W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że w 2025 roku zdiagnozowanych zostanie około 20 890 nowych przypadków raka jajnika, a około 12 730 kobiet umrze z powodu tej choroby. Rak jajnika jest obecnie jedną z głównych przyczyn zgonów z powodu nowotworów wśród kobiet. Ryzyko zachorowania na raka jajnika u kobiety w ciągu jej życia wynosi około 1 na 91, a ryzyko śmierci z powodu tego nowotworu to około 1 na 143.34
Nowotwór ten rozwija się głównie u starszych kobiet. Około połowa kobiet, u których zdiagnozowano raka jajnika, ma 63 lata lub więcej. Mediana wieku w momencie diagnozy wynosi 63 lata, co oznacza, że połowa kobiet jest młodsza niż 63 lata w momencie diagnozy, a połowa starsza. Mediana wieku w momencie śmierci z powodu raka jajnika wynosi 70 lat.34
Wskaźniki zachorowalności i umieralności
Wskaźnik nowych przypadków raka jajnika wynosi 10,3 na 100 000 kobiet rocznie, w oparciu o dane z lat 2018-2022, po standaryzacji wieku. Wskaźnik zgonów wynosi 5,9 na 100 000 kobiet rocznie, na podstawie danych z lat 2019-2023.5
Rak jajnika wykazuje znaczne zróżnicowanie geograficzne pod względem zachorowalności. Najwyższe współczynniki zachorowalności standaryzowane według wieku obserwuje się w rozwiniętych częściach świata, w tym w Ameryce Północnej oraz Europie Środkowej i Wschodniej, gdzie wskaźniki zazwyczaj przekraczają 8 na 100 000. Wskaźniki są średnie w Ameryce Południowej (5,8 na 100 000) i najniższe w Azji i Afryce (3 na 100 000).6
W Wielkiej Brytanii każdego roku diagnozuje się około 7 500 nowych przypadków raka jajnika, co stanowi około 4% wszystkich nowych przypadków nowotworów u kobiet (2017-2019). Przewiduje się, że wskaźniki zachorowalności na raka jajnika wzrosną o 5% w Wielkiej Brytanii między latami 2023-2025 a 2038-2040. Może to oznaczać około 9 400 nowych przypadków raka jajnika rocznie w Wielkiej Brytanii do lat 2038-2040.7
W Australii w 2023 r. oszacowano 1 786 nowych przypadków raka jajnika (w tym raka surowiczego jajowodu), co stanowi 2,4% wszystkich nowych nowotworów zdiagnozowanych u kobiet. Szacunkowa liczba zgonów z powodu raka jajnika w 2023 r. wynosi 1 050, co stanowi 4,6% wszystkich zgonów kobiet z powodu nowotworów.8
Trendy epidemiologiczne
Wskaźniki zachorowalności na raka jajnika ulegają powolnemu spadkowi w ciągu ostatnich dekad. Wskaźnik zachorowalności zmniejszył się o 1-2% rocznie od 1990 roku do połowy 2010 roku i o prawie 2% rocznie od 2012 do 2021 roku. Prawdopodobnie jest to spowodowane częstszym stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych i zmniejszonym użyciem hormonalnej terapii zastępczej w okresie menopauzy.3
Współczynniki zgonów z powodu raka jajnika również maleją. Wskaźnik zgonów z powodu raka jajnika zmniejszył się o 43% od 1976 roku. Większość tego postępu nastąpiła od połowy lat 2000. Korzystając z modeli statystycznych do analizy, wskaźniki nowych przypadków raka jajnika standaryzowane według wieku spadały średnio o 1,6% rocznie w latach 2013-2022. Standaryzowane według wieku wskaźniki zgonów spadały średnio o 2,7% rocznie w latach 2014-2023.35
W Wielkiej Brytanii wskaźniki zachorowalności na raka jajnika standaryzowane według wieku europejskiego (AS) spadły o 3% między latami 1993-1995 a 2017-2019. W ostatniej dekadzie w Wielkiej Brytanii (między latami 2007-2009 a 2017-2019) wskaźniki zachorowalności na raka jajnika AS spadły o 6%.9
Czynniki ryzyka raka jajnika
Rak jajnika to złożona choroba, która rozwija się w wyniku interakcji wielu czynników genetycznych, hormonalnych i środowiskowych. Rozpoznanie głównych czynników ryzyka raka jajnika może pomóc w identyfikacji kobiet z grupy wysokiego ryzyka oraz opracowaniu strategii profilaktycznych.10
Czynniki genetyczne i rodzinne
Jednym z najważniejszych czynników ryzyka raka jajnika jest występowanie tej choroby w rodzinie. Krewne pierwszego stopnia chorych mają 3-7-krotnie zwiększone ryzyko, szczególnie jeśli choruje wiele krewnych i w młodym wieku. Rzadkie mutacje o wysokiej penetracji w genach BRCA1 i BRCA2 znacznie zwiększają ryzyko zachorowania w ciągu życia i odpowiadają za większość przypadków dziedzicznych oraz 10-15% wszystkich przypadków.611
Kobiety, które odziedziczyły mutacje w genach BRCA1 lub BRCA2, mają znacznie podwyższone ryzyko raka piersi i jajnika, z szacowanym ryzykiem raka jajnika wahającym się od 36% do 46% dla nosicielek mutacji BRCA1 i od 10% do 27% dla nosicielek mutacji BRCA2.12
Ponad jedna piąta przypadków raka jajnika jest spowodowana mutacjami w genach supresorowych nowotworów, a 65-85% dziedziczonych guzów jajnika wynika z mutacji germinalnych w genach BRCA.11
Czynniki hormonalne i reprodukcyjne
Badania epidemiologiczne wyraźnie wskazują na rolę czynników hormonalnych i reprodukcyjnych w patogenezie raka jajnika. Wyłoniły się dwie dominujące hipotezy wyjaśniające te dane. Hipoteza nieustannej owulacji zakłada, że liczba cykli owulacyjnych zwiększa tempo podziałów komórkowych związanych z naprawą nabłonka powierzchniowego po każdej owulacji, zwiększając w ten sposób liczbę spontanicznych mutacji. Korelacja między zwiększoną liczbą owulacji w ciągu życia a wyższym ryzykiem jest zgodna z tą hipotezą.13
Związek między ciążą a ryzykiem raka jajnika był szeroko badany. Ciąża powoduje brak owulacji i hamuje wydzielanie gonadotropin przysadkowych, co jest zgodne zarówno z hipotezą nieustannej owulacji, jak i hipotezą gonadotropinową. Faktycznie, kobiety rodzące mają o 30-60% niższe ryzyko niż kobiety nieródki, a każda dodatkowa ciąża donoszona obniża ryzyko o około 15%.13
Dane wskazują, że hormonalna terapia zastępcza (HTZ) jest czynnikiem ryzyka raka jajnika. Wielkość ryzyka może być umiarkowana, ale kobiety powinny być informowane o potencjalnych zagrożeniach związanych z długotrwałym stosowaniem, szczególnie w przypadku niezrównoważonej terapii estrogenowej.14
Natomiast stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych jest konsekwentnie związane z niższym ryzykiem raka jajnika. Efekt ochronny zwiększa się wraz z dłuższym czasem stosowania, z około 20% zmniejszeniem ryzyka na każde 5 lat stosowania, który utrzymuje się przez dziesięciolecia po zakończeniu stosowania.15
Schorzenia ginekologiczne i zabiegi
Zbadano kilka schorzeń ginekologicznych jako czynniki ryzyka raka jajnika, w tym zespół policystycznych jajników (PCOS), endometriozę i chorobę zapalną miednicy (PID). Endometrioza jest jednym z najczęstszych zaburzeń ginekologicznych, dotykającym 10-15% kobiet w wieku rozrodczym. Mimo że jest uważana za stan łagodny, endometrioza jest wiązana z rakiem jajnika w literaturze medycznej od 1925 roku.15
Kilka zabiegów ginekologicznych wydaje się wpływać na ryzyko raka jajnika. U kobiet z grupy wysokiego ryzyka obustronna profilaktyczna owariektomia zmniejsza ryzyko o co najmniej 90%. Liczne badania wykazały zmniejszone ryzyko związane z histerektomią lub podwiązaniem jajowodów, wahające się od 30% do 40%, przy czym największą redukcję ryzyka obserwowano w histotypach endometrioidalnym i jasnokomórkowym.15
Inne czynniki ryzyka
Podwyższony wskaźnik masy ciała (BMI) wydaje się zwiększać ryzyko raka jajnika. Ponieważ otyłość jest modyfikowalnym czynnikiem ryzyka raka jajnika, innych nowotworów i innych chorób przewlekłych, kontrola wagi jest rozsądna.14
Wzrost jest również skorelowany z ryzykiem rozwoju raka jajnika. Względne ryzyko raka jajnika na każde 5 cm wzrostu wynosi 1,07 (95% przedział ufności [CI], 1,05-1,09; p<0,001). Ta zależność nie różni się znacząco w zależności od wieku kobiet, roku urodzenia, wykształcenia, wieku pierwszej miesiączki, liczby porodów, statusu menopauzalnego, palenia, spożycia alkoholu, przebytej histerektomii, posiadania krewnych pierwszego stopnia z rakiem jajnika lub piersi, stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych ani stosowania hormonalnej terapii menopauzalnej.16
Status społeczno-ekonomiczny jest jednym z predyktorów zachorowalności i przeżywalności w raku jajnika. Dostęp do opieki zdrowotnej, świadomość pacjenta dotycząca objawów raka jajnika, terminowa reakcja na objawy, styl życia i choroby podstawowe uzasadniają związek między statusem społeczno-ekonomicznym a rakiem jajnika.11
Zróżnicowanie rasowe i etniczne w epidemiologii raka jajnika
Zachorowalność na raka jajnika różni się znacznie w zależności od rasy/pochodzenia etnicznego, ale przyczyny tego nie są dobrze poznane. Globalnie, zachorowalność na raka jajnika różni się między regionami i grupami. Najwyższy wskaźnik występowania notuje się u białych kobiet niehiszpańskiego pochodzenia – 12 przypadków na 100 000, przy czym 30% tych przypadków występuje w Europie. Częstość występowania maleje u kobiet pochodzenia hiszpańskiego do 10,3 przypadków na 100 000, następnie u czarnych kobiet do 9,4 na 100 000, a wreszcie u kobiet pochodzenia azjatyckiego/z wysp Pacyfiku do 9,2 na 100 000.17
Jednak trend umieralności nie odzwierciedla tego wzorca, gdyż najwyższy wskaźnik umieralności występuje w grupach afrykańskich. Pod względem rozkładu geograficznego, według danych z 2012 roku, Stany Zjednoczone miały najwyższy wskaźnik nowych przypadków wynoszący 81,8%, następnie Chiny – 14,60% i Indie – 11,33%.17
W Stanach Zjednoczonych dysproporcje rasowe przyczyniają się do krótszego ogólnego czasu przeżycia u czarnych kobiet (21,7 miesiąca) w porównaniu z białymi kobietami (42,6 miesiąca), według niedawnego badania. Może to być częściowo spowodowane różnicami w współistniejących chorobach i w leczeniu. Czarne kobiety z rakiem jajnika miały wyższe wskaźniki masy ciała niż białe kobiety i były poddawane mniej optymalnym zabiegom cytoredukcji chirurgicznej oraz otrzymywały mniej dootrzewnowych chemioterapii niż białe kobiety.17
Różnice w zamożności i czasie dostępnym na leczenie mogą przyczynić się do różnic w otrzymywanym leczeniu, jak postulowali autorzy badania, ponieważ chemioterapia dootrzewnowa wiązała się z częstszymi wizytami w placówce podającej lek. Pozostaje do wyjaśnienia, które różnice w umieralności mogą wynikać wtórnie z różnic histologicznych w raku jajnika między grupami, a które są ściśle społeczno-ekonomiczne.17
Nadzór i wczesne wykrywanie raka jajnika
Badania przesiewowe w kierunku raka jajnika u kobiet z populacji ogólnej nie są obecnie zalecane. Dowody wskazują, że badanie ultrasonograficzne lub CA125, pojedynczo lub w połączeniu, nie są skuteczne w wykrywaniu wczesnego raka jajnika.12
Amerykańska Grupa Zadaniowa ds. Usług Profilaktycznych (USPSTF) stwierdziła, że coroczne badania przesiewowe bezobjawowych kobiet z użyciem ultrasonografii przezpochwowej i badanie markera nowotworowego, antygenu nowotworowego 125 (CA125), nie zmniejszają liczby zgonów z powodu raka jajnika, ale mogą prowadzić do poważnych interwencji chirurgicznych u kobiet, które nie mają nowotworu. Ponieważ szkody wynikające z badań przesiewowych przewyższają korzyści, USPSTF zaleca przeciwko rutynowym badaniom przesiewowym u bezobjawowych kobiet bez znanego wysokiego ryzyka dziedzicznego zespołu nowotworowego.18
Konsensus wśród głównych organizacji medycznych jest zgodny z USPSTF, że badania przesiewowe w kierunku raka jajnika w populacji ogólnej nie są zalecane. Jednak Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG) oraz Towarzystwo Onkologów Ginekologicznych (SGO) zalecają, aby kobietom z grupy wysokiego ryzyka oferować ocenę, która obejmuje ultrasonografię przezpochwową, badanie CA-125 i dokładne badanie miednicy.18
W Wielkiej Brytanii wytyczne National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zalecają badania w kierunku raka jajnika wyzwalane objawami.19
Nadzór nad kobietami z grupy wysokiego ryzyka
Kobietom, które są nosicielkami jednego z alleli ryzyka BRCA1/2, zaleca się wykonanie operacji profilaktycznej w celu zapobieżenia rakowi jajnika, ale nowe brytyjskie badanie wykazało, że dodatkowy nadzór może być skuteczny w krótkiej perspektywie dla tych, które chcą opóźnić operację.20
Dobrze znane warianty genów BRCA1/2 znacznie zwiększają ryzyko szeregu nowotworów u kobiet będących nosicielkami, w tym raka jajnika. Zaleca się profilaktyczną operację – przedmenopauzalną obustronną salpingo-ooforektomię (RRSO) – dla kobiet będących nosicielkami tych wariantów po ukończeniu 35 lat (wariant BRCA1) lub 40 lat (wariant BRCA2), ale głównie ze względu na poważne konsekwencje dla płodności, od 20-40% kobiet nie decyduje się na jej natychmiastowe wykonanie.20
Ostatnie badania dotyczące corocznego nadzoru nad kobietami z grupy wysokiego ryzyka z wykorzystaniem CA 125 i ultrasonografii przezpochwowej (TVUS) wykazały niskie dodatnie wartości predykcyjne, ograniczoną czułość przy dużej liczbie wyników fałszywie dodatnich oraz niezdolność do wykrycia wczesnego stadium raka jajnika.21
Niedawne badanie kobiet z mutacjami BRCA1 lub BRCA2 wykazało, że roczny nadzór za pomocą CA 125, TVUS i badania miednicy nie był skuteczny. Meta-analiza badań przesiewowych w kierunku raka jajnika u kobiet z grupy wysokiego ryzyka wykazała, że zazwyczaj rozwijają one raka surowiczego wysokiego stopnia, dla którego nie ma rozpoznawalnego prekursora, więc są wykrywane w późniejszym stadium, dla którego badania przesiewowe mogą mieć ograniczoną wartość.21
Pozycja Cancer Australia z 2021 r. odradza badania przesiewowe w kierunku raka jajnika dla kobiet z przeciętnym ryzykiem populacyjnym z wykorzystaniem jakichkolwiek testów, w tym badania miednicy, biomarkerów krwi, ultrasonografii lub kombinacji powyższych. Opierało się to na wynikach dwóch dużych randomizowanych badań klinicznych: United Kingdom Collaborative Trial on Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS) i Prostate Lung Colorectal Ovarian (PLCO) cancer screening trial, które nie wykazały korzyści w zakresie umieralności.22
Przeżywalność i rokowanie
Rak jajnika pozostaje najbardziej śmiertelnym nowotworem ginekologicznym, z 314 000 przypadków i 207 000 zgonów rocznie na całym świecie. Przewiduje się, że przypadki zachorowań i zgonów z powodu raka jajnika wzrosną w Australii odpowiednio o 42% i 55% do 2040 roku.22
Pięcioletni wskaźnik przeżycia względnego dla raka jajnika wynosi 51,6%. Wskaźniki przeżycia w raku jajnika są znacznie niższe niż w przypadku innych nowotworów, które dotykają kobiety.4
W latach 2015-2019 osoby, u których zdiagnozowano raka jajnika (w tym raka surowiczego jajowodu), miały 49% szans na przeżycie pięciu lat w porównaniu z ich odpowiednikami w ogólnej populacji australijskiej. Między latami 1990-1994 a 2015-2019 pięcioletnia względna przeżywalność dla raka jajnika (w tym raka surowiczego jajowodu) wzrosła z 39% do 49%.23
Ponad 1 na 3 (35,3%) kobiety zdiagnozowane z rakiem jajnika w Anglii przeżywa swoją chorobę przez dziesięć lat lub dłużej, jak przewiduje się (2013-2017).7
Wskaźniki przeżycia różnią się znacznie w zależności od stadium diagnozy. Wskaźnik pięcioletniej przeżywalności dla lokalnie ograniczonej choroby (stadium I) wynosi 92%, ale spada do zaledwie 29% dla choroby uogólnionej (stadium IV). Niestety, tylko około 15% przypadków jest diagnozowanych w stadium I.24
Wiek w momencie diagnozy również ma silny wpływ na przeżywalność. Ogólnie każdy pięcioletni wzrost wieku wiąże się z 19% zwiększonym ryzykiem zgonu z powodu raka jajnika.25
Histotyp guza również ma silny wpływ na przeżycie. Pięcioletnie przeżycie jest dobre dla guzów granicznych surowiczych i śluzowych (odpowiednio 95% i 97%), średnie dla raków endometrioidalnych (69%), śluzowych (63%) i jasnokomórkowych (54%) oraz złe dla raków surowiczych (31%), mięsakoraków (21%) i guzów innego/nieokreślonego typu (21%).25
Wyniki wskazują, że zwalczanie otyłości i palenia tytoniu mogłoby być jedną ze strategii poprawy przeżywalności, jednak silniejszy związek ze stadium sugeruje, że wcześniejsza diagnoza miałaby większy wpływ.26
Strategie nadzoru po leczeniu
Wytyczne Towarzystwa Onkologów Ginekologicznych z 2011 r. dotyczące nadzoru po leczeniu obejmują: badanie fizykalne, w tym badanie miednicy i ocenę węzłów chłonnych co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata, co 4-6 miesięcy w trzecim roku, następnie co sześć miesięcy przez kolejne 2 lata, a następnie corocznie.19
Zalecenia National Comprehensive Cancer Network są podobne i obejmują: badanie fizykalne, w tym badanie miednicy co 2-4 miesiące przez pierwsze 2 lata, 3-6 miesięcy przez kolejne 2 lata i corocznie po 5 roku.19
Nie ma danych, które dowodzą, że obserwacja bezobjawowej osoby poprawi przeżywalność. Większość wytycznych dotyczących nadzoru po leczeniu opiera się na danych retrospektywnych lub opinii ekspertów. Obrazowanie u pacjentów po terapii w ramach obserwacji/nadzoru powinno być wykonywane tylko na podstawie potrzeb klinicznych (np. objawów pacjenta, wyników badania klinicznego lub rosnącego CA125), ponieważ nie udowodniono, że rutynowe obrazowanie wpływa na wyleczenie lub odpowiedź na terapię ratunkową.27
Rola nadzoru CA-125 jest również uważana za kontrowersyjną, a stosowanie CA125 do nadzoru jest uznawane za opcjonalne. Wykazano, że monitorowanie CA125 prowadzi do wczesnej interwencji chemioterapeutycznej, bez poprawy ogólnej przeżywalności, ale z niekorzystnym wpływem na jakość życia.28
Kwestie związane z przeżyciem w raku jajnika nie są dobrze zbadane. Może to wynikać z ogólnie złego rokowania u pacjentek z rakiem jajnika i mniejszej liczby populacji przeżywających bez nawrotu. Chociaż niektóre badania ocalałych z raka jajnika określają trudności, istnieje niewiele danych, które mogłyby kierować postępowaniem. Niemniej jednak, kwestie związane z przeżyciem są ważne do rozwiązania w tej rosnącej populacji pacjentów.28
Wnioski i perspektywy
Rak jajnika jest istotnym problemem zdrowia publicznego na całym świecie, a jego etiologia nie jest w pełni zrozumiana. Chociaż wskaźniki zachorowalności ostatnio spadają w wielu krajach o wysokich dochodach, głównie z powodu szerszego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych i zmniejszonego stosowania hormonalnej terapii zastępczej, rak jajnika pozostaje jedną z głównych przyczyn zgonów z powodu nowotworów wśród kobiet.143
Jeśli obecne trendy się utrzymają, zachorowalność na raka jajnika może zacząć rosnąć, chociaż powszechne stosowanie salpingektomii i rozszerzona identyfikacja oraz interwencje skierowane do nosicielek mutacji BRCA mają potencjał zmniejszenia zachorowalności.2
Wiedza o tym, że większość raków surowiczych jajnika wysokiego stopnia wywodzi się z dystalnych końców jajowodów, doprowadziła do zakodowania większej liczby nowotworów jako pochodzących z jajowodów, co prawdopodobnie wyjaśnia niektóre pozorne spadki zachorowalności na raka jajnika, szczególnie w krajach o wysokich dochodach; sugeruje to jednak również, że oportunistyczna salpingektomia oferuje ważną możliwość profilaktyki.2
Biorąc pod uwagę duże obciążenie, jakie rak jajnika nakłada na zdrowie kobiet, zdecydowanie zaleca się środki zapobiegawcze, a także edukację zdrowotną i wczesne wykrywanie w grupach kobiet wysokiego ryzyka. Statystyki pokazują, że od jednej trzeciej do dwóch piątych wszystkich przypadków nowotworów można zapobiec, eliminując i redukując czynniki ryzyka.2930
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.