Niewydolność serca
Zapobieganie i profilaktyka
Niewydolność serca stanowi rosnący problem zdrowia publicznego, pomimo spadku ogólnej śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Kluczowe jest wczesne wykrywanie osób zagrożonych (Stadium A) lub z bezobjawową niewydolnością serca (Stadium B) przed pojawieniem się objawów klinicznych (Stadium C). Profilaktyka obejmuje modyfikację czynników ryzyka takich jak nadciśnienie tętnicze (docelowe ciśnienie 130/80 mmHg u pacjentów wysokiego ryzyka), cukrzyca, otyłość, brak aktywności fizycznej (zalecane minimum 500 MET-minut/tydzień) oraz niepalenie. Farmakoterapia prewencyjna obejmuje inhibitory SGLT2 (np. dapagliflozyna, empagliflozyna) u pacjentów z cukrzycą typu 2, inhibitory ACE (np. ramipryl) i ARB (np. losartan) u osób z chorobą naczyniową lub nefropatią, co potwierdzają badania HOPE i RENAAL. Badania przesiewowe z wykorzystaniem peptydów natriuretycznych (BNP) pozwalają na wczesną identyfikację pacjentów wysokiego ryzyka i zmniejszenie ryzyka rozwoju niewydolności serca lub dysfunkcji lewej komory.
- Wprowadzenie do prewencji niewydolności serca
- Czynniki ryzyka niewydolności serca
- Strategie prewencyjne niewydolności serca
- Zdrowy styl życia
- Kontrola ciśnienia tętniczego
- Farmakoterapia w prewencji niewydolności serca
- Badania przesiewowe i wczesna identyfikacja
- Specyficzne strategie dla różnych grup pacjentów
- Prewencja u osób z grupy wysokiego ryzyka
- Prewencja pierwotna, wtórna i trzeciorzędowa
- Rola personelu medycznego w prewencji
- Nowe kierunki w prewencji niewydolności serca
- Podsumowanie i zalecenia praktyczne
Wprowadzenie do prewencji niewydolności serca
Niewydolność serca stanowi istotny problem zdrowia publicznego zarówno w skali krajowej, jak i globalnej, z ciągle rosnącą częstością występowania. Biorąc pod uwagę znaczącą chorobowość, śmiertelność oraz koszty opieki zdrowotnej związane z niewydolnością serca, niezwykle ważne jest wykorzystanie strategii prewencyjnych, aby zapobiec rozwojowi tej choroby.1 Pomimo spadku całkowitej śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych, śmiertelność związana z niewydolnością serca, a także liczba hospitalizacji i ponownych przyjęć do szpitala wzrosła w ciągu ostatniej dekady.2
Szacuje się, że 80% przypadków chorób sercowo-naczyniowych, w tym chorób serca i udarów, można zapobiec.3 Według Światowej Organizacji Zdrowia, nawet 80% wszystkich zawałów serca i udarów mózgu można by uniknąć.3 Dlatego identyfikacja osób zagrożonych niewydolnością serca (Stadium A) lub z bezobjawową niewydolnością serca (Stadium B) przed wystąpieniem jawnych klinicznych objawów i symptomów (Stadium C) jest pilnie potrzebna.2
Kompleksowe strategie zapobiegania progresji niewydolności serca muszą uwzględniać farmakoterapię (np. inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2, które określane są również jako statyny w prewencji niewydolności serca), intensywne obniżanie ciśnienia krwi oraz zachowania prozdrowotne dla serca.2 Zgodnie z wytycznymi American College of Cardiology (ACC) oraz American Heart Association (AHA), badania przesiewowe są niezbędne dla wczesnej identyfikacji osób z niewydolnością serca lub zwiększonym ryzykiem jej wystąpienia, ponieważ dowody wskazują, że wystąpienie niewydolności serca można opóźnić lub jej zapobiec poprzez ukierunkowanie na modyfikowalne czynniki ryzyka.1
Czynniki ryzyka niewydolności serca
Zrozumienie czynników ryzyka niewydolności serca jest pierwszym krokiem w jej zapobieganiu.4 Ryzyko rozwoju niewydolności serca u danej osoby jest odwrotnie proporcjonalne do poziomu aktywności fizycznej. Osoby, które osiągnęły co najmniej 500 MET-minut/tydzień (minimalna zalecana ilość zgodnie z wytycznymi amerykańskimi) miały niższe ryzyko niewydolności serca niż osoby, które nie zgłaszały ćwiczeń w czasie wolnym.5 Zmniejszenie ryzyka niewydolności serca było jeszcze większe u osób, które angażowały się w wyższe poziomy aktywności fizycznej niż zalecane minimum.5
Niewydolność serca może być również zapobiegana poprzez obniżenie wysokiego ciśnienia krwi i wysokiego poziomu cholesterolu oraz kontrolowanie cukrzycy. Utrzymanie zdrowej wagi ciała oraz zmniejszenie spożycia sodu, alkoholu i cukru może pomóc. Dodatkowo, unikanie używania tytoniu wykazało się obniżeniem ryzyka niewydolności serca.5
Cukrzyca jest głównym czynnikiem ryzyka niewydolności serca. U kobiet z chorobą wieńcową serca (CHD), cukrzyca była najsilniejszym czynnikiem ryzyka niewydolności serca. Kobiety z cukrzycą z obniżonym klirensem kreatyniny lub podwyższonym BMI były najbardziej narażone na niewydolność serca.6 Roczna częstość występowania niewydolności serca u kobiet bez cukrzycy i bez czynników ryzyka wynosi 0,4%, natomiast u kobiet z cukrzycą z podwyższonym wskaźnikiem masy ciała (BMI) i obniżonym klirensem kreatyniny wynosiła odpowiednio 7% i 13%.6
Nadciśnienie tętnicze jest główną przyczyną niewydolności serca i innych chorób sercowo-naczyniowych. Jego rola w patogenezie niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF) różni się od niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF). Rygorystyczna kontrola ciśnienia krwi może zmniejszyć częstość występowania niewydolności serca.7
Strategie prewencyjne niewydolności serca
Zdrowy styl życia
Utrzymanie zdrowego stylu życia jest najskuteczniejszym sposobem zapobiegania niewydolności serca, zgodnie z American College of Cardiology i AHA. Osoba musi podjąć długoterminowe lub dożywotnie zobowiązanie do tego stylu życia, aby uzyskać najlepszy możliwy wynik.8
Strategie związane ze stylem życia zapobiegające niewydolności serca obejmują:89
- Zdrową dietę bogatą w warzywa, owoce i pełne ziarna
- Zarządzanie wagą – utrzymanie zdrowej wagi
- Regularne ćwiczenia – co najmniej 30 minut umiarkowanej aktywności fizycznej, pięć dni w tygodniu
- Unikanie tytoniu i dymu z papierosów
- Ograniczenie spożycia alkoholu – nie ma bezpiecznego poziomu spożywania alkoholu
- Zarządzanie stresem
American Heart Association zdefiniowała idealne zdrowie sercowo-naczyniowe na podstawie siedmiu wskaźników, które składają się na „Life’s Simple 7”. Obejmują one: niepalenie, utrzymanie optymalnego BMI, aktywność fizyczną na poziomie docelowym, zdrową dietę, optymalizację cholesterolu, obniżanie poziomu glukozy we krwi i kontrolę ciśnienia krwi.10
Zdrowe nawyki życiowe (normalna masa ciała, nigdy niepalenie, regularne ćwiczenia, umiarkowane spożycie alkoholu, spożywanie płatków śniadaniowych, spożywanie owoców i warzyw) były indywidualnie i łącznie związane z niższym ryzykiem niewydolności serca w ciągu życia.11 Badanie to wykazało, że zdrowy styl życia ma znaczący korzystny wpływ na zapobieganie niewydolności serca w dużej grupie zdrowych mężczyzn w średnim wieku.11
Kontrola ciśnienia tętniczego
Kontrolowanie nadciśnienia tętniczego jest związane z niższym ryzykiem wystąpienia niewydolności serca. Obecne wytyczne ACC/AHA zalecają docelowe ciśnienie krwi wynoszące 130/80 mmHg u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem niewydolności serca (stadium A).10 Najważniejszym sposobem uniknięcia niewydolności serca jest promowanie zdrowszych nawyków żywieniowych, takich jak spożywanie większej ilości warzyw, owoców, zbóż i chudego białka.5
Większość pacjentów powinna mieć ciśnienie krwi kontrolowane do < 140/90 mmHg; osoby z cukrzycą lub wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych powinny być leczone do ciśnienia skurczowego < 130 mmHg, aby zmniejszyć ryzyko rozwoju niewydolności serca.12
Farmakoterapia w prewencji niewydolności serca
Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2) są pierwszą klasą terapii obniżających poziom glukozy, które wykazały zmniejszenie ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca u pacjentów z cukrzycą.10 Dane te sugerują, że inhibitory SGLT2 mogą mieć rolę terapeutyczną w zapobieganiu niewydolności serca zarówno u osób z cukrzycą, jak i bez niej.10
Zaleca się, aby osoby z cukrzycą typu 2, które mają lub są narażone na wysokie ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, stosowały inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2i), takie jak dapagliflozyna lub empagliflozyna.13
Inhibitory SGLT2 zaproponowano do stosowania w algorytmie opartym na ryzyku w prewencji niewydolności serca, podobnie jak statyny w prewencji ryzyka chorób sercowo-naczyniowych na tle miażdżycy.14
W badaniu HOPE wykazano, że leczenie inhibitorem ACE, ramiprilem, znacząco zmniejsza występowanie zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów wysokiego ryzyka bez znanej choroby serca. Ten korzystny efekt zaobserwowano również w podgrupie pacjentów z cukrzycą (Micro-HOPE).15
Z kolei w badaniu RENAAL, które porównywało losartan z placebo u pacjentów z cukrzycą typu 2 i nefropatią, losartan spowodował zmniejszenie ryzyka pierwszej hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 32% (P=.005).16 Wydaje się więc, że ARA II mogą mieć ochronny efekt przeciwko rozwojowi niewydolności serca u pacjentów z cukrzycą i nefropatią, a efekt ten nie został zaobserwowany przy stosowaniu inhibitorów ACE.16
Zaleca się inhibitor konwertazy angiotensyny (ACEi) u wszystkich bezobjawowych pacjentów z EF < 35%.17 Ponadto, ACEi powinien być przepisywany w ustalonych skutecznych dawkach, aby zmniejszyć ryzyko rozwoju niewydolności serca u pacjentów z objawami choroby naczyniowej lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów końcowych.17
U pacjentów nietolerujących ACE, należy rozważyć antagonistę receptora angiotensyny (ARB) w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju niewydolności serca u pacjentów z objawami choroby naczyniowej lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów końcowych.17
Badania przesiewowe i wczesna identyfikacja
Obecne wytyczne ACC/AHA dotyczące niewydolności serca zawierają rekomendację klasy IIa do uzyskania przesiewowego peptydu natriuretycznego u osób z ryzykiem niewydolności serca.18 Badanie STOP-HF było jednoośrodkowym, niezaślepionym badaniem 1374 osób zagrożonych niewydolnością serca w Irlandii (z nadciśnieniem, cukrzycą lub znaną chorobą naczyniową) bez znanej choroby strukturalnej serca lub objawów niewydolności serca, które zostały losowo przydzielone do badania przesiewowego peptydu natriuretycznego typu B (BNP) lub standardowej opieki.18
Strategia wykorzystująca poziomy BNP do identyfikacji dorosłych wysokiego ryzyka dla intensywnego zarządzania zmniejszyła ryzyko niewydolności serca lub dysfunkcji lewej komory w porównaniu do standardowego zarządzania w podstawowej opiece zdrowotnej.19
Wczesne wykrycie niewydolności serca może poprawić rokowanie i jakość życia pacjentów.13 Publiczna Służba Zdrowia Anglii opublikowała wytyczne dotyczące zapobiegania rozwojowi chorób sercowo-naczyniowych, w tym ambicje dotyczące identyfikacji i leczenia osób z migotaniem przedsionków, wysokim ciśnieniem krwi i wysokim poziomem cholesterolu.20
Specyficzne strategie dla różnych grup pacjentów
Prewencja u osób z grupy wysokiego ryzyka
W świetle rosnącej częstości występowania, chorobowości i śmiertelności niewydolności serca, pilnie potrzebne są skuteczne strategie zapobiegawcze.21 Niezbędne strategie zapobiegania niewydolności serca to modyfikacja czynników ryzyka rozwoju niewydolności serca; kompleksowe leczenie nadciśnienia tętniczego, miażdżycy i cukrzycy; oraz wykrywanie i leczenie bezobjawowej dysfunkcji lewej komory.21
U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, miażdżycą i/lub cukrzycą, terapia inhibitorem konwertazy angiotensyny, beta-blokerem, aspiryną i statyną może zapobiec progresji do objawowej niewydolności serca.21
W 2022 roku AHA, American College of Cardiology (ACC) i Heart Failure Society of America (HFSA) poparły stosowanie ocen ryzyka niewydolności serca do kompleksowej oceny ryzyka niewydolności serca u pacjenta.22
U pacjentów, którzy mają przewidywane ryzyko niewydolności serca według PREVENT na poziomie 20% lub wyższym, lub u których stwierdzono zmiany strukturalne serca lub podwyższone biomarkery sercowe, AHA zaleca rozpoczęcie lub intensyfikację terapii zapobiegającej niewydolności serca.23
Prewencja pierwotna, wtórna i trzeciorzędowa
Strategie zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym u osób o wyższym ryzyku są zatem kluczowe dla zmniejszenia globalnego obciążenia tymi chorobami.24
Prewencja pierwotna (primary prevention) głównie dotyczy osób, które są w grupie wysokiego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, ale jeszcze nie rozwinęły stanu sercowo-naczyniowego.24
Prewencja wtórna (secondary prevention) dotyczy osób z ustaloną chorobą sercowo-naczyniową.24
Prewencja trzeciorzędowa (tertiary prevention) dotyczy osób, które już są dotknięte chorobą sercowo-naczyniową i które już doświadczają jej długoterminowych skutków, a jej celem jest zwiększenie oczekiwanej długości życia i poprawa jakości życia.24
Celem prewencji pierwotnej (primordial prevention) jest zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym na bardzo wczesnym etapie. Większości przypadków chorób sercowo-naczyniowych można zapobiec poprzez zajęcie się czynnikami ryzyka przed wystąpieniem problemów zdrowotnych, takimi jak używanie tytoniu, niezdrowa dieta i otyłość, brak aktywności fizycznej, szkodliwe używanie alkoholu i zanieczyszczenie powietrza.24
Rola personelu medycznego w prewencji
Pracownicy służby zdrowia opiekujący się osobami z nadwagą lub otyłością powinni edukować ich o zwiększonym ryzyku niewydolności serca.17 Zaleca się aktywność fizyczną w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju niewydolności serca u wszystkich osób.12
Personel medyczny zajmujący się leczeniem pacjentów z czynnikami ryzyka niewydolności serca powinien przyjąć szerokie podejście, które obejmuje zachęcanie do pozytywnych zmian w stylu życia, które zmniejszają ryzyko niewydolności serca, i w razie potrzeby przepisywać terapię profilaktyczną.25
Pacjenci otrzymujący długoterminową terapię profilaktyczną powinni być regularnie oceniani na koszt świadczeniodawców opieki zdrowotnej.25
Nowe wytyczne podkreślają rolę pielęgniarek w zarządzaniu niewydolnością serca. Kiedy pielęgniarki organizują lub biorą udział w koordynacji opieki, zarządzaniu przypadkami i wczesnej obserwacji po wypisie, wszystkie wskaźniki śmiertelności i ponownej hospitalizacji ulegają zmniejszeniu.26
Wizyty kontrolne u lekarza mogą również pomóc ludziom zapobiec niewydolności serca. Lekarz może pomóc osobie w kontrolowaniu ciśnienia krwi i poziomów cholesterolu, jeśli jest to konieczne, oraz udzielić wskazówek dotyczących zdrowego stylu życia.8
Nowe kierunki w prewencji niewydolności serca
Biomarkery i nowe technologie
Badacze z MIT i Harvard Medical School niedawno opublikowali artykuł o otwartym dostępie w Nature Communications Medicine, wprowadzający nieinwazyjne podejście uczenia głębokiego, które analizuje sygnały elektrokardiogramu (EKG) w celu dokładnego przewidywania ryzyka rozwoju niewydolności serca u pacjenta.27
Celem tej pracy jest identyfikacja osób, które zaczynają chorować, zanim pojawią się objawy, aby można było interweniować wystarczająco wcześnie, aby zapobiec hospitalizacji.27 Ta praca jest ważna, ponieważ oferuje nieinwazyjne podejście do oszacowania tego istotnego parametru klinicznego przy użyciu szeroko dostępnego monitora sercowego.27
Nieinwazyjna i ilościowa metoda może pomóc w optymalizacji strategii leczenia u pacjentów w domu lub w szpitalu.27 Prawdziwa obietnica sztucznej inteligencji w opiece zdrowotnej polega na zapewnieniu równorzędnej, najnowocześniejszej opieki wszystkim, niezależnie od ich statusu społeczno-ekonomicznego, pochodzenia i miejsca zamieszkania. Ta praca jest jednym krokiem w kierunku realizacji tego celu.27
Edukacja i świadomość publiczna
Istnieje pilna potrzeba tworzenia programów informacji publicznej, które określają niewydolność serca w prostym i przystępnym języku, wyjaśniają, jak rozpoznać objawy i podkreślają potrzebę pilnej opieki medycznej.28
Opłacalne programy informacyjne, edukacyjne i wspierające mające na celu zmniejszenie ryzyka niewydolności serca powinny znaleźć się na pierwszym planie wytycznych dotyczących zdrowia publicznego.28
Zwiększanie świadomości pacjentów na temat zastoinowej niewydolności serca, w tym jej czynników ryzyka, objawów, typów, stadiów, klas, zapobiegania i wczesnego wykrywania, może pomóc ograniczyć chorobowość i śmiertelność związane z tą chorobą.13
Nawet po rozwoju niewydolności serca, przedwczesnym zgonom można zapobiec, jeśli pacjenci zostaną nauczeni rozpoznawać objawy i szukać natychmiastowej pomocy medycznej. Kampanie świadomości publicznej dotyczące tych komunikatów mają ogromny potencjał poprawy wyników u pacjentów z niewydolnością serca i, ostatecznie, ratowania życia.29
Znaczenie koordynacji opieki
Aktualne wytyczne dotyczące leczenia niewydolności serca nie koncentrują się na jej zapobieganiu, pomimo stałego wzrostu częstości występowania na całym świecie.20 Brak konkretnych wytycznych dotyczących zapobiegania prawdopodobnie prowadzi do fragmentarycznego leczenia poszczególnych czynników ryzyka, a nie do skoncentrowanej strategii zainicjowanej przed wystąpieniem choroby, której jedynym celem jest zapobieganie.30
Stale rosnące globalne obciążenie niewydolnością serca sugeruje, że wysiłki na rzecz jej zapobiegania albo nie są solidnie stosowane, albo po prostu są niewystarczające.30 Ustalenia te podkreślają pilną potrzebę uzupełnienia obecnych podejść w celu przewidywania i zapobiegania niewydolności serca.30
Aby osiągnąć optymalne wyniki u pacjentów, musimy dążyć do prawdziwej profilaktyki, co będzie wymagało silniejszej bazy dowodowej dla interwencji, które są skuteczne i możliwe do wdrożenia, wraz z edukacją i zasobami w opiece podstawowej i specjalistycznej.30
Podsumowanie i zalecenia praktyczne
Skuteczność strategii zapobiegawczych
Zapobieganie niewydolności serca ma kluczowe znaczenie. Niezależnie od stadium lub klasy, zapobieganie niewydolności serca jest ważnym celem zarówno dla medycyny precyzyjnej, jak i globalnego zdrowia publicznego.31
Podstawą zapobiegania niewydolnościom serca jest zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym. Kamień węgielny zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym opiera się na identyfikacji i zajęciu się czynnikami ryzyka związanymi z chorobami sercowo-naczyniowymi.31
Najważniejszymi czynnikami ryzyka, którymi należy się zająć, aby zapobiec niewydolności serca, są nadciśnienie tętnicze, otyłość, brak aktywności fizycznej i upośledzona tolerancja glukozy.31
Ważną i skuteczną strategią interwencji w zakresie czynników ryzyka jest poprzez zdrowe wybory stylu życia sugerowane przez Life’s Simple 7. Te wybory obejmują przyjęcie diet zdrowych dla serca oraz inne niefarmakologiczne podejścia, takie jak zdrowe nawyki, takie jak rutynowa intensywna aktywność fizyczna, a także unikanie palenia.31
Rekomendacje dla pacjentów i personelu medycznego
Pacjenci z ryzykiem rozwoju zastoinowej niewydolności serca (Stadium A) mogą podjąć kroki w celu obniżenia tego ryzyka. Obejmują one prowadzenie zdrowego stylu życia, który obejmuje:13
- Angażowanie się w regularną aktywność fizyczną
- Utrzymanie zdrowej wagi, ciśnienia krwi i poziomu glukozy we krwi
- Niepalenie
Zdrowa dieta oparta na żywności pochodzenia roślinnego, taka jak dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) i dieta śródziemnomorska, może zmniejszyć ryzyko zastoinowej niewydolności serca.13
Brak aktywności fizycznej jest związany z otyłością, co zwiększa ryzyko zastoinowej niewydolności serca. Ćwiczenia mają pozytywny wpływ na kilka czynników ryzyka niewydolności serca, takich jak poprawa ciśnienia krwi i poziomów glukozy we krwi.13
Najlepszym sposobem na uniknięcie zastoinowej niewydolności serca jest unikanie warunków, które się do niej przyczyniają, lub ostrożne zarządzanie tymi warunkami, jeśli się rozwiną.32
Wyzwania i przyszłe kierunki
Zapobieganie niewydolności serca wymaga całożyciowego wysiłku. Aby skutecznie zapobiegać niewydolności serca, ludzie muszą przyjąć różne podejścia.8 Przestrzeganie zdrowej dla serca diety, regularne ćwiczenia, uzyskanie dobrej jakości snu i zajęcie się innymi stanami medycznymi może pomóc osobie zapobiec niewydolności serca.8
Pomimo znaczących postępów w zmniejszaniu obciążenia chorobami serca, częstość występowania niewydolności serca nadal rośnie i jest obecnie trzecią najczęstszą chorobą serca.33 Dowody wskazują, że niewydolność serca, podobnie jak inne formy chorób sercowo-naczyniowych, w dużej mierze można zapobiec.33
Badania wykazały redukcję ryzyka niewydolności serca przy zdrowym stylu życia.28 Przestrzeganie zaleceń praktyki klinicznej jest często związane z poprawą wyników u pacjentów z niewydolnością serca.28
Kontynuowanie badań jest konieczne, jeśli chcemy rozwiązać problem niezaspokojonych potrzeb w zakresie opieki nad pacjentami z niewydolnością serca.34 Przestrzeganie zaleceń praktyki klinicznej jest również związane z poprawą wyników u pacjentów z niewydolnością serca.34
Decydenci powinni podkreślać potrzebę, aby personel medyczny we wszystkich dyscyplinach klinicznych identyfikował pacjentów z chorobami, które zwiększają ryzyko niewydolności serca i przepisywał leki zapobiegawcze.34 Należy zapewnić dostęp do leków zapobiegawczych tym, którzy są najbardziej narażeni na rozwój niewydolności serca, niezależnie od wieku, płci lub dochodu.34
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.