Krwiomocz – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Krwiomocz
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Krwiomocz, zarówno makroskopowy, jak i mikroskopowy, stanowi istotny wskaźnik kliniczny o zróżnicowanym znaczeniu prognostycznym, zależnym od etiologii, nasilenia i czasu trwania. Szczególnie utrzymujący się krwiomocz (time-averaged hematuria, TA-hematuria) jest silnym predyktorem progresji nefropatii IgA, korelującym z obniżeniem eGFR, niższymi poziomami hemoglobiny i albuminy oraz nasileniem zmian patologicznych w nerkach. Wieloczynnikowa analiza regresji Coxa potwierdziła niezależny związek TA-hematurii z progresją choroby (HR = 0,004, 95% CI: 0,001–0,008; p = 0,010). Współistnienie krwiomoczu i białkomoczu oraz utrzymująca się hipoalbuminemia dodatkowo pogarszają rokowanie, zwiększając ryzyko rozwoju przewlekłej niewydolności nerek, definiowanej jako podwojenie stężenia kreatyniny lub schyłkowa niewydolność nerek.

Krwiomocz (Hematuria) – Prognoza i przewidywanie wyniku leczenia

Znaczenie prognostyczne krwiomoczu
Krwiomocz w nefropatii IgA – implikacje prognostyczne
Czynniki prognostyczne w krwiomoczu
Krwiomocz mikroskopowy – znaczenie prognostyczne
Ocena ryzyka w mikroskopowym krwiomoczu
Prognoza w krwiomoczu u dzieci
System oceny krwiomoczu w prognozowaniu
Znaczenie badania histologicznego w prognozie
Podsumowanie prognozy w krwiomoczu
Kolejne rozdziały

Krwiomocz (Hematuria) – Prognoza i przewidywanie wyniku leczenia

Krwiomocz, czyli obecność krwi w moczu, może mieć różne znaczenie prognostyczne w zależności od przyczyny, nasilenia i czasu trwania. Rokowanie w przypadku krwiomoczu jest zazwyczaj dobre, jednak w niektórych przypadkach może wskazywać na poważne schorzenia nerek lub układu moczowego, które mogą prowadzić do pogorszenia funkcji nerek z czasem.¹

Znaczenie prognostyczne krwiomoczu

Obecność krwiomoczu sama w sobie zwykle nie stanowi zagrożenia życia, ale może wskazywać na choroby o różnym stopniu ciężkości. W większości przypadków krwiomocz może ustąpić samoistnie lub po prostym leczeniu przyczynowym. Rokowanie zależy bezpośrednio od przyczyny leżącej u podstaw krwiomoczu i skuteczności jej leczenia.¹

Szczególne znaczenie prognostyczne ma utrzymujący się krwiomocz (persistent hematuria), określany jako średni poziom krwiomoczu w czasie (time-averaged hematuria, TA-hematuria). Badania kliniczne wskazują, że utrzymujący się krwiomocz jest silnym czynnikiem ryzyka obniżenia wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR) lub niewydolności nerek u pacjentów z nefropatią IgA.²

Krwiomocz w nefropatii IgA – implikacje prognostyczne

Badania nad pacjentami z nefropatią IgA dostarczają istotnych danych dotyczących wartości prognostycznej krwiomoczu. Pacjenci z utrzymującym się krwiomoczem wykazują:

Wyższy odsetek przypadków krwiomoczu makroskopowego
Niższe poziomy hemoglobiny
Niższe średnie stężenie albuminy w surowicy
Bardziej nasilone zmiany patologiczne w nerkach²

Analiza Kaplana-Meiera wykazała, że grupa z utrzymującym się krwiomoczem charakteryzuje się niższym wskaźnikiem przeżycia nerek. Wieloczynnikowa analiza regresji Coxa potwierdziła, że TA-hematuria (współczynnik ryzyka [HR] = 0,004, 95% CI: 0,001, 0,008; p = 0,010) jest niezależnie związana z progresją nefropatii IgA.²

Stopień nasilenia krwiomoczu po okresie obserwacji silnie koreluje z rozwojem niewydolności nerek (podwojenie stężenia kreatyniny w surowicy lub schyłkowa niewydolność nerek). Analiza ROC wskazuje, że bardziej nasilony TA-hematuria przewiduje gorszy wynik nerkowy.³

Czynniki prognostyczne w krwiomoczu

W oparciu o badania naukowe można wyróżnić kilka kluczowych czynników prognostycznych w przypadku krwiomoczu:

Utrzymujący się krwiomocz (TA-hematuria)
Utrzymujący się białkomocz
Utrzymująca się hipoalbuminemia³

Szczególnie istotna jest współobecność krwiomoczu i białkomoczu, która może wskazywać na postępującą chorobę nerek i wymaga szczegółowej diagnostyki.⁴

Krwiomocz mikroskopowy – znaczenie prognostyczne

Krwiomocz mikroskopowy (krew w moczu niewidoczna gołym okiem) dawniej uważany był za łagodny stan, jednak obecne badania wskazują, że nawet izolowany mikroskopowy krwiomocz może być związany ze zwiększonym ryzykiem niewydolności nerek w perspektywie długoterminowej.⁴

Badanie przeprowadzone przez Kaiser Permanente Southern California wykazało, że jedynie niewielki odsetek pacjentów z mikroskopowym krwiomoczem miał później zdiagnozowany nowotwór:

Spośród 4414 pacjentów z mikroskopowym krwiomoczem, tylko 2,3% zdiagnozowano raka pęcherza moczowego
Zaledwie 0,2% miało potwierdzoną patologicznie diagnozę raka nerki⁵

Badacze sugerują, że pacjenci z mikroskopowym krwiomoczem, szczególnie ci poniżej 50 roku życia i bez historii krwiomoczu makroskopowego, mogą nie odnosić korzyści z dalszej szczegółowej oceny. Oznacza to, że można uniknąć rutynowych badań niosących niepotrzebne ryzyko, takich jak narażenie na promieniowanie podczas tomografii komputerowej czy inwazyjnej endoskopii.⁵⁶

Ocena ryzyka w mikroskopowym krwiomoczu

Zgodnie z badaniami, pacjenci z mikroskopowym krwiomoczem mogą być stratyfikowani pod względem ryzyka wystąpienia nowotworu:

Wśród 32% pacjentów zidentyfikowanych jako mających niskie ryzyko raka, tylko u 0,2% wykryto nowotwór
Spośród 14% pacjentów zidentyfikowanych jako grupa wysokiego ryzyka, u 11,1% wykryto nowotwór⁶

Według Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego, krew w moczu często nie jest oznaką istotnej choroby. Znacznie bardziej wiarygodnym wskaźnikiem obecności raka układu moczowego jest krwiomocz makroskopowy (widoczna krew w moczu).⁶

Prognoza w krwiomoczu u dzieci

U dzieci prognoza w przypadku krwiomoczu również zależy od przyczyny podstawowej. Najczęstsze przyczyny kłębuszkowego krwiomoczu u dzieci to:

Nefropatia IgA
Zespół Alporta
Ostre poinfekcyjne kłębuszkowe zapalenie nerek⁴

Znaczący odsetek dzieci z krwiomoczem rozwinie przewlekłą chorobę nerek (PChN). Progresja do stadium 5 PChN może wystąpić u około 20% dzieci, które były obserwowane przez co najmniej 20 lat.⁷

System oceny krwiomoczu w prognozowaniu

Nowo opracowany system oceny krwiomoczu (Hematuria Grading system, HG) może być przydatnym narzędziem prognostycznym w przypadku niektórych procedur urologicznych. System ten wykazuje wysoką zgodność między badającymi, z wysoką wewnątrzklasową rzetelnością.⁸

Wieloczynnikowa analiza regresji logistycznej wykazała, że system HG jest istotnym predyktorem dla:

Pozostałości kamieni w grupie pacjentów poddanych przezskórnej nefrolitotomii miniaturowej (mPCNL)
Prawdopodobieństwa ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek lub sepsy w grupie pacjentów poddanych wstecznej chirurgii wewnątrznerkowej (RIRS)⁸

Stopień krwiomoczu z obecnością skrzepów okazał się jednym z istotnych czynników predykcyjnych dla pozostałości kamieni po zabiegu.⁸

Znaczenie badania histologicznego w prognozie

Znajomość histologii nerek może znacząco wpłynąć na postępowanie kliniczne u pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek (AKI) i pomóc w określeniu stopnia aktywnych (potencjalnie odwracalnych) i przewlekłych (nieodwracalnych) zmian.⁷

W zależności od przypuszczalnego rozpoznania klinicznego, niektóre ukierunkowane badania mogą być wymagane przed lub równolegle z biopsją, w tym:

Szczegółowa analiza możliwych autoprzeciwciał
Badanie układu dopełniacza
Wykluczenie ostrych lub przewlekłych infekcji⁷

Podsumowanie prognozy w krwiomoczu

Rokowanie w przypadku krwiomoczu jest zróżnicowane i zależy od wielu czynników:

Przyczyna krwiomoczu – najistotniejszy czynnik determinujący rokowanie
Utrzymywanie się krwiomoczu – czynnik ryzyka progresji chorób nerek
Współistnienie z białkomoczem – pogarsza rokowanie
Makroskopowy vs mikroskopowy krwiomocz – krwiomocz makroskopowy częściej wskazuje na poważniejsze schorzenia
Wiek pacjenta – osoby młodsze z izolowanym mikroskopowym krwiomoczem mają lepsze rokowanie²⁴⁵

W większości przypadków krwiomocz nie stanowi bezpośredniego zagrożenia życia, ale wymaga dokładnej diagnostyki w celu ustalenia przyczyny i wdrożenia odpowiedniego leczenia, szczególnie gdy występuje w połączeniu z innymi objawami choroby nerek lub układu moczowego.¹³

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Blood In Urine (Hematuria): Causes, Diagnosis & Treatment
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15234-hematuria
Hematuria usually isnt life-threatening. But sometimes, the cause of hematuria is serious. If you notice blood in your pee, schedule a visit with a healthcare provider so they can determine the cause. […] Your outlook depends on whats causing hematuria. But in general, your outlook is good. Hematuria may go away without treatment. Or it may go away pretty easily with treatment. A healthcare provider will tell you what to expect according to your specific cause.
#2 Time-Averaged Hematuria as a Prognostic Indicator of Renal Outcome in Patients with IgA Nephropathy
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9694958/
We aim to investigate the association of time-averaged hematuria (TA-hematuria) with the progression of IgA nephropathy (IgAN). […] The persistent hematuria group had a higher percentage of patients with macroscopic hematuria, lower levels of hemoglobin and TA-serum albumin, and more severe renal pathologic lesions. […] Kaplan-Meier analysis showed that the persistent hematuria group had a lower renal survival rate. […] Multivariate Cox regression indicated that TA-hematuria (hazard ratio [HR] = 0.004, 95% CI: 0.001, 0.008; p = 0.010) was independently associated with the progression of IgAN. […] Recent clinical studies suggested that persistent hematuria, determined as time-averaged hematuria (TA-hematuria) during follow-up, was a strong risk factor for reduced eGFR or kidney failure in patients with IgAN.
#3 Time-Averaged Hematuria as a Prognostic Indicator of Renal Outcome in Patients with IgA Nephropathy
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9694958/
Our results indicated that the severity of hematuria after follow-up was strongly associated with the development of kidney failure (doubling of SCr or ESRD). […] Our study of patients with IgAN confirmed that persistent hematuria was a statistically significant and independent risk factor for the progression of kidney disease. […] Our ROC analysis indicated that more severe TA-hematuria predicted poor renal outcome. […] Therefore, we suggest that the presence of TA-hematuria, persistent proteinuria, and persistent hypoalbuminemia can be used to predict prognosis in patients with IgAN. […] Our results also indicated that the severity of TA-hematuria could be considered an independent predictor for the progression of IgAN, especially in females.
#4
https://link.springer.com/article/10.1007/s00467-022-05746-4
The primary purpose of examining a child with blood in the urine is to determine the medical significance of the cause. […] The combination of hematuria and proteinuria may be a sign of progressive kidney disease; thus, a detailed work-up is necessary. […] The incidence of the diagnosis of glomerular diseases in the case of hematuria may depend on the threshold for performing a kidney biopsy. […] The most common causes of glomerular hematuria are IgA nephropathy, Alport syndrome, and acute postinfectious glomerulonephritis. The most common causes of postglomerular gross hematuria are urinary tract infection, hypercalciuria, or nephrolithiasis. […] Although previously considered a benign condition, it is now recognized that isolated microscopic hematuria may be associated with an increased risk of kidney failure in the long term.
#5 Study Suggests Tests Routinely Done on Patients with Microscopic Blood in Urine can be Avoided – Kaiser Permanente Department of Research & Evaluation
https://www.kp-scalresearch.org/study-suggests-tests-routinely-done-on-patients-with-microscopic-blood-in-urine-can-be-avoided/
The presence of microscopic hematuria blood found in urine that cant be seen by the naked eye does not necessarily indicate the presence of cancer, according to a Kaiser Permanente Southern California study published in the journal Mayo Clinic Proceedings. […] The study found that an extremely small proportion of patients with microscopic hematuria were subsequently discovered to have cancer: Among the 4,414 patients who were evaluated for the condition, only 2.3 percent were diagnosed with bladder cancer and only 0.2 percent had a pathologically confirmed diagnosis of renal cancer. […] The researchers conclude that patients with microscopic hematuria, especially those under 50 years of age and with no history of gross hematuria (visible blood in the urine), may not benefit from further evaluation and therefore could avoid routine tests that contain unnecessary risks such as radiation exposure from CT scans and invasive endoscopy.
#6 Study Suggests Tests Routinely Done on Patients with Microscopic Blood in Urine can be Avoided – Kaiser Permanente Department of Research & Evaluation
https://www.kp-scalresearch.org/study-suggests-tests-routinely-done-on-patients-with-microscopic-blood-in-urine-can-be-avoided/
This suggests that a large number of follow-up examinations of patients with asymptomatic microscopic hematuria, which often includes radiologic and invasive procedures, could be safely avoided. […] According to the American Urological Association, blood in the urine is often not a sign of significant disease. […] By far, a much more reliable indicator of the presence of urinary cancer is whether or not a patient has gross hematuria, said Dr. Loo. […] Researchers found that of the 32 percent of patients who were identified as having a low risk of cancer, only 0.2 percent had a cancer detected. And of the 14 percent of the patients who were identified as high risk, 11.1 percent had a cancer detected.
#7
https://link.springer.com/article/10.1007/s00467-022-05746-4
A considerable percentage of patients will develop chronic kidney disease (CKD) and eventually progress to CKD stage 5 (CKD5). Progression may occur in about 20% of children who have been followed for at least 20 years. […] The knowledge of kidney histology can significantly alter clinical management in patients with acute kidney injury (AKI) and help to determine the degree of active (potentially reversible) and chronic (irreversible) changes. […] Depending on the assumed clinical diagnosis, certain targeted tests may be required prior to or in parallel with biopsy, including detailed analysis of possible auto-antibodies, examination of the complement system, and exclusion of acute or chronic infections.
#8 A Newly Developed Hematuria Grading System May Predict the Status of Stone-Free and Acute Pyelonephritis of Minimally Invasive Renal Stone Surgery
https://www.mdpi.com/2077-0383/12/8/2820
A Newly Developed Hematuria Grading System May Predict the Status of Stone-Free and Acute Pyelonephritis of Minimally Invasive Renal Stone Surgery […] Objectives: The aim of this study was to evaluate the level of hematuria and the presence of clots during retrograde intrarenal surgery (RIRS) and miniaturized percutaneous nephrolithotomy (mPCNL) to predict surgical outcomes. […] The HG system showed high agreement among examiners, with high intra-class reliability and a strong correlation between RIRS and mPCNL groups. […] Multivariate logistic regression analysis showed that the HG system was a significant predictor for remnant stones in the PCNL group and the probability of acute pyelonephritis or sepsis in the RIRS group. […] The high HG system group was a significant predictor for remnant stones in the PCNL group and the probability of acute pyelonephritis or sepsis in the RIRS group. […] The probability of acute pyelonephritis in the RIRS group can be increased by high-speed irrigation to clear the visual field. […] The new HG system shows excellent inter-observer reliability and a correlation with a gradual increase in stone density and surgical difficulty. […] The hematuria grade with clots was one of the significant predictors for remnant stones.