Choroba stilla u dorosłych – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Choroba stilla u dorosłych
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Choroba Stilla u dorosłych (AOSD) to rzadkie, zapalne schorzenie o zmiennym przebiegu klinicznym, klasyfikowanym na trzy fenotypy: samoograniczający się (54% pacjentów), nawracający oraz przewlekły. Wyróżnia się trzy podtypy kliniczne: klaster 1 z zapaleniem układowym i wysokim ryzykiem infekcji oraz śmiertelności (34,6%), klaster 2 obejmujący wyłącznie kobiety z zajęciem stawów i brakiem powikłań narządowych (21,3%) oraz klaster 3 charakteryzujący się niższym ryzykiem powikłań (44,1%). Czynniki prognostyczne obejmują m.in. wiek ≥50 lat (HR 6,78), hepatomegalię (HR 5,05), infekcje (HR 15,56) oraz zespół aktywacji makrofagów (MAS) (HR 26,82). Skala prognostyczna Pouchot może wspomagać identyfikację pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań i potrzebą leczenia biologicznego, zwłaszcza przy wyniku ≥7, co sugeruje ryzyko MAS lub powikłań nerkowych (czułość 41,7%, swoistość 90%).

Choroba Stilla u dorosłych – rokowanie

Przebieg kliniczny i fenotypy choroby
Czynniki predykcyjne przebiegu choroby
Skala prognostyczna w chorobie Stilla u dorosłych
Przeżycie i śmiertelność
Powikłania
Wpływ na jakość życia
Predykcja rokowania
Znaczenie wczesnej diagnostyki i leczenia
Kolejne rozdziały

Choroba Stilla u dorosłych – rokowanie

Choroba Stilla u dorosłych (Adult-onset Still’s disease, AOSD) to rzadkie schorzenie zapalne o zmiennym przebiegu klinicznym i nieprzewidywalnym rokowaniu. Mimo że ogólne rokowanie w tej chorobie jest zazwyczaj korzystne, wcześnie postawiona diagnoza i ocena rokowania mogą pomóc w zmniejszeniu ryzyka poważnych powikłań.¹²³

Przebieg kliniczny i fenotypy choroby

Przebieg kliniczny AOSD klasyfikuje się na trzy odrębne fenotypy w oparciu o ewolucję objawów w czasie:¹

Samoograniczający się lub jednofazowy – jednorazowy epizod choroby
Nawracający lub wielofazowy – nawroty choroby przedzielone okresami remisji
Przewlekły – utrzymujące się objawy choroby

W dużym badaniu kohortowym z medianą czasu obserwacji wynoszącą 7 lat (zakres 3-10 lat) stwierdzono, że około połowa pacjentów (54,0%) miała przebieg jednofazowy, podczas gdy pozostali (46,0%) doświadczali nawrotów lub przewlekłego przebiegu choroby z nadżerkami.⁴⁵

Zidentyfikowano także trzy różne podtypy kliniczne AOSD, z których każdy ma odmienne manifestacje kliniczne i rokowanie:⁶⁷

Klaster 1 (34,6%) – zapalenie układowe z zajęciem wielu narządów, najwyższy wskaźnik infekcji i śmiertelności, u ponad połowy pacjentów wystąpił co najmniej jeden nawrót podczas obserwacji
Klaster 2 (21,3%) – wyłącznie kobiety, wysypka i zajęcie stawów, brak zajęcia narządów wewnętrznych, brak śmiertelności, większość pacjentów z przebiegiem jednofazowym
Klaster 3 (44,1%) – niższy wskaźnik infekcji, brak poważnych powikłań, niższy wskaźnik śmiertelności

⁶⁷

Czynniki predykcyjne przebiegu choroby

Zidentyfikowano czynniki predykcyjne dla każdego z podtypów przebiegu choroby. Postać stawowa wiąże się z płcią żeńską, zapaleniem stawów proksymalnych na początku choroby, trombocytozą i zależnością od steroidów. Natomiast postać układowa wydaje się być związana z wysoką gorączką (≥39°C), wysokimi poziomami enzymów wątrobowych lub markerów ostrej fazy, trombocytopenią i hiperferrytynemią.⁸

Na podstawie badań wyodrębniono niezależne czynniki ryzyka śmiertelności w AOSD:⁴⁵

Wiek w momencie zachorowania ≥50 lat (HR: 6,78, 95% CI: 2,10-21,89)
Hepatomegalia (HR: 5,05, 95% CI: 1,44-17,70)
Infekcje (HR: 15,56, 95% CI: 5,88-41,20)
Zespół aktywacji makrofagów (MAS) (HR: 26,82, 95% CI: 7,52-95,60)

⁴⁵

Skala prognostyczna w chorobie Stilla u dorosłych

W ocenie rokowania może być pomocna skala prognostyczna opisana przez Pouchot i wsp. Może ona pomóc w identyfikacji pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju powikłań klinicznych oraz tych, którzy będą wymagać leczenia biologicznego w przebiegu choroby.²⁹

Jeśli pacjent uzyska wynik 7 w skali prognostycznej, należy rozważyć możliwość rozwoju zespołu aktywacji makrofagów lub powikłań nerkowych. Ponadto, należy wziąć pod uwagę konieczność zastosowania leczenia biologicznego (czułość: 41,7%, swoistość: 90%). Potrzebna jest jednak większa liczba pacjentów, aby określić, czy skala może być przydatna do oszacowania ryzyka zgonu związanego z powikłaniami AOSD.⁹

Przeżycie i śmiertelność

Ogólnie rokowanie w AOSD jest korzystne, z szacowanym wskaźnikiem śmiertelności specyficznym dla choroby wynoszącym około 13%.¹ W badaniach kohortowych wskaźnik przeżycia 5-letniego i 10-letniego po diagnozie wynosił odpowiednio 92,4% i 86,9%.⁶⁴⁷⁵

Powikłania

Niektórzy pacjenci doświadczają poważnych powikłań, które mogą zagrażać życiu.¹³ Najpoważniejsze z nich obejmują:

Zespół aktywacji makrofagów (MAS) – najcięższe powikłanie AOSD, występujące u 10-15% pacjentów, związane z wysoką śmiertelnością. Infekcje lub leki, w połączeniu z niekontrolowanym i przedłużającym się zapaleniem u pacjentów z predyspozycją genetyczną, mogą wywołać ten potencjalnie śmiertelny stan.¹¹⁰
Zakrzepowa plamica małopłytkowa¹
Zespół niewydolności oddechowej¹
Rozlane krwawienie pęcherzykowe¹
Zaburzenia krzepnięcia krwi³
Piorunujące zapalenie wątroby³
Powikłania sercowe i płucne³

W przypadku podejrzenia wtórnego zespołu hemofagocytarnego/zespołu aktywacji makrofagów (HLH/MAS) u pacjentów z AOSD, konieczne są szybkie interwencje, aby uniknąć zachorowalności i śmiertelności.¹⁰

Wpływ na jakość życia

W większości przypadków AOSD wpływa bardziej na jakość życia niż na długoterminowe zdrowie. Jest to schorzenie uciążliwe i może zakłócać codzienne aktywności, ale niekoniecznie powoduje trwałe uszkodzenia organizmu.¹¹

Niektórzy pacjenci mogą jednak rozwinąć postępujące, zwyrodnieniowe zapalenie stawów. Jest to bardziej prawdopodobne w przypadku przewlekłego AOSD niż innych typów. Zapalenie stawów może powodować ich deteriorację, jeśli jest wystarczająco silne i trwa wystarczająco długo. Gdy zapalenie niszczy amortyzację wokół stawów, mogą one zacząć przemieszczać się. Obrzęk i nieprawidłowe ustawienie mogą powodować bolesne deformacje stawów.¹¹

U niektórych pacjentów z przewlekłą chorobą i znacznym zajęciem stawów jakość życia może być znacznie obniżona, jednak tendencja ta zanika dzięki lepszemu i wcześniejszemu leczeniu lekami biologicznymi.³

Predykcja rokowania

Trudno przewidzieć, jakiego rokowania należy oczekiwać w indywidualnych przypadkach. Niektórzy pracownicy ochrony zdrowia uważają jednak, że wczesne objawy mogą stanowić wskazówkę. Jeśli na wczesnym etapie choroby występuje ból i obrzęk wielu stawów, istnieje większe prawdopodobieństwo, że będzie ona trwała dłużej.¹¹

Ponadto, AOSD powinno być rozpoznawane jako potencjalny „naśladowca sepsy” u pacjentów z gorączką o nieznanym pochodzeniu przyjętych na oddział intensywnej terapii. Czy zagrażająca życiu postać AOSD jest odrębnym podtypem, czy jedynie wynikiem opóźnienia diagnostycznego, pozostaje do ustalenia.¹²

Znaczenie wczesnej diagnostyki i leczenia

Wczesna diagnoza i ocena rokowania mogą pomóc w zmniejszeniu krytycznych problemów związanych z chorobą.⁸ W rzadkich przypadkach mogą wystąpić ostre, zagrażające życiu manifestacje choroby. Długoterminowe rokowanie jest jednak korzystne.³¹²

W badaniu dotyczącym pacjentów z zagrażającą życiu postacią AOSD stwierdzono, że znaczna część pacjentów doświadczyła klasycznych powikłań związanych z leczeniem na oddziale intensywnej terapii i/lub następstw, takich jak martwica dystalna lub neuropatia, ale długoterminowe rokowanie było korzystne.¹²

Choć sama AOSD zwykle nie wpływa na oczekiwaną długość życia, niektóre wtórne stany mogą być w rzadkich przypadkach śmiertelne.¹¹ Potrzebne są dalsze badania w celu identyfikacji czynników ryzyka wystąpienia zagrażających życiu powikłań u pacjentów z AOSD, którzy nie trafili jeszcze na oddział intensywnej terapii.¹²

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Adult-Onset Stillâs DiseaseâA Complex Disease, a Challenging Treatment
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9655522/
The clinical course of AOSD has been classified into three distinct phenotypes based on the evolution of symptoms over time: Self-limiting or monophasic, intermittent or polycyclic, and chronic evolution, each with a different prognostic significance. […] The prognosis for AOSD is favorable, with an estimated specific mortality rate of 13%. Some patients, however, experience complications. Even so, early diagnosis and prognosis assessment may help to reduce the diseases critical problems, such as macrophage activation syndrome (MAS), thrombotic thrombocytopenic purpura, respiratory distress syndrome, and diffuse alveolar hemorrhage. […] The most severe complication of AOSD is MAS. The prevalence ranges between 10 and 15% and is associated with a high mortality rate. Infections or medications, in combination with uncontrolled and prolonged inflammation in patients with a genetic predisposition, may cause this potentially fatal condition.
#2 THU0558âADULT-ONSET STILLâS DISEASE PROGNOSIS SCORE. CLINICAL PATTERNS, COMPLICATIONS AND BIOLOGIC TREATMENT | Annals of the Rheumatic Diseases
https://ard.bmj.com/content/78/Suppl_2/568.3
Adult-onset Stills disease (AOSD) is an uncommon disease with an unpredictable clinical course and variable prognosis. […] A prognosis score has been described, which has never been applied in a Spanish case series. […] The prognosis score described by Pouchot et al could be useful to identify those patients with high risk of developing clinical complications and those who will need biologic treatment along the course of their disease. […] It is necessary a higher number of patients to determine if the score could be useful to estimate the death risk related to AOSD complications.
#3 Orphanet: Adult-onset Still disease
https://www.orpha.net/en/disease/detail/829
The overall prognosis is generally good, but acute life-threatening manifestations may occur in rare cases. […] The most classical complication is macrophage activation syndrome but blood coagulation disorders, fulminant hepatitis, cardiac and pulmonary complications may occur. […] Some patients with chronic disease and major joint involvement may have significantly altered quality of life, but this tends to disappear thanks to a better and earlier management with biologics.
#4 Clinical phenotypes and prognostic factors of adult-onset Stillâs disease: data from a large inpatient cohort
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8653615/
Three subtypes of AOSD were identified with distinct clinical manifestations and prognoses. Age at onset 50, hepatomegaly, infection, and MAS were prognostic factors for AOSD mortality. […] In our cohort, a total of 213 (43.4%) patients completed follow-up. The median follow-up time was 7 (3-10) years [median (25th-75th percentile)], and the longest follow-up time was 16 years. During the follow-up period, half of the patients had monocyclic disease (54.0%, 115/213), while the rest had relapsing or chronic erosive patterns (46.0%, 98/213). Twenty-two patients (10.33%, 22/213) ultimately died. The 5-year survival rate and 10-year survival rate after diagnosis were 92.4% and 86.9%, respectively. […] The results of multivariate analysis showed that the independent risk factors for mortality were age at onset 50 (hazard ratio (HR): 6.78, 95% CI: 2.10-21.89), hepatomegaly (HR: 5.05, 95% CI: 1.44-17.70), infection (HR: 15.56, 95% CI: 5.88-41.20) and MAS (HR: 26.82, 95% CI: 7.52-95.60).
#5 Clinical phenotypes and prognostic factors of adult-onset Stillâs disease: data from a large inpatient cohort | Arthritis Research & Therapy | Full Text
https://arthritis-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13075-021-02688-4
Three subtypes of AOSD were identified with distinct clinical manifestations and prognoses. Age at onset 50, hepatomegaly, infection, and MAS were prognostic factors for AOSD mortality. […] In our cohort, a total of 213 (43.4%) patients completed follow-up. The median follow-up time was 7 (3-10) years [median (25th-75th percentile)], and the longest follow-up time was 16 years. During the follow-up period, half of the patients had monocyclic disease (54.0%, 115/213), while the rest had relapsing or chronic erosive patterns (46.0%, 98/213) (Supplementary Table 2). Twenty-two patients (10.33%, 22/213) ultimately died. The 5-year survival rate and 10-year survival rate after diagnosis were 92.4% and 86.9%, respectively. […] The results of multivariate analysis showed that the independent risk factors for mortality were age at onset 50 (hazard ratio (HR): 6.78, 95% CI: 2.10-21.89), hepatomegaly (HR: 5.05, 95% CI: 1.44-17.70), infection (HR: 15.56, 95% CI: 5.88-41.20) and MAS (HR: 26.82, 95% CI: 7.52-95.60).
#6 Clinical phenotypes and prognostic factors of adult-onset Stillâs disease: data from a large inpatient cohort
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8653615/
Of these patients, 78% were female, and the median age at onset was 34 (25-49) years [median (25th-75th percentile)]. The median follow-up time was 7 (3-10) years [median (25th-75th percentile)]. Clinical manifestations at admission were used to subdivide patients with AOSD as follows: systemic inflammation (cluster 1), pure (cluster 2), and intermediate (cluster 3). Each subtype had distinct clinical manifestations and prognoses: cluster 1 (34.6%) – multiple organ manifestations, highest infection rate and mortality, and more than half of the patients with at least one relapse during follow-up; cluster 2 (21.3%) – exclusively female, rash and joint involvement, no internal organ involvement, no mortality, and most of the patients with a monocyclic course; and cluster 3 (44.1%) – less infection rate, no serious complications, and lower mortality rate. The 5- and 10-year survival rates after diagnosis were 92.4% and 86.9%, respectively. Independent risk factors for mortality were age at onset 50 (hazard ratio (HR): 6.78, 95% CI: 2.10-21.89), hepatomegaly (HR: 5.05, 95% CI: 1.44-17.70), infection (HR: 15.56, 95% CI: 5.88-41.20), and MAS (HR: 26.82, 95% CI: 7.52-95.60).
#7 Clinical phenotypes and prognostic factors of adult-onset Stillâs disease: data from a large inpatient cohort | Arthritis Research & Therapy | Full Text
https://arthritis-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13075-021-02688-4
Of these patients, 78% were female, and the median age at onset was 34 (25-49) years [median (25th-75th percentile)]. The median follow-up time was 7 (3-10) years [median (25th-75th percentile)]. Clinical manifestations at admission were used to subdivide patients with AOSD as follows: systemic inflammation (cluster 1), pure (cluster 2), and intermediate (cluster 3). Each subtype had distinct clinical manifestations and prognoses: cluster 1 (34.6%) multiple organ manifestations, highest infection rate and mortality, and more than half of the patients with at least one relapse during follow-up; cluster 2 (21.3%) exclusively female, rash and joint involvement, no internal organ involvement, no mortality, and most of the patients with a monocyclic course; and cluster 3 (44.1%) less infection rate, no serious complications, and lower mortality rate. The 5- and 10-year survival rates after diagnosis were 92.4% and 86.9%, respectively. Independent risk factors for mortality were age at onset 50 (hazard ratio (HR): 6.78, 95% CI: 2.10-21.89), hepatomegaly (HR: 5.05, 95% CI: 1.44-17.70), infection (HR: 15.56, 95% CI: 5.88-41.20), and MAS (HR: 26.82, 95% CI: 7.52-95.60).
#8 Adult-Onset Stillâs DiseaseâA Complex Disease, a Challenging Treatment
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9655522/
Predictive factors for each subsets evolution have been identified. Female gender, proximal arthritis at disease onset, thrombocytosis, and steroid dependence represent the articular pattern. The systemic subset appears to be associated with high fever (39 C), high levels of liver enzymes or acute phase reactants, thrombocytopenia, and hyperferritinemia. […] Early diagnosis and prognosis assessment may help to reduce the diseases critical problems.
#9 Adult-Onset Still’s Disease Prognosis Score: Clinical Patterns, Complications and Biologic Treatment – ACR Meeting Abstracts
https://acrabstracts.org/abstract/adult-onset-stills-disease-prognosis-score-clinical-patterns-complications-and-biologic-treatment/
Adult-onset Stills disease (AOSD) is a low prevalent disease with an unpredictable clinical course and variable prognosis. […] A prognosis score has been described, which has never been applied in a Spanish case series. […] The prognosis score described by Pouchot et al could be useful to identify those patients with high risk of developing clinical complications and those who will need biologic treatment along the course of their disease. If a patient has a 7 score, the development of a macrophage activation syndrome or renal complications may be considered. Furthermore, the necessity of biologic treatment should be considered (Sensitivity: 41,7%, Specificity: 90%). It is necessary a higher number of patients to determine if the score could be useful to estimate the death risk related to AOSD complications.
#10 A Diagnostic Dilemma: Adult-Onset Stillâs Disease With Secondary Hemophagocytic Lymphohistiocytosis/Macrophage Activation Syndrome? | Parkash | Journal of Medical Cases
https://www.journalmc.org/index.php/JMC/article/view/3858/3305
AOSD is rare and generally has a good prognosis, but it can also predispose patients to HLH/MAS. […] Therefore, timely interventions are necessary for this scenario where HLH is suspected in patients with AOSD to avoid mortality and morbidity. […] A timely secondary HLH/MAS diagnosis was essential to avoid morbidity and mortality. […] Diagnosis of AOSD was reached based on Yamaguchi criteria. The patient was also meeting four out of eight criteria for diagnosis of secondary HLH/MAS. […] Treatment targets are different if we consider secondary HLH/MAS in AOSD. […] Fortunately, our treatment plan worked in favor of the patient, and the patient became clinically stable. Subsequent use of sarilumab and methotrexate also kept the disease in remission at a 6-month follow-up.
#11 Adult-Onset Stillâs Disease: Causes, Symptoms & Treatment
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/adult-onset-stills-disease-aosd
In most cases, AOSD will impact your quality of life more than your long-term health. Its uncomfortable and can interfere with day-to-day activities, but it wont necessarily do lasting damage to your body. […] However, some people do develop progressive, degenerative arthritis. This is more likely with chronic AOSD than with other types. Inflammation in your joints can cause them to deteriorate if its severe enough and lasts long enough. As inflammation erodes the cushioning around your joints, they can start to shift out of place. Swelling and misalignment can cause painful deformities in your joints. […] Rarely, inflammatory processes related to adult-onset Stills disease may also affect your internal organs, including your heart and lungs. This can lead to more serious complications. While AOSD alone doesnt usually affect your life expectancy, some of these secondary conditions can rarely be fatal. […] Its hard to predict which prognosis you should expect. However, some healthcare providers believe that your early symptoms are a clue. If you have pain and swelling in many joints early on, its more likely to be longer lasting.
#12 Diagnostic and management of life-threatening Adult-Onset Still Disease: a French nationwide multicenter study and systematic literature review | Critical Care | Full Text
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-018-2012-2
Adult-onset Still disease (AOSD) is a rare systemic inflammatory disorder. A few patients develop organ complications that can be life-threatening. […] Long-term prognosis is favorable. […] Two patients died. […] A significant proportion of patients experienced classical ICU complications and/or sequelae such as distal necrosis or neuropathy, but long-term prognosis was favorable. […] Overall, only half the patients responded to CS. […] Our second objective was to assess the prognosis and response to therapy. […] AOSD should be recognized as a potential sepsis mimic in patients with fever of unknown origin admitted to ICU. […] Whether life-threatening AOSD is a distinct subset or merely the result of diagnostic delay remains to be determined. Further studies are needed to identify risk factors for life-threatening complications in patients with AOSD that had not yet entered the ICU.