Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Azytromycyna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania azytromycyny

Azytromycyna, antybiotyk makrolidowy o szerokim spektrum działania, wymaga szczególnej uwagi klinicznej w zakresie bezpieczeństwa stosowania. Poniżej przedstawiono kompleksowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności związanych z leczeniem tą substancją, które powinny być znane lekarzom przepisującym azytromycynę.¹

Reakcje nadwrażliwości i ciężkie reakcje alergiczne

Podobnie jak w przypadku erytromycyny i innych makrolidów, notowano występowanie rzadkich, ciężkich reakcji alergicznych podczas stosowania azytromycyny. Obejmują one obrzęk naczynioruchowy i anafilaksję (rzadko prowadzące do zgonu), a także poważne reakcje skórne, takie jak:²

• Ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP, ang. acute generalised exanthematous pustulosis)
• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (zespół Lyella, TEN) – rzadko prowadzące do zgonu
• Wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

³

W przebiegu niektórych z tych reakcji występowały nawroty objawów po przerwaniu leczenia objawowego, co wymagało dłuższego okresu obserwacji i leczenia. Jeśli wystąpi reakcja alergiczna, należy natychmiast odstawić lek i wdrożyć odpowiednie leczenie. Lekarze powinni pamiętać, że po przerwaniu leczenia objawowego może dojść do nawrotu objawów alergicznych.⁴

Zaburzenia czynności wątroby

Wątroba jest głównym narządem uczestniczącym w eliminacji azytromycyny, dlatego lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z ciężkimi chorobami wątroby. Podczas stosowania azytromycyny opisywano przypadki piorunującego zapalenia wątroby, mogącego prowadzić do zagrażającej życiu niewydolności wątroby. U niektórych pacjentów mogły wcześniej występować choroby wątroby lub mogli oni stosować inne produkty lecznicze o działaniu hepatotoksycznym.⁵

Zgłaszano zaburzenia czynności wątroby, zapalenie wątroby, żółtaczkę cholestatyczną, martwicę wątroby i niewydolność wątroby, w tym przypadki zakończone zgonem. Należy natychmiast przerwać stosowanie azytromycyny, jeśli wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe zapalenia wątroby.⁶

Jeśli wystąpią przedmiotowe i podmiotowe objawy zaburzeń czynności wątroby, takie jak:

• Szybki rozwój astenii z jednoczesną żółtaczką
• Ciemne zabarwienie moczu
• Skłonność do krwawień
• Encefalopatia wątrobowa

⁷

Należy bezzwłocznie przeprowadzić badania czynności wątroby. W razie wystąpienia zaburzeń czynności wątroby, należy przerwać podawanie azytromycyny.⁸

Wydłużenie odstępu QT i zaburzenia rytmu serca

Podczas leczenia antybiotykami makrolidowymi, w tym azytromycyną, obserwowano wydłużenie repolaryzacji serca i odstępu QT, wiążące się z ryzykiem rozwoju zaburzeń rytmu serca i częstoskurczu typu torsade de pointes. Następujące sytuacje mogą zwiększać ryzyko rozwoju arytmii komorowych (w tym torsade de pointes), co może prowadzić do zatrzymania akcji serca:⁹

Należy zachować szczególną ostrożność stosując azytromycynę u pacjentów, u których występują stany sprzyjające powstawaniu arytmii (zwłaszcza u kobiet i pacjentów w podeszłym wieku), tj. u pacjentów:¹⁰

• Z wrodzonym lub potwierdzonym nabytym wydłużeniem odstępu QT
• Leczonych innymi substancjami czynnymi, które wydłużają odstęp QT, takimi jak:
  • Leki przeciwarytmiczne należące do klasy IA (chinidyna i prokainamid) i klasy III (dofetylid, amiodaron i sotalol)
  • Cyzapryd i terfenadyna
  • Leki przeciwpsychotyczne (np. pimozyd)
  • Leki przeciwdepresyjne (np. cytalopram)
  • Fluorochinolony (np. moksyfloksacyna i lewofloksacyna)
  • Hydroksychlorochina
• Z zaburzeniami elektrolitowymi, zwłaszcza z hipokaliemią i hipomagnezemią
• Z istotną klinicznie bradykardią, zaburzeniami rytmu serca lub ciężką niewydolnością serca

¹¹

Wyniki badań oceniających ryzyko działania niepożądanego makrolidów na układ sercowo-naczyniowy są zmienne. W niektórych badaniach obserwacyjnych stwierdzono rzadkie, krótkoterminowe ryzyko zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, związane ze stosowaniem makrolidów, w tym azytromycyny. Przepisując azytromycynę należy brać pod uwagę zarówno te obserwacje, jak i korzyści terapeutyczne z zastosowania leku.¹²

Zakażenia bakteryjne a specyficzne wskazania

Zakażenia paciorkowcowe

W leczeniu zapalenia gardła i migdałków podniebiennych spowodowanych przez Streptococcus pyogenes oraz w zapobieganiu ostrej gorączce reumatycznej lekiem z wyboru jest zwykle penicylina. Azytromycyna jest skuteczna w leczeniu zakażeń gardła wywołanych przez paciorkowce, jednak nie przeprowadzono badań potwierdzających jej skuteczność w zapobieganiu ostrej gorączce reumatycznej.¹³

Zapalenie zatok i zapalenie ucha środkowego

Azytromycyna często nie jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu zapalenia zatok i ostrego zapalenia ucha środkowego.¹⁴

Zakażenia skóry i tkanek miękkich

Główny patogen wywołujący zakażenia tkanek miękkich, Staphylococcus aureus, jest często oporny na azytromycynę. Z tego względu przeprowadzenie badania wrażliwości uznaje się za warunek konieczny przed rozpoczęciem leczenia azytromycyną zakażeń tkanek miękkich.¹⁵

Zakażone rany oparzeniowe

Azytromycyna nie jest wskazana w leczeniu zakażonych ran oparzeniowych.¹⁶

Choroby przenoszone drogą płciową

W przypadku chorób przenoszonych drogą płciową należy wykluczyć jednoczesne zakażenie przez T. pallidum.¹⁷

Biegunka związana z Clostridioides difficile

Po zastosowaniu niemal każdej substancji przeciwbakteryjnej, w tym azytromycyny, zgłaszano występowanie biegunki związanej z zakażeniem Clostridioides difficile (CDAD), o różnym nasileniu, od łagodnej biegunki po zapalenie okrężnicy zakończone zgonem. Stosowanie leków przeciwbakteryjnych zmienia prawidłową florę bakteryjną okrężnicy, co może prowadzić do nadmiernego rozwoju C. difficile.¹⁸

C. difficile wytwarza toksyny A i B, które przyczyniają się do rozwoju biegunki związanej z CDAD. Szczepy C. difficile wytwarzające hipertoksyny wywołują zwiększenie zachorowalności i śmiertelności, ponieważ zakażenia te mogą być oporne na leczenie antybiotykami i mogą powodować konieczność usunięcia okrężnicy (kolektomia).¹⁹

Należy zawsze uwzględnić możliwość zakażenia C. difficile u pacjentów, u których biegunka wystąpiła w trakcie lub po antybiotykoterapii. Konieczne jest dokładne zebranie wywiadu chorobowego, gdyż notowano przypadki CDAD występujące ponad dwa miesiące po podaniu leków przeciwbakteryjnych. W razie rozpoznania CDAD przeciwwskazane jest podawanie środków hamujących perystaltykę.²⁰

Nadkażenia

Podczas terapii należy zwrócić uwagę na możliwość nadkażenia innymi niewrażliwymi drobnoustrojami, w tym grzybami. W razie nadkażenia może być konieczne przerwanie leczenia azytromycyną i wdrożenie odpowiedniego postępowania.²¹

Ze względu na oporność krzyżową między azytromycyną i innymi antybiotykami makrolidowymi (erytromycyną, klarytromycyną, roksytromycyną), likozamidami oraz streptograminą B (fenotyp MLSB), nie zaleca się jednoczesnego stosowania kilku produktów leczniczych z tej samej lub pokrewnej grupy leków przeciwbakteryjnych.²²

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z lekką do umiarkowanej niewydolnością nerek (GFR >40 ml/min). U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (GFR <10 ml/min) obserwowano zwiększenie o 33% ekspozycji organizmu na azytromycynę. Należy zachować ostrożność u takich pacjentów.^{40 ml/min). U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (GFR 23}<sup data-drug="Azimycin" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego, GFR 24

Miastenia

U pacjentów leczonych azytromycyną notowano zaostrzenie objawów miastenii oraz wystąpienie nowych przypadków zespołu miastenicznego. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu leku u pacjentów z miastenią.²⁵²⁶

Zaburzenia neurologiczne i psychiczne

Należy zachować ostrożność podczas stosowania azytromycyny u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi lub psychicznymi.²⁷

Przerostowe zwężenie odźwiernika u niemowląt (IHPS)

W wyniku stosowania azytromycyny u noworodków (leczenie do 42. dnia życia) notowano wystąpienie przerostowego zwężenia odźwiernika u niemowląt (IHPS, ang. infantile hypertrophic pyloric stenosis). Należy poinformować rodziców lub opiekunów, aby skontaktowali się z lekarzem, jeśli u dziecka podczas karmienia wystąpią wymioty lub nerwowość.²⁸

Istotne interakcje lekowe

Alkaloidy sporyszu i azytromycyna

U pacjentów otrzymujących pochodne ergotaminy jednoczesne stosowanie niektórych antybiotyków makrolidowych może przyspieszyć wystąpienie objawów zatrucia sporyszem. Brak danych dotyczących możliwości wystąpienia interakcji między alkaloidami sporyszu a azytromycyną. Jednak ze względu na teoretyczną możliwość zatrucia sporyszem (ergotyzm), nie należy jednocześnie stosować azytromycyny i pochodnych alkaloidów sporyszu.²⁹

Stosowanie długotrwałe

Brak danych na temat bezpieczeństwa i skuteczności azytromycyny stosowanej długotrwale w wymienionych wskazaniach. W przypadku szybko nawracających zakażeń, należy rozważyć leczenie innym antybiotykiem.³⁰

Leczenie zakażeń wywołanych przez kompleks Mycobacterium avium u dzieci

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność azytromycyny w leczeniu zakażeń wywołanych przez kompleks Mycobacterium avium (MAC) lub w zapobieganiu im u dzieci nie zostały ustalone.³¹

Leczenie ciężkich zakażeń

Azytromycyna nie jest właściwa w leczeniu ciężkich zakażeń, gdzie konieczne jest duże stężenie antybiotyku, osiągane w krótkim czasie.³²

Oporność bakteryjna

Na obszarach, na których częstość występowania oporności na erytromycynę A jest duża, szczególnie istotne jest uwzględnienie zmian wzorca wrażliwości na azytromycynę i inne antybiotyki. Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków makrolidowych, w niektórych krajach europejskich obserwowano dużą oporność na azytromycynę szczepów Streptococcus pneumoniae (>30%). Należy to wziąć pod uwagę podczas leczenia zakażeń wywołanych przez Streptococcus pneumoniae.^{30%), patrz punkt 5.1. Należy to wziąć pod uwagę podczas leczenia zakażeń wywołanych przez Streptococcus pneumoniae.”>33}

W związku z występującą opornością krzyżową w grupie antybiotyków makrolidowych, w przypadku stwierdzonej oporności na erytromycynę, należy rozważyć przeprowadzenie testu wrażliwości na azytromycynę oraz inne antybiotyki.³⁴

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

W zależności od konkretnego produktu zawierającego azytromycynę, mogą występować następujące substancje pomocnicze o znanym działaniu:

• Laktoza: Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować produktów zawierających laktozę.
• Sacharoza: Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować produktów zawierających sacharozę. Zawartość sacharozy należy wziąć pod uwagę u pacjentów z cukrzycą.
• Aspartam: Jest źródłem fenyloalaniny, która może być szkodliwa dla pacjentów z fenyloketonurią.
• Alkohol benzylowy: Może powodować reakcje alergiczne. Nie należy podawać produktów zawierających alkohol benzylowy noworodkom (do 4. tygodnia życia) bez zalecenia lekarza. Nie należy podawać małym dzieciom (poniżej 3 lat) dłużej niż przez tydzień bez zalecenia lekarza.
• Siarczyny: Mogą rzadko powodować ciężkie reakcje nadwrażliwości i skurcz oskrzeli.
• Sód: Zawartość sodu należy brać pod uwagę u pacjentów na diecie z kontrolowaną zawartością sodu.

³⁵³⁶