Zgaga i refluks żołądkowo-przełykowy – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Zgaga i refluks żołądkowo-przełykowy
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) jest powszechnym schorzeniem, dotykającym około 44% dorosłych Amerykanów, z istotnym wpływem na jakość życia i produktywność pacjentów. Model predykcyjny COuGH RefluX wykazuje wysoką czułość (79%) i swoistość (81%) w identyfikacji GERD, umożliwiając klasyfikację pacjentów na grupy niskiego (35%), pośredniego (38%) i wysokiego (27%) ryzyka, co pozwala na optymalizację diagnostyki i leczenia. Oporny GERD definiuje się jako utrzymujące się nieprawidłowe parametry refluksu w badaniach endoskopowych i monitorowaniu pH/impedancji mimo zoptymalizowanej terapii, co wymaga precyzyjnego rozróżnienia od objawów opornych na leczenie. U pacjentów z twardziną układową (SSc) dysfagia jest silnym predyktorem częściowej odpowiedzi na inhibitory pompy protonowej (PPI), co podkreśla konieczność wczesnego badania przesiewowego w tej grupie.

Prognoza zgagi i refluksu żołądkowo-przełykowego

Wpływ na jakość życia
Narzędzia predykcyjne w GERD
Rokowanie w opornym GERD
Czynniki predykcyjne odpowiedzi na leczenie
Długoterminowe leczenie zachowawcze
Leczenie chirurgiczne i jego efekty
Kolejne rozdziały

Prognoza zgagi i refluksu żołądkowo-przełykowego

Zgaga i refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) to przewlekłe, nawracające schorzenie, które dotyka znaczący odsetek populacji – szacuje się, że około 44% dorosłych Amerykanów (61 milionów) doświadcza zgagi przynajmniej raz w miesiącu, 14% ma objawy co tydzień, a 7% codziennie. Choroba ta wiąże się z ryzykiem istotnej chorobowości oraz potencjalnym ryzykiem śmiertelności z powodu powikłań, dlatego właściwe rokowanie i przewidywanie przebiegu choroby ma kluczowe znaczenie dla pacjentów.¹

Wpływ na jakość życia

Pacjenci z refluksem żołądkowo-przełykowym zgłaszają obniżoną jakość życia, zmniejszoną produktywność i pogorszenie samopoczucia. Co istotne, u wielu z tych pacjentów zgłaszana jakość życia jest niższa niż u pacjentów z nieleczoną dławicą piersiową lub przewlekłą niewydolnością serca. To pokazuje, jak znaczący wpływ na codzienne funkcjonowanie może mieć nieodpowiednio kontrolowany GERD.¹

Narzędzia predykcyjne w GERD

W ocenie prawdopodobieństwa występowania GERD u pacjentów z przewlekłymi objawami krtaniowymi pomocny jest zewnętrznie zwalidowany model predykcyjny COuGH RefluX. Jest to praktyczne narzędzie kliniczne o wysokiej czułości (79%) i swoistości (81%) w identyfikacji potwierdzonego GERD. Model ten klasyfikuje pacjentów na grupy o niskim (35%), pośrednim (38%) i wysokim (27%) ryzyku GERD, co może pomóc ukierunkować strategie diagnostyczne.²

Zastosowanie skali COuGH RefluX może zmniejszyć liczbę niepotrzebnych badań u ponad 60% pacjentów poddawanych ocenie pod kątem refluksu krtaniowo-gardłowego (LPR). W przypadku pacjentów sklasyfikowanych jako grupa niskiego ryzyka można uniknąć dalszej diagnostyki lub próbnej terapii inhibitorami pompy protonowej (PPI), natomiast u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka możliwe jest rozpoczęcie leczenia bez wstępnych badań diagnostycznych.²

Rokowanie w opornym GERD

Utrzymywanie się objawów pomimo leczenia hamującego wydzielanie kwasu może być nieprawidłowo określane jako oporny GERD. Właściwa identyfikacja i postępowanie w przypadku opornego GERD może zmniejszyć prawdopodobieństwo niepożądanych skutków długotrwałej nieprawidłowej ekspozycji na kwas, takich jak refluksowe zapalenie przełyku, zwężenie pepetyczne, przełyk Barretta (BE) i gruczolakorak przełyku.³

Oporny GERD diagnozuje się, gdy nieprawidłowe parametry refluksu utrzymują się w badaniu endoskopowym i/lub monitorowaniu pH i impedancji przeprowadzonym podczas zoptymalizowanej terapii GERD u pacjentów z wcześniej potwierdzonym GERD. Rozróżnienie między objawami opornego GERD a faktycznie opornym GERD jest kluczowe, ponieważ paradygmat leczenia opiera się na tym rozróżnieniu, aby osiągnąć optymalne wyniki kliniczne.³

Czynniki predykcyjne odpowiedzi na leczenie

W przypadku pacjentów ze twardziną układową (SSc) połowa wykazuje jedynie częściową odpowiedź na leczenie inhibitorami pompy protonowej (PPI-partial response GERD). Dysfagia przełykowa jest jedynym predyktorem częściowej odpowiedzi na PPI u pacjentów z SSc. Badanie przesiewowe w kierunku dysfagii przed rozpoczęciem leczenia GERD jest pomocne w ocenie ryzyka oporności na PPI u tych pacjentów.⁴

Wskaźnik odpowiedzi na leczenie GERD u pacjentów z SSc (definiowany jako poprawa o mniej niż 50% w zakresie nasilenia i częstości zgagi po przyjmowaniu omeprazolu 20 mg dwa razy dziennie przez 4 tygodnie) jest wyższy niż u pacjentów bez SSc, nawet przy stosowaniu wysokich dawek PPI. Dysfagia jest dobrze znanym klasycznym objawem zajęcia przełyku w SSc. Zajęcie to może prowadzić do trudności w usuwaniu pokarmu, powodując objawy refluksu (zgaga i regurgitacja), co tłumaczy dlaczego dysfagia jest silnym predyktorem częściowej odpowiedzi na PPI u pacjentów z SSc.⁴

Długoterminowe leczenie zachowawcze

Przebieg niepełnie leczonego GERD nie został dokładnie zbadany w randomizowanych badaniach klinicznych. Dostępnych jest niewiele informacji na temat stopnia zahamowania wydzielania kwasu żołądkowego niezbędnego do zapewnienia odpowiedniego gojenia przełyku. U pacjentów może rozwinąć się tolerancja na antagonistów receptora H2 (H2RA), z pewnym zmniejszeniem skuteczności występującym po 30 dniach terapii.¹

U pacjentów z przewlekłym lub powikłanym GERD potencjalne korzyści z długoterminowej terapii PPI zwykle przewyższają ryzyko działań niepożądanych. Najczęstsze działania niepożądane obejmują ból głowy i biegunkę. Rzadko dochodzi do zmniejszenia wchłaniania kobalaminy, ale klinicznie istotne zmniejszenie poziomu witaminy B12 w surowicy jest nietypowe.⁵

Leczenie chirurgiczne i jego efekty

Fundoplikacja

Porównania operacji antyrefluksowej i terapii lekami zobojętniającymi u pacjentów z refluksowym zapaleniem przełyku wykazały marginalną przewagę operacji mierzoną ustąpieniem zgagi, gojeniem zapalenia przełyku i poprawą jakości życia. Jednak długoterminowe badania follow-up wykazały, że w ciągu trzech do pięciu lat po operacji 52% pacjentów ponownie przyjmuje leki antyrefluksowe.⁶

Chociaż powikłania pooperacyjne są częste, w większości przypadków są one możliwe do opanowania. U około 10% pacjentów występuje dysfagia przy połykaniu pokarmów stałych; u 2-3% tych pacjentów objawy są trwałe. U 7-10% pacjentów po operacji występuje wzdęcie gazowe; biegunka, nudności i wczesne uczucie sytości występują rzadziej. Chociaż nawet u 20% pacjentów występują powikłania pooperacyjne, zadowolenie pacjentów jest wysokie, gdy objawy GERD są dobrze kontrolowane.⁵

Magnetyczna augmentacja zwieracza (MSA)

Urządzenie do magnetycznej augmentacji zwieracza (MSA) okazało się bezpieczne i skuteczne w kontrolowaniu typowych objawów refluksu i ekspozycji przełyku na kwas w okresie obserwacji do 12 lat. Długoterminowa skuteczność MSA potwierdza się w zakresie zmniejszenia objawów, zmniejszenia zależności od leków i zredukowanej ekspozycji przełyku na kwas.⁷

Przy najnowszej obserwacji kontrolnej, 92 ze 124 pacjentów (74,2%) nie zgłaszało żadnych objawów przełykowych (stopień 0-1 dla zgagi, regurgitacji, dysfagii i bólu w klatce piersiowej). Średni całkowity wynik GERD-HRQL zmniejszył się z 19,9 na początku badania do 4,01 przy najnowszej obserwacji kontrolnej (p<0,001); 89% pacjentów spełniło kryteria korzystnego długoterminowego wyniku.⁷

Wyniki badań pokazują 0,7 szacowanego prawdopodobieństwa powodzenia klinicznego po 6-12 latach obserwacji. Analiza wieloczynnikowa wskazała, że wiek poniżej 40 lat jest niezależną zmienną predykcyjną pomyślnego wyniku. Całkowity współczynnik erozji urządzenia MSA wynosi mniej niż 0,5%; większość zdarzeń wystąpiła w ciągu 4 lat od implantacji i została opanowana bez powikłań.^7⁸

Gdy MSA jest oferowane jako pierwsza linia leczenia chirurgicznego, pozwala na trwałą kontrolę objawów i ekspozycji przełyku na kwas oraz poprawia jakość życia pacjentów do 12 lat obserwacji bez znaczących problemów związanych z bezpieczeństwem. Przedoperacyjny całkowity wynik GERD-HRQL poniżej 15 punktów i wiek poniżej 40 lat są niezależnymi czynnikami predykcyjnymi korzystnego wyniku.⁸

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Management of Gastroesophageal Reflux Disease | AAFP
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2003/1001/p1311.html
Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a common chronic, relapsing condition that is associated with a risk of significant morbidity and the possibility of mortality from complications. An estimated 44 percent of the U.S. adult population (61 million Americans) have heartburn, the hallmark of acid regurgitation, at least once a month. Approximately 14 percent of Americans have gastroesophageal symptoms weekly, and 7 percent have symptoms daily. […] Patients who have GERD generally report decreased quality of life, reduced productivity, and decreased well-being. In many of these patients, reported quality of life is lower than in patients who have untreated angina pectoris or chronic heart failure. […] The course of incompletely treated GERD has not been examined in randomized trials. Little information is available on the degree of gastric acid suppression that is necessary to ensure adequate esophageal healing. Patients may develop tolerance to H2RAs, with some decrease in efficacy occurring after 30 days of therapy.
#2 Validated Clinical Score to Predict Gastroesophageal Reflux in Patients with Chronic Laryngeal Symptoms: COuGH RefluX
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11128352/
The externally validated COuGH RefluX score is a clinically practical model to predict likelihood of proven GERD. […] The score classifies most patients with chronic laryngeal symptoms as low/high likelihood of proven GERD, with only 38% remaining as indeterminate. […] The COuGH RefluX score is 79% sensitive and 81% specific for proven GERD and categorizes 35% as low risk of GERD, for whom further diagnostic testing or a PPI trial may not be needed, and 27% as high risk for GERD in whom upfront reflux testing may be unnecessary. […] Thus, utilization of the COuGH RefluX score has potential to reduce testing in more than 60% of patients undergoing evaluation for LPR. […] The COuGH RefluX score can be used, in conjunction with other non-invasive testing, to help guide diagnostic strategies to reduce inappropriate PPI use and testing for patients referred for LPR evaluation.
#3 Refractory Gastroesophageal Reflux Disease: Diagnosis and Management
https://www.jnmjournal.org/view.html?uid=1890&vmd=Full
Persistent symptoms despite acid suppressive therapy may be inappropriately labeled as refractory GERD. […] Identification and management of refractory GERD can reduce likelihood of undesirable effects of longstanding abnormal acid exposure, including erosive esophagitis, peptic stricture, BE, and esophageal adenocarcinoma. […] Refractory GERD is diagnosed when abnormal reflux metrics persist on endoscopy and/or pH impedance monitoring performed on optimized GERD therapy in patients with previously proven GERD. […] Delineating refractory GERD symptoms from refractory GERD is essential, as the treatment paradigm relies on this differentiation to achieve optimal clinical outcomes.
#4 Prevalence and predictors of proton pump inhibitor partial response in gastroesophageal reflux disease in systemic sclerosis: a prospective study | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-020-57636-0
Half of the SSc patients were PPI-partial response GERD. Esophageal dysphagia was the only predictor of PPI-partial response GERD in SSc patients. Screening for dysphagia before starting GERD treatment is helpful for assessment the risk of PPI refractory GERD in SSc patients. […] The response rate of GERD treatment among our SSc patients (by definition PPI-partial response GERD) was less than 50% improvement vis- -vis severity of heartburn and frequency of heartburn after taking omeprazole 20mg twice daily for 4 weeks, but that is higher than among non-SSc patients even with high dose PPI therapy. […] The dysphagia is a well-known classical symptom of esophageal involvement in SSc. The involvement can lead to difficulty clearing food, causing reflux symptoms (i.e., heart burn and regurgitation). It is thus not surprising that our result revealed that dysphagia is a strongly predictor of PPI-partial response GERD in the SSc patients.
#5 Management of Gastroesophageal Reflux Disease | AAFP
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2003/1001/p1311.html
In patients with chronic or complicated GERD, the potential benefit of long-term PPI therapy generally outweighs the risk of adverse events. The most common side effects include headache and diarrhea. Rarely, cobalamin absorption is decreased, but a clinically significant decrease in serum vitamin B12 levels is unusual. […] While postsurgical complications are common, they are manageable in most patients. Approximately 10 percent of patients have solid food dysphagia; between 2 and 3 percent of these patients have permanent symptoms. From 7 to 10 percent of surgically treated patients have gas bloating; diarrhea, nausea, and early satiety occur more rarely. Although as many as 20 percent of patients have postsurgical complications, patient satisfaction is high when the symptoms of GERD are well controlled.
#6 Management of Gastroesophageal Reflux Disease | AAFP
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2003/1001/p1311.html
Comparisons of antireflux surgery and antacid therapy in patients with erosive esophagitis have demonstrated marginal superiority for surgery as measured by heartburn relief, esophagitis healing, and improved quality of life. However, long-term follow-up studies have found that within three to five years of surgery, 52 percent of patients are taking antireflux medications again.
#7 Six to 12-year outcomes of magnetic sphincter augmentation for gastroesophageal reflux disease | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-020-70742-3
The magnetic sphincter augmentation (MSA) device has been proven safe and effective in controlling typical reflux symptoms and esophageal acid exposure for up to 6-year follow-up. […] We confirm long-term safety and efficacy of MSA in terms of symptom improvement, decreased drug dependency, and reduced esophageal acid exposure. […] At the latest follow-up, 92 of 124 patients (74.2%) did not report any esophageal symptom (grade 01 for heartburn, regurgitation, dysphagia, and chest pain). […] The mean total GERD-HRQL score decreased from 19.9 at baseline to 4.01 at the latest follow-up (p0.001); 89% of patients met the criteria of favorable long-term outcome. […] The overall reported rate of MSA device erosion is less than 0.5%; most events occurred within 4 years of the implant and have been managed electively without complications.
7^{#8 Six to 12-year outcomes of magnetic sphincter augmentation for gastroesophageal reflux disease | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-020-70742-3}
#8 Six to 12-year outcomes of magnetic sphincter augmentation for gastroesophageal reflux disease | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-020-70742-3
The results of the present study show a 0.7 estimated probability of clinical success of at 6 to 12 years of follow-up. […] Our multivariate analysis indicated that age40 years is an independent predictive variable of successful outcome. […] When offered as a first-line surgical option, MSA allows durable control of symptoms and esophageal acid exposure, and improves patient quality of life up to 12 years of follow-up without significant safety issues. […] A preoperative GERD-HRQL total score15 and age below 40 years are independent predictive factors of favorable outcome.