Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Nikotyna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania nikotyny

Nikotynowa terapia zastępcza (NTZ) to uznana metoda wspomagania pacjentów w procesie rzucania palenia. Korzyści wynikające z zaprzestania palenia tytoniu przy zastosowaniu NTZ znacząco przewyższają wszelkie ryzyko związane z właściwym stosowaniem preparatów zawierających nikotynę. Niemniej jednak, istnieją określone grupy pacjentów, u których stosowanie nikotyny wymaga szczególnej ostrożności i nadzoru medycznego.¹²

Grupy pacjentów wymagające szczególnej uwagi

Odpowiedni przedstawiciel personelu medycznego powinien dokonać oceny stosunku ryzyka do korzyści związanych z leczeniem u pacjentów z następującymi dolegliwościami:³

Choroby układu sercowo-naczyniowego

Osoby palące, które niedawno przebyły zawał mięśnia sercowego, osoby z niestabilną lub nasilającą się dławicą piersiową (w tym dławicą Prinzmetala), ciężkimi zaburzeniami rytmu serca, niedawno przebytym zaburzeniem krążenia mózgowego i/lub niewyrównanym nadciśnieniem tętniczym należy przede wszystkim zachęcać do zaprzestania palenia za pomocą metod niefarmakologicznych, takich jak poradnictwo psychologiczne. W przypadku niepowodzenia takiego postępowania można rozważyć zastosowanie produktów zawierających nikotynę, jednak ze względu na ograniczone dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania w tej grupie pacjentów, leczenie powinno być rozpoczynane pod ścisłą kontrolą lekarza.⁴⁵

Cukrzyca

Pacjentom z cukrzycą należy zalecić częstsze niż zwykle wykonywanie pomiarów stężenia glukozy we krwi po zaprzestaniu palenia i rozpoczęciu nikotynowej terapii zastępczej. Wynika to z faktu, że zmniejszone uwalnianie amin katecholowych, spowodowane przez nikotynę, może wpłynąć na metabolizm węglowodanów. W wyniku rzucenia palenia pacjenci mogą wymagać mniejszych dawek insuliny lub innych leków przeciwcukrzycowych.⁶⁷

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

Preparaty zawierające nikotynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby i/lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. U tych pacjentów może wystąpić zmniejszenie klirensu nikotyny lub jej metabolitów, co może powodować nasilenie działań niepożądanych.⁸⁹

Drgawki i padaczka

Potencjalne ryzyko i korzyści związane ze stosowaniem nikotyny powinny być dokładnie ocenione przed zastosowaniem u osób poddawanych terapii przeciwdrgawkowej lub z padaczką w wywiadzie. Zaobserwowano przypadki drgawek związanych z podawaniem nikotyny, dlatego zaleca się ostrożność w tej grupie pacjentów.¹⁰¹¹

Guz chromochłonny nadnerczy i niewyrównana nadczynność tarczycy

Nikotyna, pochodząca zarówno z preparatów leczniczych, jak i z wyrobów tytoniowych, powoduje uwalnianie katecholamin z rdzenia nadnerczy. Dlatego produkty zawierające nikotynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewyrównaną nadczynnością tarczycy lub guzem chromochłonnym nadnerczy.¹²¹³

Choroby przewodu pokarmowego

Nikotyna może spowodować zaostrzenie objawów u pacjentów z zapaleniem przełyku lub chorobą wrzodową żołądka albo dwunastnicy. Z tego powodu nikotynową terapię zastępczą należy stosować ostrożnie w przypadku występowania tych dolegliwości.¹⁴¹⁵

Problemy z protezami dentystycznymi

Osoby palące, które noszą protezy dentystyczne, mogą mieć trudności z żuciem gum zawierających nikotynę. Guma do żucia może się przyklejać do protez i mostów dentystycznych, a w pewnych przypadkach spowodować ich uszkodzenie.¹⁶¹⁷

Szczególne populacje pacjentów

Dzieci i młodzież

Zagrożenie u małych dzieci wymaga szczególnej uwagi. Dawki nikotyny tolerowane przez dorosłe osoby palące podczas leczenia mogą u małych dzieci powodować objawy ciężkiego zatrucia i mogą być śmiertelne. Produkty zawierające nikotynę nie powinny być pozostawiane tam, gdzie mogą być niewłaściwie używane, wykorzystywane lub spożywane przez dzieci.¹⁸¹⁹

Problem przeniesienia uzależnienia

Przeniesienie uzależnienia od produktów zawierających nikotynę jest rzadkie oraz zarówno mniej szkodliwe, jak i łatwiejsze do przerwania, niż uzależnienie od palenia tytoniu.²⁰²¹

Interakcje z innymi lekami i zmiany metabolizmu po zaprzestaniu palenia

Policykliczne aromatyczne węglowodory zawarte w dymie tytoniowym mogą indukować metabolizm leków metabolizowanych z udziałem izoenzymu CYP 1A2. Zaprzestanie palenia przez osobę palącą może doprowadzić do spowolnienia metabolizmu i do związanego z tym zwiększenia stężenia takich leków we krwi.²²

Dotyczy to niektórych istotnych klinicznie leków o wąskim indeksie terapeutycznym, takich jak:²³

• teofilina
• takryna
• klozapina
• ropinirol

²⁴

Po zaprzestaniu palenia może również zwiększyć się w osoczu stężenie innych leków metabolizowanych częściowo przez izoenzym CYP 1A2, np. imipraminy, olanzapiny, klomipraminy i fluwoksaminy, chociaż brak danych potwierdzających te obserwacje i nie wiadomo, jakie jest ewentualne znaczenie kliniczne tego efektu dla działania tych leków.²⁵

Ograniczone dane wskazują, że palenie może indukować metabolizm flekainidu i pentazocyny, co należy uwzględnić przy terapii tymi lekami u pacjentów rzucających palenie.²⁶

Środki ostrożności związane z poszczególnymi postaciami leków

Gumy do żucia

Niektóre produkty w postaci gumy do żucia zawierają substancje pomocnicze o znanym działaniu, które mogą wymagać dodatkowych środków ostrożności:

• Ksylitol – może mieć działanie przeczyszczające, a wartość kaloryczna ksylitolu wynosi 2,4 kcal/g.²⁷
• Butylohydroksytoluen i butylohydroksyanizol – mogą powodować miejscowe reakcje skórne (np. kontaktowe zapalenie skóry) lub powodować podrażnienie oczu i błon śluzowych.²⁸
• Sorbitol – nie stosować u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy.²⁹

Aerozole do stosowania w jamie ustnej

Produkty w postaci aerozolu mogą zawierać etanol i glikol propylenowy, które w rzadkich przypadkach mogą powodować działania niepożądane:³⁰

Należy zachować ostrożność, aby podczas podawania aerozolu do stosowania w jamie ustnej nie dostał się on do oczu.³¹

Plastry transdermalne

Plaster z nikotyną należy usunąć przed wykonaniem obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI), aby zapobiec oparzeniom.³²

W przypadku ciężkich, utrzymujących się powyżej 4 dni miejscowych reakcji w miejscu aplikacji (np. ciężkiego rumienia, świądu, opuchlizny) lub uogólnionych reakcji skórnych (np. pokrzywka, ogólna wysypka skórna), należy przerwać stosowanie plastra.³³

Tabletki do ssania

Tabletki do ssania mogą stwarzać ryzyko zadławienia. Produkt należy stosować ostrożnie u pacjentów z problemami z aspiracją i połykaniem.³⁴

Niektóre produkty w postaci tabletek do ssania mogą zawierać aspartam, który jest przeciwwskazany u pacjentów z fenyloketonurią, oraz siarczyny, które rzadko mogą powodować ciężkie reakcje nadwrażliwości i skurcz oskrzeli.³⁵³⁶

Tabela porównawcza produktów zawierających nikotynę

Wnioski i zalecenia praktyczne

Podczas stosowania nikotynowej terapii zastępczej należy pamiętać o kilku kluczowych zasadach:³⁷³⁸

1. U pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, cukrzycą, zaburzeniami czynności nerek i wątroby, padaczką, chorobami przewodu pokarmowego, guzem chromochłonnym lub niewyrównaną nadczynnością tarczycy należy rozpoczynać leczenie pod nadzorem lekarza.
2. Pacjenci z cukrzycą powinni częściej monitorować poziom glukozy we krwi po zaprzestaniu palenia.
3. Produkty zawierające nikotynę należy przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.
4. Podczas stosowania nikotynowej terapii zastępczej należy całkowicie zaprzestać palenia, aby uniknąć kumulacji dawek nikotyny.
5. Należy zwrócić uwagę na możliwe interakcje z innymi lekami, szczególnie tymi o wąskim indeksie terapeutycznym.
6. W przypadku wystąpienia poważnych objawów niepożądanych lub reakcji skórnych należy przerwać stosowanie preparatu i skonsultować się z lekarzem.

Prawidłowo prowadzona nikotynowa terapia zastępcza znacząco zwiększa szanse na skuteczne zaprzestanie palenia, a korzyści zdrowotne wynikające z rzucenia palenia przewyższają potencjalne ryzyko związane ze stosowaniem produktów zawierających nikotynę.³⁹⁴⁰