Specjalne ostrzeżenia dotyczące kwasicy mleczanowej

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, lecz poważne powikłanie metaboliczne występujące podczas terapii metforminą. Ryzyko jej wystąpienia zwiększa się szczególnie w przypadku ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia, chorób układu oddechowego oraz posocznicy. Nagłe pogorszenie funkcji nerek może prowadzić do kumulacji metforminy w organizmie, co bezpośrednio przyczynia się do wzrostu ryzyka kwasicy mleczanowej.¹

W sytuacjach prowadzących do odwodnienia organizmu, takich jak ciężka biegunka, wymioty, gorączka lub ograniczona podaż płynów, należy czasowo wstrzymać stosowanie metforminy i niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. U pacjentów leczonych metforminą należy zachować szczególną ostrożność przy wdrażaniu terapii lekami mogącymi istotnie zaburzać czynność nerek, takimi jak leki przeciwnadciśnieniowe, diuretyki czy niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).²

Do dodatkowych czynników ryzyka kwasicy mleczanowej należą: nadmierne spożycie alkoholu, niewydolność wątroby, niedostatecznie kontrolowana cukrzyca, stany ketozy, długotrwałe głodzenie oraz wszelkie stany związane z niedotlenieniem organizmu. Ryzyko potęguje również jednoczesne stosowanie leków, które mogą indukować kwasicę mleczanową.³

Objawy kwasicy mleczanowej i postępowanie

Zarówno pacjenci, jak i ich opiekunowie powinni zostać szczegółowo poinformowani o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej. Charakterystyczne objawy kwasicy mleczanowej obejmują:

• duszność kwasiczą
• ból brzucha
• skurcze mięśni
• astenię (osłabienie ogólne)
• hipotermię prowadzącą do śpiączki

W przypadku wystąpienia objawów sugerujących kwasicę mleczanową pacjent powinien natychmiast przerwać przyjmowanie metforminy i poszukać pomocy medycznej. Odchylenia w badaniach laboratoryjnych wskazujące na kwasicę mleczanową to: obniżone pH krwi (poniżej 7,35), podwyższone stężenie mleczanów w osoczu (powyżej 5 mmol/l) oraz zwiększona luka anionowa i wzrost stosunku mleczanów do pirogronianów.^{Monitorowanie czynności nerek}

Przed rozpoczęciem terapii metforminą należy oznaczyć wartość współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR), a następnie regularnie monitorować ten parametr w trakcie leczenia. Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR poniżej 30 ml/min. W przypadku stanów mogących wpływać na czynność nerek konieczne jest tymczasowe odstawienie leku.⁵

Pacjenci z niewydolnością serca

Pacjenci z niewydolnością serca charakteryzują się zwiększonym ryzykiem wystąpienia niedotlenienia tkanek i niewydolności nerek. U pacjentów ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca metformina może być stosowana pod warunkiem regularnego monitorowania czynności serca i funkcji nerek. Stosowanie metforminy jest bezwzględnie przeciwwskazane u pacjentów z ostrą i niestabilną niewydolnością serca.⁶

Podawanie środków kontrastowych zawierających jod

Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do rozwoju nefropatii kontrastowej, skutkującej kumulacją metforminy i zwiększeniem ryzyka kwasicy mleczanowej. W związku z tym:

• Metforminę należy odstawić przed badaniem lub podczas badania obrazowego z wykorzystaniem jodowych środków kontrastowych
• Nie należy wznawiać terapii metforminą przez co najmniej 48 godzin po badaniu
• Ponowne włączenie leku możliwe jest tylko po wcześniejszej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu jej stabilności

Takie postępowanie minimalizuje ryzyko powikłań nerkowych i metabolicznych.⁷

Postępowanie w przypadku zabiegów chirurgicznych

W przypadku planowania zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym, konieczne jest przerwanie podawania metforminy bezpośrednio przed procedurą. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach od zabiegu oraz po przywróceniu odżywiania doustnego, a także dopiero po ponownej ocenie funkcji nerek potwierdzającej jej stabilność.⁸

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Przed wdrożeniem leczenia metforminą u dzieci i młodzieży należy jednoznacznie potwierdzić rozpoznanie cukrzycy typu 2. Dotychczasowe kontrolowane badania kliniczne trwające przez okres jednego roku nie wykazały wpływu metforminy na wzrost i dojrzewanie, jednakże brakuje danych z długoterminowych obserwacji w tym zakresie.⁹

Zaleca się szczególnie staranne monitorowanie dzieci leczonych metforminą, zwłaszcza przed okresem dojrzewania, ze szczególnym uwzględnieniem potencjalnego wpływu leku na wzrost i dojrzewanie.

Dzieci w wieku 10-12 lat

W kontrolowanych badaniach klinicznych z udziałem dzieci w wieku od 10 do 12 lat uczestniczyło tylko 15 osób. Pomimo że skuteczność i bezpieczeństwo stosowania metforminy w tej grupie wiekowej nie różniły się istotnie od wyników uzyskanych u starszych dzieci i młodzieży, zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności przy stosowaniu metforminy u pacjentów w wieku 10-12 lat.¹⁰

Zalecenia dietetyczne i monitorowanie leczenia

Podczas terapii metforminą wszyscy pacjenci powinni kontynuować dietę z regularnym rozkładem spożycia węglowodanów w ciągu dnia. Pacjenci z nadwagą powinni dodatkowo przestrzegać diety niskokalorycznej. Niezbędne jest regularne wykonywanie kontrolnych badań laboratoryjnych typowych dla monitorowania cukrzycy.¹¹

Wpływ na poziom witaminy B12

Metformina może powodować obniżenie stężenia witaminy B12 w surowicy. Ryzyko wystąpienia niedoboru witaminy B12 wzrasta wraz z:

• zwiększeniem dawki metforminy
• wydłużeniem czasu trwania leczenia
• obecnością innych czynników ryzyka niedoboru witaminy B12

Przy podejrzeniu niedoboru witaminy B12, objawiającego się niedokrwistością lub neuropatią, konieczne jest monitorowanie jej stężenia w surowicy. U pacjentów z czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B12 zaleca się okresowe kontrolowanie jej stężenia. Leczenie metforminą należy kontynuować tak długo, jak jest tolerowane i nie występują przeciwwskazania, a w przypadku stwierdzenia niedoboru witaminy B12 należy wdrożyć odpowiednią suplementację zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.¹²

Ryzyko hipoglikemii

Metformina stosowana w monoterapii nie wywołuje hipoglikemii, jednakże zaleca się zachowanie ostrożności podczas stosowania jej w skojarzeniu z insuliną lub innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, takimi jak pochodne sulfonylomocznika czy meglitynidy, ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia hipoglikemii.¹³

Informacje o substancjach pomocniczych

Metformin Medreg zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego produkt ten uznaje się za praktycznie „wolny od sodu”.¹⁴