Specjalne ostrzeżenia
Sumilar

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Sumilar

Produkt leczniczy Sumilar, zawierający jako substancje czynne ramipryl i amlodypinę, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności oraz uwzględnienia specjalnych ostrzeżeń podczas jego stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku w różnych grupach pacjentów oraz w określonych sytuacjach klinicznych.¹

Ostrzeżenia dotyczące ramiprylu

Szczególne grupy pacjentów

Kobiety w ciąży – Nie należy rozpoczynać leczenia ramiprylem w trakcie ciąży. Jeśli pacjentka planuje ciążę, należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży, należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i rozpocząć leczenie alternatywne, jeśli jest to wskazane.²

Pacjenci zagrożeni niedociśnieniem

Pacjenci z silnie pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) są szczególnie narażeni na gwałtowne, znaczne niedociśnienie oraz pogorszenie czynności nerek po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE. W takich przypadkach niezbędny jest ścisły nadzór medyczny, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego.³

Dotyczy to szczególnie pacjentów:

• z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• z istotnymi hemodynamicznie utrudnieniami napełniania lub odpływu z lewej komory serca (np. zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej)
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy drugiej czynnej nerce
• z niedoborem płynów lub elektrolitów (lub u których takie zaburzenie może wystąpić)
• z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu ogólnemu środkami powodującymi niedociśnienie⁴

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii i niedoboru elektrolitów. U pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie należy dokładnie rozważyć z powodu ryzyka przeciążenia objętościowego.⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.⁶

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, leczenie powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane.⁷

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁸

Inne specjalne grupy pacjentów

Szczególnego nadzoru medycznego wymagają następujące grupy pacjentów:

• Pacjenci z przemijającą lub trwałą niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego⁹
• Pacjenci zagrożeni niedokrwieniem serca lub mózgu w przypadku gwałtownego niedociśnienia¹⁰
• Pacjenci w podeszłym wieku – należy zachować ostrożność podczas dawkowania¹¹

Zabiegi chirurgiczne

Zaleca się zaprzestanie leczenia inhibitorami ACE, takimi jak ramipryl, na dzień przed operacją, jeśli jest to możliwe.¹²

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek należy ocenić przed leczeniem i kontrolować podczas leczenia, korygując dawkowanie na podstawie uzyskanych wyników, zwłaszcza w pierwszych tygodniach stosowania produktu. Szczególnie dokładnego monitorowania wymagają pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. Podczas leczenia występuje ryzyko zaburzeń czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹³

Nadwrażliwość (obrzęk naczynioruchowy)

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, może wystąpić obrzęk naczynioruchowy. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub widlagliptyną może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia tego powikłania.¹⁴

Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub widlagliptyną u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.¹⁵

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego ramipryl należy odstawić. Należy niezwłocznie rozpocząć leczenie ratunkowe, a następnie obserwować pacjenta co najmniej 12-24 godziny i wypisać ze szpitala dopiero po całkowitym i trwałym ustąpieniu objawów.¹⁶

Zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. U pacjentów tych występują bóle brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez).¹⁷

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu. Nie wolno rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan.¹⁸

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

W przypadku hamowania ACE zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów oraz na inne alergeny. Przed odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁹

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię z powodu hamowania uwalniania aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednak u określonych grup pacjentów może wystąpić hiperkaliemia, szczególnie u:

• pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• pacjentów z cukrzycą
• pacjentów z hipoaldosteronizmem
• pacjentów z ostrą niewydolnością serca
• osób w podeszłym wieku (>70 lat)
• pacjentów z zaburzeniami takimi jak odwodnienie i kwasica metaboliczna
• pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej)
• pacjentów przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas
• pacjentów stosujących trimetoprim lub kotrimoksazol
• pacjentów przyjmujących heparynę, cyklosporynę, antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny II^{70 lat), pacjentów z zaburzeniami, takimi jak odwodnienie, kwasica metaboliczna i (lub) u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprim lub kotrimoksazol (będący skojarzeniem trimetoprimu z sulfametoksazolem), heparynę, cyklosporynę, a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny II może wystąpić hiperkaliemia”>20}

Należy zachować ostrożność podczas stosowania leków moczopędnych oszczędzających potas i antagonistów receptora angiotensyny II u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.²¹

Neutropenia i (lub) agranulocytoza

Rzadko obserwowano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. Donoszono również o przypadkach hamowania czynności szpiku kostnego. Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów, aby umożliwić wykrycie leukopenii. Częstsze badania kontrolne należy wykonywać:

• w początkowej fazie leczenia
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• u pacjentów z kolagenozami (np. toczeń rumieniowaty układowy lub twardzina)
• u wszystkich leczonych innymi lekami, które mogą zmieniać obraz krwi²²

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów pozostałych ras. Podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów pozostałych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania nadciśnienia z małą aktywnością reniny w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem.²³

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano przypadki występowania suchego, uporczywego kaszlu, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel indukowany inhibitorami ACE należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁴

Ostrzeżenia dotyczące amlodypiny

Przełom nadciśnieniowy

Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności amlodypiny w leczeniu przełomu nadciśnieniowego.²⁵

Niewydolność serca

Należy zachować ostrożność podczas leczenia antagonistami wapnia pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym, kontrolowanym placebo badaniu z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (stopień III i IV według NYHA) opisywana częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie placebo. Należy zachować ostrożność podczas stosowania antagonistów wapnia, w tym amlodypiny, u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, gdyż leki te mogą zwiększać ryzyko przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmiertelność.²⁶

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC zwiększone. W związku z tym leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki i zachowywać ostrożność, zarówno na początku leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby konieczne może być wolniejsze zwiększanie dawki i uważna kontrola.²⁷

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki amlodypiny.²⁸

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością nerek

Amlodypina może być stosowana u pacjentów z niewydolnością nerek w zwykłych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie odzwierciedlają stopnia zaburzenia czynności nerek. Amlodypina nie jest usuwana z organizmu podczas dializy.²⁹