Infekcja wirusem cytomegalii
Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Wirus cytomegalii (CMV), należący do rodziny Herpesviridae, jest wirusem DNA, który po zakażeniu pozostaje latentny w organizmie i może ulegać reaktywacji. Zakażenie CMV jest powszechne, dotykając 50-80% dorosłych do 40. roku życia, zwykle przebiega bezobjawowo u osób z prawidłową odpornością. Szczególnie narażone na ciężki przebieg są osoby z immunosupresją (po przeszczepach, z HIV/AIDS, poddawane chemioterapii), kobiety w ciąży (ryzyko transmisji pionowej i wrodzonej infekcji CMV u 0,5-1% noworodków), noworodki przedwcześnie urodzone oraz pacjenci na OIT. Wrodzona infekcja CMV może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak utrata słuchu, mikrocefalia, uszkodzenia wzroku, zaburzenia rozwojowe i neurologiczne. Diagnostyka opiera się na wykrywaniu wirusa w płynach ustrojowych (ślina, mocz, krew) oraz ocenie funkcji narządowych, szczególnie u noworodków z podejrzeniem zakażenia.
- Czym jest infekcja wirusem cytomegalii
- Grupy ryzyka w infekcji CMV
- Zakażenie CMV u kobiet w ciąży
- Wrodzona infekcja CMV
- CMV u pacjentów z obniżoną odpornością
- CMV u pacjentów w stanie krytycznym
- Diagnostyka infekcji CMV
- Leczenie infekcji CMV
- Leczenie u pacjentów immunokompetentnych
- Leczenie u pacjentów z obniżoną odpornością
- Leczenie wrodzonej infekcji CMV
- Leczenie CMV u kobiet w ciąży
- Opieka pielęgnacyjna nad pacjentem z infekcją CMV
- Zapobieganie infekcji CMV
- Ogólne zasady profilaktyki
- Profilaktyka u kobiet w ciąży
- Profilaktyka u pracowników służby zdrowia
- Profilaktyka w placówkach opieki nad dziećmi
- Dzieci z wrodzoną infekcją CMV – opieka długoterminowa
- Interdyscyplinarne podejście do opieki nad pacjentem z CMV
- Dokumentacja pielęgnacyjna
Czym jest infekcja wirusem cytomegalii
Wirus cytomegalii (CMV) jest wirusem z rodziny Herpesviridae, który zawiera podwójną nić DNA. Po zakażeniu CMV pozostaje w organizmie człowieka na całe życie i może ulegać reaktywacji. Większość osób zakażonych CMV nie wykazuje żadnych objawów lub doświadcza jedynie łagodnych dolegliwości123. Szacuje się, że 50-80% dorosłych w Stanach Zjednoczonych do 40. roku życia przeszło infekcję CMV4.
Wirus jest blisko spokrewniony z wirusami wywołującymi ospę wietrzną i mononukleozę zakaźną. CMV może być przenoszony przez bliski kontakt z płynami ustrojowymi, takimi jak ślina, mocz czy krew54.
Grupy ryzyka w infekcji CMV
Chociaż u większości osób z prawidłowym układem odpornościowym infekcja CMV przebiega bezobjawowo lub łagodnie, istnieją grupy pacjentów, dla których zakażenie może stanowić poważne zagrożenie życia lub zdrowia:
- Osoby z osłabionym układem odpornościowym, w tym pacjenci po przeszczepach narządów, komórek macierzystych lub szpiku kostnego16
- Pacjenci z HIV/AIDS lub poddawani leczeniu przeciwnowotworowemu65
- Kobiety w ciąży, ze względu na ryzyko przeniesienia wirusa na płód i rozwój wrodzonej infekcji CMV17
- Noworodki, szczególnie urodzone przedwcześnie lub z niską masą urodzeniową8
- Pacjenci w stanie krytycznym na oddziałach intensywnej terapii910
Zakażenie CMV u kobiet w ciąży
Cytomegalowirus jest najczęstszą infekcją wirusową przenoszoną z matki na dziecko podczas ciąży. Około 1-5% kobiet ulega pierwotnemu zakażeniu CMV w trakcie ciąży711. Jeśli kobieta zostanie zakażona CMV podczas ciąży, istnieje około 33% ryzyko przeniesienia wirusa na płód12.
Większość kobiet zakażonych CMV podczas ciąży nie doświadcza żadnych objawów lub ma jedynie objawy podobne do mononukleozy11. Samo zakażenie CMV zwykle nie wiąże się z ryzykiem dla zdrowia ciężarnej, jednak w niektórych przypadkach, gdy u płodu rozwinie się wielowodzie (nadmiar płynu owodniowego), może to prowadzić do dyskomfortu u matki, a w rzadkich przypadkach do problemów z oddychaniem12.
Wrodzona infekcja CMV
Wrodzona infekcja CMV (ang. congenital CMV) występuje, gdy wirus jest przekazywany z matki na płód podczas ciąży. CMV może przeniknąć przez łożysko do krwiobiegu płodu713. Około 0,5-1,0% wszystkich noworodków rodzi się z wrodzoną infekcją CMV14.
Większość noworodków z wrodzoną infekcją CMV nie ma problemów zdrowotnych, jednak około 10-20% zakażonych noworodków może doświadczać poważnych powikłań, takich jak1415:
- Utrata słuchu (najczęstszy problem u dzieci z wrodzoną infekcją CMV)1613
- Problemy rozwojowe i niepełnosprawność intelektualna13
- Uszkodzenie wzroku13
- Mikrocefalia (mała głowa)13
- Problemy z koordynacją ruchową13
- Napady drgawkowe13
- Problemy z wątrobą, śledzioną, płucami16
- Opóźnienie wzrostu16
CMV u pacjentów z obniżoną odpornością
U pacjentów z obniżoną odpornością, szczególnie po przeszczepach narządów czy komórek macierzystych, infekcja CMV może prowadzić do poważnych powikłań, dotyczących różnych narządów i układów117:
- Oczu (zapalenie siatkówki – CMV retinitis)18
- Płuc (zapalenie płuc)6
- Wątroby (zapalenie wątroby)18
- Przełyku1
- Żołądka i jelit1
- Mózgu (zapalenie mózgu)119
CMV u pacjentów w stanie krytycznym
Zakażenie CMV występuje u 0-36% pacjentów w stanie krytycznym, najczęściej między 4 a 12 dniem po przyjęciu na oddział intensywnej terapii (OIT). Potencjalne czynniki ryzyka obejmują sepsę, konieczność stosowania wentylacji mechanicznej oraz transfuzje9.
Przedłużona wentylacja mechaniczna (21-39 dni vs 13-24 dni) oraz dłuższy pobyt na OIT (33-69 dni vs 22-48 dni) istotnie korelują z wyższym ryzykiem zakażenia CMV. W niektórych badaniach wskaźniki śmiertelności u pacjentów z zakażeniem CMV były wyższe, jednak nie we wszystkich9.
Diagnostyka infekcji CMV
Diagnostyka zakażenia CMV opiera się na badaniach laboratoryjnych, w tym badaniach krwi i innych płynów ustrojowych lub próbek tkanek20. W przypadku podejrzenia wrodzonej infekcji CMV u noworodka, diagnostyka obejmuje13:
- Badanie śliny, moczu lub krwi noworodka na obecność wirusa
- Badania morfologii krwi
- Ocenę funkcji wątroby
Ponadto noworodki z podejrzeniem wrodzonej infekcji CMV powinny mieć wykonane badania oceniające funkcję nerek, wątroby, mózgu, oczu i słuchu21.
Leczenie infekcji CMV
Podejście do leczenia zakażenia CMV zależy od stanu pacjenta, obecności objawów oraz współistniejących chorób. Wyróżnia się kilka podejść terapeutycznych19:
Leczenie u pacjentów immunokompetentnych
Większość zdrowych osób z infekcją CMV nie wymaga leczenia1622. U dorosłych zazwyczaj zaleca się23:
- Odpoczynek, czasem przez miesiąc lub dłużej, aby odzyskać pełen poziom aktywności
- Leki przeciwbólowe
- Ciepłe płukanki solne w przypadku objawów gardłowych
Leczenie u pacjentów z obniżoną odpornością
Leczenie przeciwwirusowe jest wskazane u pacjentów z obniżoną odpornością, szczególnie po przeszczepach narządów lub komórek macierzystych1620. Stosuje się następujące strategie19:
- Profilaktyka – podawana pacjentom w celu zapobiegania pierwotnym, reaktywacyjnym lub nawracającym zakażeniom
- Leczenie wyprzedzające – podawane asymptomatycznym pacjentom z wykrytym CMV w badaniach przesiewowych
- Leczenie choroby CMV – stosowane u pacjentów z objawami zakażenia
Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu infekcji CMV to1920:
- Gancyklowir – lek pierwszego wyboru w leczeniu choroby CMV, podawany dożylnie
- Walgancyklowir – stosowany w wybranych przypadkach CMV o mniejszym nasileniu
- Letermowir – wskazany do profilaktyki zakażeń CMV u dorosłych biorców przeszczepu krwiotwórczych komórek macierzystych
- Foskarnet i cydofowir/probenecyd – stosowane głównie w specjalistycznych ośrodkach do leczenia zapalenia siatkówki lub zapalenia płuc wywołanego przez CMV11
Należy pamiętać, że stosowanie leków przeciwwirusowych nie jest pozbawione ryzyka. Często występują działania toksyczne, które muszą być rozważone względem korzyści z rozpoczęcia leczenia17.
Leczenie wrodzonej infekcji CMV
Noworodki z objawami wrodzonej infekcji CMV przy urodzeniu mogą odnieść korzyści z leczenia przeciwwirusowego16. Stosuje się2425:
- Gancyklowir – podawany dożylnie przez okres kilku tygodni
- Walgancyklowir – może poprawić wyniki słuchowe i rozwojowe u niemowląt
Wczesne rozpoczęcie leczenia jest kluczowe dla zminimalizowania wpływu infekcji na rozwój dziecka24.
Leczenie CMV u kobiet w ciąży
Kobiety w ciąży z infekcją CMV są zazwyczaj leczone objawowo (np. paracetamol w przypadku gorączki), a nie przeciwwirusowo26. W niektórych przypadkach stosuje się wysokie dawki Valtrexu (leku stosowanego w leczeniu opryszczki narządów płciowych), co wiąże się z 50% wzrostem szansy, że noworodek nie będzie wykazywał żadnych objawów CMV12.
Opieka pielęgnacyjna nad pacjentem z infekcją CMV
Opieka pielęgnacyjna nad pacjentem z infekcją CMV powinna być dostosowana do stanu pacjenta, rodzaju infekcji oraz współistniejących chorób. Poniżej przedstawiono główne aspekty opieki pielęgnacyjnej:
Ocena pielęgnacyjna
Kompleksowa ocena pielęgnacyjna pacjenta z infekcją CMV powinna obejmować2728:
- Monitorowanie parametrów życiowych, ze szczególnym uwzględnieniem temperatury ciała
- Ocenę bilansu płynów (podaż i wydalanie)
- W przypadku zajęcia układu oddechowego – dokładne monitorowanie stanu oddechowego
- Obserwację pod kątem objawów zakażeń oportunistycznych
- Ocenę stanu odżywienia i nawodnienia
Diagnozy pielęgnacyjne
Główne diagnozy pielęgnacyjne u pacjenta z infekcją CMV mogą obejmować18:
- Ryzyko infekcji wtórnej związane ze stanem immunosupresji i aktywną infekcją CMV, potwierdzone obniżoną liczbą białych krwinek i terapią immunosupresyjną
- Zmęczenie związane z infekcją wirusową i odpowiedzią zapalną, potwierdzone obniżonym poziomem energii i nietolerancją aktywności
- Ryzyko zaburzenia funkcji wątroby związane z infekcją CMV, potwierdzone podwyższonymi enzymami wątrobowymi i hepatomegalią
- Niepokój związany z chorobą przewlekłą i niepewnym rokowaniem, potwierdzony wyrażanymi obawami i podwyższonym poziomem stresu
- Ryzyko zaburzenia funkcji wzroku związane z zapaleniem siatkówki CMV, potwierdzone zmianami w ostrości wzroku i wynikami badania siatkówki
Interwencje pielęgnacyjne
Interwencje pielęgnacyjne u pacjenta z infekcją CMV obejmują28:
- Wdrożenie i utrzymanie standardowych środków ostrożności przed kontaktem z krwią pacjenta lub innymi płynami ustrojowymi
- Podawanie leków w celu leczenia objawów w razie potrzeby
- Zapewnienie odpowiednio zbilansowanych posiłków
- Zapewnienie wsparcia emocjonalnego i poradnictwa dla rodziców dziecka z infekcją CMV
- Monitorowanie parametrów życiowych pacjenta, szczególnie temperatury oraz podaży i wydalania płynów
- Monitorowanie pacjenta pod kątem objawów zakażeń oportunistycznych
- U pacjentów z zajęciem układu oddechowego – ścisłe monitorowanie stanu oddechowego, podawanie tlenu i pomoc w wentylacji w razie potrzeby
- U pacjentów z upośledzeniem wzroku – zapewnienie bezpiecznego środowiska i zachęcanie do optymalnej niezależności
Cele opieki pielęgnacyjnej
Główne cele opieki pielęgnacyjnej dla pacjenta z infekcją CMV to18:
- Utrzymanie stabilnych parametrów życiowych
- Poprawa funkcji układu odpornościowego
- Brak objawów powikłań narządowych
- Utrzymanie odpowiedniego odżywienia i nawodnienia
- Zrozumienie przez pacjenta zasad zapobiegania zakażeniom
- Przestrzeganie zaleconej terapii przeciwwirusowej
- Poprawa poziomu energii
- Unikanie infekcji wtórnych
Zapobieganie infekcji CMV
Obecnie nie ma szczepionki przeciwko wirusowi cytomegalii. Zapobieganie zakażeniu opiera się głównie na przestrzeganiu zasad higieny i unikaniu potencjalnych źródeł zakażenia29.
Ogólne zasady profilaktyki
- Dokładne mycie rąk, szczególnie po kontakcie ze śliną, moczem lub krwią30
- Unikanie wymiany śliny bezpośrednio lub poprzez przedmioty (np. zwilżanie smoczka ustami)31
- Unikanie dzielenia się żywnością, naczyniami, szczoteczkami do zębów, sztućcami i zabawkami wkładanymi do ust32
- Uczenie dzieci, aby kaszlały w łokieć i z dala od innych osób32
- Wycieranie nosa czystymi chusteczkami, odpowiednie ich usuwanie i mycie rąk32
Profilaktyka u kobiet w ciąży
Kobiety w ciąży lub planujące ciążę powinny2133:
- Myć ręce mydłem i wodą, szczególnie po zmianie pieluch, karmieniu małych dzieci lub wycieraniu im nosa
- Regularnie myć zabawki lub inne przedmioty, które mogą mieć na sobie ślinę lub mocz małych dzieci
- Unikać dzielenia się jedzeniem, sztućcami i szklankami, lub wkładania smoczka dziecka do własnych ust
- Unikać całowania małych dzieci w usta
Kobiety w ciąży, które pracują z małymi dziećmi lub mają już małe dzieci, są bardziej narażone na zakażenie CMV21. Ryzyko ekspozycji na CMV jest największe w placówkach opiekujących się dziećmi poniżej 3. roku życia31.
Profilaktyka u pracowników służby zdrowia
Dla pracowników służby zdrowia najważniejsze jest przestrzeganie standardowych środków ostrożności13. Wirus CMV nie wymaga ograniczeń pracy dla personelu medycznego, który miał kontakt z CMV lub ma aktywną infekcję CMV22.
Kobiety w ciąży lub planujące ciążę, pracujące w opiece zdrowotnej, powinny omówić z lekarzem ryzyko zakażenia CMV w środowisku pracy i sposoby ochrony34.
Profilaktyka w placówkach opieki nad dziećmi
W placówkach opieki nad dziećmi należy stosować następujące środki zapobiegawcze32:
- Praktykowanie dobrej higieny rąk
- Noszenie rękawiczek i mycie rąk przy zmianie pieluch i kontakcie z płynami ustrojowymi
- Niedopuszczanie do dzielenia się przez dzieci jedzeniem, butelkami, szczoteczkami do zębów, sztućcami, kubkami do picia lub zabawkami wkładanymi do ust
- Niedopuszczanie do wkładania przez dzieci rąk, palców lub przedmiotów zanieczyszczonych śliną (zabawek, smoczków) do ust innych osób
- Przestrzeganie rutynowego harmonogramu czyszczenia, odkażania i dezynfekcji
Ze względu na powszechność wirusa w placówkach opieki nad dziećmi, wykluczanie zakażonego dziecka w celu zmniejszenia transmisji choroby nie przynosi korzyści35.
Dzieci z wrodzoną infekcją CMV – opieka długoterminowa
Dzieci z wrodzoną infekcją CMV wymagają regularnej, długoterminowej opieki medycznej2621:
- Regularne badania słuchu i wzroku
- Monitorowanie prawidłowego wzrostu i rozwoju
- Wczesne rozpoczęcie terapii mowy i terapii zajęciowej w przypadku wystąpienia utraty słuchu lub opóźnień rozwojowych36
- Regularne wizyty kontrolne do około 5. roku życia21
Interdyscyplinarne podejście do opieki nad pacjentem z CMV
Optymalna opieka nad pacjentem z infekcją CMV wymaga interdyscyplinarnego podejścia, w którym uczestniczą37:
- Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej
- Specjaliści chorób zakaźnych
- Lekarze transplantolodzy
- Pielęgniarki transplantologiczne
- Farmaceuci
W przypadku dzieci z wrodzoną infekcją CMV, zespół może dodatkowo obejmować12:
- Pediatrów
- Logopedów
- Terapeutów zajęciowych
- Audiologów
- Okulistów
Diagnozy i leczenia dokonują lekarze oraz pielęgniarki z uprawnieniami do praktyki zaawansowanej. Farmaceuci oceniają przepisane leki i sprawdzają interakcje. Pielęgniarki monitorują pacjentów, edukują ich i ich rodziny oraz informują zespół o zmianach stanu zdrowia37.
Dokumentacja pielęgnacyjna
Właściwa dokumentacja pielęgnacyjna pacjenta z infekcją CMV powinna zawierać27:
- Dokładny opis stanu pacjenta i monitorowanych parametrów
- Wykonane interwencje pielęgnacyjne
- Podane leki i ich efekty
- Realizację celów opieki pielęgnacyjnej
- Edukację pacjenta i rodziny
- Plan dalszej opieki
W przypadku noworodków z wrodzoną infekcją CMV, dokumentacja powinna również zawierać wyniki badań diagnostycznych, w tym badań krwi, moczu, śliny, badań słuchu i wzroku oraz plan dalszej obserwacji i leczenia12.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.