Specjalne ostrzeżenia
Pabi-Dexamethason

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Pabi-Dexamethason

Stosowanie deksametazonu wiąże się z wieloma zagrożeniami i wymaga szczególnej uwagi podczas terapii. Konieczne jest poinformowanie pacjentów oraz ich opiekunów o możliwych działaniach niepożądanych oraz właściwe monitorowanie terapii, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia powikłań.¹

Zaburzenia psychiczne

Należy uprzedzić pacjentów i ich opiekunów o możliwości wystąpienia psychiatrycznych działań niepożądanych. Objawy takie pojawiają się zazwyczaj w ciągu kilku dni lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Ryzyko ich wystąpienia rośnie wraz ze zwiększeniem dawki i wydłużeniem czasu terapii, jednak sama wielkość dawki nie pozwala precyzyjnie przewidzieć ciężkości ani czasu trwania reakcji.²

Większość objawów ustępuje po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu deksametazonu, jednak w niektórych przypadkach może być konieczne zastosowanie specjalistycznego leczenia. Istotne jest, aby zachęcić pacjentów i ich opiekunów do konsultacji lekarskiej w przypadku pogorszenia stanu psychologicznego, zwłaszcza gdy pojawią się obniżenie nastroju i myśli samobójcze.³

Należy również poinformować o możliwości wystąpienia zaburzeń psychicznych w trakcie lub bezpośrednio po odstawieniu deksametazonu, choć takie reakcje opisywane są niezbyt często. Szczególną ostrożność należy zachować przy rozważaniu zastosowania glikokortykosteroidów u pacjentów z aktywnymi postaciami chorób psychicznych z kręgu cyklofrenii, włączając w to choroby depresyjne, maniakalno-depresyjne i psychozy steroidowe.⁴

Zaburzenia widzenia

Zarówno ogólnoustrojowe, jak i miejscowe stosowanie kortykosteroidów może powodować zaburzenia widzenia. W przypadku pojawienia się objawów takich jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, pacjent powinien zostać skierowany do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn. Potencjalne przyczyny obejmują zaćmę, jaskrę lub rzadsze schorzenia, jak centralna chorioretinopatia surowicza (ang. Central Serous Chorioretinopathy, CSCR), którą obserwowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów.⁵

Przełom guza chromochłonnego

Po zastosowaniu kortykosteroidów układowych zgłaszano przypadki wystąpienia przełomu guza chromochłonnego (Pheochromocytoma crisis), który może mieć śmiertelne konsekwencje. Kortykosteroidy powinny być podawane pacjentom z podejrzeniem lub rozpoznaniem guza chromochłonnego wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.⁶

Interakcje z inhibitorami CYP3A

Jednoczesne stosowanie inhibitorów CYP3A, w tym produktów zawierających kobicystat, może zwiększyć ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Należy unikać łączenia tych leków, chyba że korzyść przewyższa zwiększone ryzyko. W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania, pacjent powinien być ściśle monitorowany pod kątem wystąpienia ogólnoustrojowych działań glikokortykosteroidów.⁷

Odstawienie deksametazonu

Długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów prowadzi do rozwoju niewydolności kory nadnerczy, która może się utrzymywać nawet przez rok po zakończeniu leczenia. Przerwanie terapii glikokortykosteroidami po długotrwałym stosowaniu musi przebiegać stopniowo, aby uniknąć ostrej niewydolności kory nadnerczy.⁸

Dawkę należy zmniejszać stopniowo w ciągu tygodni lub miesięcy, w zależności od stosowanej dawki i okresu leczenia. Pacjent, który otrzymywał dawkę większą niż fizjologiczna (około 1 mg deksametazonu) przez okres dłuższy niż 3 tygodnie, nie powinien nagle odstawiać leku.⁹

Sposób zmniejszania dawki glikokortykosteroidów należy dostosować głównie do prawdopodobieństwa nawrotu choroby. W trakcie odstawiania konieczna jest kliniczna ocena stanu pacjenta. Jeśli ryzyko nawrotu choroby jest małe, ale istnieją wątpliwości dotyczące supresji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, stosowana dawka może być od razu zmniejszona do dawki fizjologicznej, a dalsze zmniejszanie dawki powinno przebiegać wolniej.¹⁰

Nagłe przerwanie leczenia w przypadku stosowania deksametazonu w dawce dobowej większej niż 6 mg przez 3 tygodnie, u większości pacjentów prawdopodobnie nie doprowadzi do klinicznie istotnego zahamowania osi podwzgórze-przysadka-nadnercza.¹¹

Grupy pacjentów wymagające stopniowego odstawienia glikokortykosteroidów

Stopniowe odstawianie glikokortykosteroidów należy rozważyć u następujących grup pacjentów, nawet jeśli deksametazon stosowano krócej niż 3 tygodnie:¹²

• Pacjenci, którzy powtórnie stosowali glikokortykosteroidy, szczególnie w okresie dłuższym niż 3 tygodnie¹³
• Pacjenci, którym przepisano leczenie krótkotrwałe w ciągu roku od zakończenia leczenia długotrwałego (miesiące lub lata)¹⁴
• Pacjenci, u których występuje niewydolność kory nadnerczy z przyczyn innych niż terapia glikokortykosteroidami¹⁵
• Pacjenci otrzymujący deksametazon w dawce większej niż 6 mg na dobę¹⁶
• Pacjenci przyjmujący drugą dawkę leku po południu¹⁷

Podczas długotrwałego leczenia, w przypadku chorób współistniejących, urazu lub zabiegu operacyjnego, może być konieczne czasowe zwiększenie dawki. Jeśli przerwanie stosowania glikokortykosteroidów nastąpi w czasie ich długotrwałego stosowania, może być niezbędne okresowe wznowienie leczenia.¹⁸

W celu zmniejszenia ryzyka związanego ze stosowaniem glikokortykosteroidów, pacjenci powinni otrzymać specjalną kartę zawierającą zalecenia lekarza, nazwę stosowanego leku oraz informacje o sposobie jego stosowania i okresie leczenia.¹⁹

Deksametazon w leczeniu COVID-19

Nie należy przerywać podawania ogólnoustrojowych kortykosteroidów u pacjentów, którzy są już leczeni ogólnoustrojowymi (doustnymi) kortykosteroidami z innych powodów (np. pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc – POChP), ale nie wymagają suplementacji tlenem.²⁰

Deksametazonu nie należy podawać w chorobie COVID-19 u pacjentów, którzy nie wymagają podawania tlenu lub wentylacji mechanicznej, ze względu na brak korzyści terapeutycznych i ryzyko pogorszenia stanu zdrowia w tej grupie pacjentów.²¹

Działanie przeciwzapalne/immunosupresyjne i infekcje

Podczas stosowania kortykosteroidów może wystąpić zmniejszona odporność i trudności z lokalizacją infekcji. Kortykosteroidy mogą maskować pewne objawy zapalenia lub infekcji, przy czym objawy często mogą być nietypowe. Ciężkie zakażenia, takie jak posocznica i gruźlica, mogą osiągnąć poważny stopień zaawansowania, zanim zostaną zdiagnozowane.²²

Stosowanie glikokortykosteroidów łącznie z leczeniem infekcji jest możliwe tylko w przypadkach koniecznych, np. przy gruźlicy, wirusowych i grzybiczych zakażeniach oczu. Pacjenci leczeni lekami immunosupresyjnymi są bardziej podatni na infekcje niż osoby zdrowe.²³

Ospa wietrzna i odra

Ospa wietrzna i odra mogą mieć znacznie poważniejszy przebieg, a nawet prowadzić do zgonu u pacjentów z zaburzoną odpornością leczonych kortykosteroidami. Narażenia powinni szczególnie unikać pacjenci, którzy nie przebyli tych chorób wcześniej.²⁴

Ryzyko rozwoju zakażenia uogólnionego różni się u różnych osób i może być związane z dawką, drogą i czasem podawania kortykosteroidów oraz chorobą podstawową.²⁵

Postępowanie w przypadku narażenia na ospę wietrzną: Pacjentom stosującym glikokortykosteroidy w chwili narażenia lub tym, którzy stosowali je w czasie ostatnich 3 miesięcy, należy profilaktycznie podać immunoglobulinę varicella zooster (VZIG) w ciągu 10 dni po narażeniu. Jeśli dojdzie do rozwoju ospy wietrznej, pacjent wymaga odpowiedniego leczenia specjalistycznego. Nie należy przerywać leczenia glikokortykosteroidami, ale może zaistnieć konieczność zwiększenia stosowanej dotychczas dawki.²⁶

Postępowanie w przypadku narażenia na odrę: Wskazane jest profilaktyczne podawanie immunoglobuliny (IG).²⁷

Sytuacje wymagające szczególnej ostrożności

Należy zachować szczególną ostrożność rozważając zastosowanie glikokortykosteroidów u pacjentów, u których występują następujące schorzenia:²⁸

• Osteoporoza (szczególne ryzyko u kobiet w okresie pomenopauzalnym)²⁹
• Nadciśnienie lub zastoinowa niewydolność serca³⁰
• Ciężkie choroby psychiczne (szczególnie posteroidowe) obecnie lub w wywiadzie³¹
• Cukrzyca (lub występowanie cukrzycy w rodzinie)³²
• Gruźlica w wywiadzie³³
• Jaskra (lub występowanie jaskry w rodzinie)³⁴
• Miopatia wywołana przez kortykosteroidy w wywiadzie³⁵
• Niewydolność wątroby³⁶
• Niewydolność nerek³⁷
• Niedoczynność tarczycy³⁸
• Epilepsja³⁹
• Owrzodzenie żołądka⁴⁰
• Migrena⁴¹
• Niektóre robaczyce, szczególnie ameboza⁴²

Powikłania kardiologiczne

Doniesienia piśmiennictwa sugerują istnienie związku pomiędzy stosowaniem kortykosteroidów a pęknięciem wolnej ściany lewego przedsionka po świeżym zawale mięśnia sercowego. U tych pacjentów kortykosteroidy należy stosować z wyjątkową ostrożnością.⁴³

Reakcje anafilaktoidalne

Po podaniu glikokortykosteroidów mogą wystąpić ciężkie reakcje anafilaktoidalne, takie jak obrzęk głośni, pokrzywka, skurcz oskrzeli, szczególnie u pacjentów z alergią w wywiadzie. W przypadku wystąpienia reakcji anafilaktoidalnych zaleca się następujące postępowanie:⁴⁴

1. Natychmiastowa powolna iniekcja dożylna 0,1-0,5 ml adrenaliny (roztwór 1:1 000: 0,1-0,5 mg adrenaliny zależnie od masy ciała)⁴⁵
2. Dożylne podanie aminofiliny⁴⁶
3. Sztuczne oddychanie, jeśli konieczne⁴⁷

Nietolerancja laktozy

Pabi-Dexamethason zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁸