Dawkowanie i sposób podawania
Apomorfina

Dawkowanie i sposób podawania apomorfiny

Apomorfina, jako substancja stosowana w terapii choroby Parkinsona, wymaga precyzyjnego dawkowania i odpowiedniego sposobu podania. Poniższe informacje szczegółowo opisują zasady dawkowania, które lekarze powinni przekazać pacjentom oraz uwzględnić podczas wywiadu medycznego przed rozpoczęciem leczenia.¹

Kwalifikacja pacjentów do leczenia apomorfiną

Pacjenci kwalifikujący się do leczenia za pomocą wlewu ciągłego apomorfiny (np. produktu Dacepton) powinni spełniać określone kryteria. Przede wszystkim muszą potrafić rozpoznawać u siebie początek objawów stanu „off” oraz być w stanie wykonywać sobie wstrzyknięcia samodzielnie lub mieć odpowiedzialnego opiekuna, który potrafi wykonać wstrzyknięcie w razie potrzeby.²

Przed rozpoczęciem terapii apomorfiną należy zoptymalizować dotychczasowe leczenie lewodopą, z agonistami receptorów dopaminowych lub bez nich. Apomorfinę należy wprowadzać w kontrolowanym otoczeniu specjalistycznej kliniki, pod nadzorem lekarza doświadczonego w leczeniu choroby Parkinsona (np. neurologa).³

Premedykacja domperydonem

U pacjentów leczonych apomorfiną zazwyczaj konieczne jest podanie domperydonu co najmniej dwa dni przed rozpoczęciem leczenia. Należy zastosować najmniejszą skuteczną dawkę domperydonu i odstawić ją tak szybko, jak to możliwe. Przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu leczenia domperydonem i apomorfiną, lekarz powinien dokładnie ocenić czynniki ryzyka u pacjenta, takie jak wydłużenie odcinka QT, i upewnić się, że korzyści wynikające z takiego połączenia przewyższają potencjalne ryzyko.⁴

Sposób podania apomorfiny

Apomorfina (np. Dacepton 5 mg/ml) w postaci roztworu do infuzji jest przygotowana do podania bez rozcieńczania w ciągłej infuzji podskórnej za pomocą minipompy i/lub pompy strzykawkowej. Ważne jest, aby pamiętać, że apomorfiny w tej postaci nie należy podawać w formie pojedynczych powtarzanych wstrzyknięć.⁵

Bezwzględnie zabrania się podawania apomorfiny drogą dożylną. Przed zastosowaniem należy sprawdzić roztwór wzrokowo – można stosować jedynie roztwory przezroczyste i bezbarwne do żółtawych, bez cząstek stałych. Nie należy używać roztworu, jeśli zmienił barwę na zieloną.⁶

Dawkowanie apomorfiny w ciągłej infuzji

Ciągła infuzja apomorfiny jest zalecana u pacjentów, którzy wykazują dobrą odpowiedź w okresie „on” podczas etapu rozpoczynania dawkowania, ale u których ogólny stopień opanowania objawów pozostaje niewystarczający przy stosowaniu przerywanych iniekcji lub wymagają oni wielu i częstych iniekcji (ponad 10 na dobę).⁷

Wyboru odpowiedniej minipompy i/lub pompy strzykawkowej oraz warunków dawkowania dokonuje lekarz zależnie od indywidualnych potrzeb pacjenta.⁸

Wyznaczenie dawki progowej

Dawkę progową infuzji ciągłej apomorfiny wyznacza się w następujący sposób:⁹

• Infuzję ciągłą rozpoczyna się z szybkością 1 mg chlorowodorku apomorfiny (0,2 ml) na godzinę¹⁰
• Następnie zwiększa się dawkę każdego dnia w zależności od odpowiedzi pacjenta¹¹
• Zwiększenie szybkości infuzji nie powinno przekraczać 0,5 mg na godzinę w odstępach nie mniejszych niż 4 godziny¹²

Dawka podawana w infuzji w ciągu godziny może zawierać się w przedziale od 1 mg do 4 mg (0,2 ml do 0,8 ml), co odpowiada 0,014-0,06 mg/kg masy ciała/h.¹³

Zalecenia dotyczące infuzji

Infuzję należy podawać wyłącznie w czasie czuwania pacjenta. Jeśli pacjent nie odczuwa silnych dolegliwości w nocy, nie zaleca się infuzji 24-godzinnych. Obserwacje kliniczne wskazują, że tolerancja na leczenie nie występuje, jeśli okres bez leczenia w nocy wynosi co najmniej 4 godziny. Niezależnie od schematu dawkowania, miejsce infuzji należy zmieniać co 12 godzin.¹⁴

W trakcie ciągłej infuzji pacjenci mogą, jeśli jest to konieczne i zgodnie z zaleceniem lekarza, uzupełniać leczenie przerywanymi bolusami.¹⁵

Podczas prowadzenia ciągłej infuzji apomorfiny lekarz może rozważyć zmniejszenie dawkowania innych agonistów dopaminy.¹⁶

Ustalenie schematu leczenia

Dawkowanie apomorfiny można modyfikować stosownie do odpowiedzi pacjenta na leczenie. Optymalna dawka chlorowodorku apomorfiny różni się u poszczególnych pacjentów, natomiast po ustaleniu pozostaje względnie stała u danego pacjenta.¹⁷

Ostrzeżenia dotyczące stosowania ciągłej infuzji apomorfiny

Dobowa dawka apomorfiny różni się znacznie pomiędzy pacjentami i zazwyczaj znajduje się w zakresie od 3 do 30 mg. Zaleca się, aby całkowita dobowa dawka chlorowodorku apomorfiny półwodnego nie przekraczała 100 mg.¹⁸

Doświadczenia z badań klinicznych pokazują, że zwykle możliwe jest pewne zmniejszenie dawki lewodopy podczas stosowania apomorfiny. Efekt ten różni się znacznie u poszczególnych pacjentów i musi być uważnie kontrolowany przez doświadczonego lekarza.¹⁹

Po ustaleniu schematu leczenia u niektórych pacjentów można stopniowo zmniejszyć dawkę domperydonu, jednak jedynie u niewielu udaje się go skutecznie całkowicie odstawić bez wystąpienia wymiotów lub hipotonii.²⁰

Dawkowanie w grupach szczególnych

Dzieci i młodzież

Apomorfina jest przeciwwskazana u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.²¹

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku stanowią znaczny odsetek populacji chorych na chorobę Parkinsona. Badania kliniczne apomorfiny wykazały, że postępowanie w przypadku pacjentów w podeszłym wieku leczonych apomorfiną nie różni się istotnie od postępowania u pacjentów młodszych. Zaleca się jednak zastosowanie dodatkowych środków ostrożności podczas rozpoczynania leczenia apomorfiną u pacjentów w podeszłym wieku ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia hipotonii ortostatycznej.²²

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek można zastosować schemat dawkowania podobny do zalecanego u dorosłych i pacjentów w podeszłym wieku.²³

Tabela dawkowania apomorfiny

Dawkowanie apomorfiny w innych postaciach leku

Apomorfina występuje również w innych produktach leczniczych, np. w kroplach doustnych (Vomitusheel). W takim przypadku sposób dawkowania różni się istotnie od podania w formie infuzji podskórnej.^{24 25}

Należy zawsze dokładnie sprawdzić, jaka postać apomorfiny i jaki schemat dawkowania są odpowiednie dla konkretnego pacjenta i wskazania klinicznego.²⁶