Wrzód żołądka – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Wrzód żołądka
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Prognoza w perforowanych wrzodach żołądka (PPU) jest determinowana przez szereg czynników klinicznych i demograficznych, z istotnym wpływem wieku powyżej 70 lat, współistniejących chorób, hipotensji okołooperacyjnej, opóźnienia w leczeniu powyżej 24 godzin oraz hipoalbuminemii (albuminy <37 g/l), która stanowi najsilniejszy pojedynczy predyktor śmiertelności (OR 8,7; AUC 0,78). Wskaźniki śmiertelności wahają się od 6% do 14%, a u osób starszych mogą sięgać nawet 41%. Systemy punktowe takie jak Boey (OR 5,0; AUC 0,75), PULP (OR 18,6; AUC 0,79), ASA (OR 11,6; AUC 0,79), MPI oraz nowszy POMPP (AUC 0,931) umożliwiają skuteczną stratifikację ryzyka, przy czym POMPP, oparty na wieku, albuminach i BUN, pozwala na precyzyjne prognozowanie śmiertelności szpitalnej od 0% (brak dodatnich parametrów) do 88,9% (trzy dodatnie parametry).

Wrzód żołądka: Prognoza (przewidywanie wyniku)

Wskaźniki śmiertelności
Czynniki ryzyka niekorzystnego rokowania
Systemy oceny ryzyka w przewidywaniu śmiertelności
System POMPP w prognozowaniu
Wpływ metody leczenia na rokowanie
Rokowanie w zależności od czasu interwencji
Znaczenie modyfikowalnych czynników
Podsumowanie prognostyczne
Kolejne rozdziały

Wrzód żołądka: Prognoza (przewidywanie wyniku)

Prognoza w wrzodach żołądka zależy od wielu czynników klinicznych, demograficznych oraz sposobu leczenia. Nowoczesne systemy oceny ryzyka pomagają przewidywać śmiertelność i powikłania, umożliwiając lepsze planowanie opieki nad pacjentem z wrzodem żołądka.¹²

Wskaźniki śmiertelności

Wskaźniki śmiertelności w perforowanym wrzodzie żołądka (PPU) pozostają znaczące pomimo postępów w medycynie. Według aktualnych badań, śmiertelność w przypadkach perforacji waha się od 6% do 14%, jednak w przypadku pacjentów w wieku powyżej 70 lat wzrasta nawet do około 41%.¹ Badania z Wielkiej Brytanii wskazują, że 60-dniowa śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosi 11,7% po operacji perforowanego wrzodu i 17,8% po chirurgicznym zaopatrzeniu krwawiącego wrzodu.² W innych analizach odnotowano 30-dniową śmiertelność na poziomie około 18%.³

Czynniki ryzyka niekorzystnego rokowania

Zidentyfikowano szereg czynników związanych z gorszym rokowaniem w przypadku wrzodu żołądka, szczególnie w sytuacjach powikłanych perforacją:¹

Zaawansowany wiek (powyżej 70 lat) – znacząco zwiększa ryzyko zgonu
Współistniejące poważne choroby – obciążenia internistyczne pogarszają rokowanie
Hipotensja okołooperacyjna – wskazuje na niestabilność hemodynamiczną
Opóźnienie w diagnozie i leczeniu (powyżej 24 godzin) – krytyczny czynnik w prognozie
Hipoalbuminemia – okazała się najsilniejszym pojedynczym predyktorem śmiertelności

⁴¹

W przypadku perforowanych wrzodów dwunastnicy dodatkowe niekorzystne czynniki prognostyczne obejmują: obecność wielu perforacji przewodu pokarmowego, średnicę największej perforacji >0,5 cm, objętość płynu otrzewnowego >1000 ml, proste zamknięcie perforacji, rozwój powikłań, pooperacyjną posocznicę systemową oraz wystąpienie schorzenia w sezonie jesienno-zimowym.¹

Systemy oceny ryzyka w przewidywaniu śmiertelności

Opracowano kilka systemów punktowych umożliwiających stratyfikację ryzyka pacjentów z wrzodem żołądka, szczególnie w przypadkach perforacji:¹³

Skala Boey – najczęściej i najłatwiej stosowany system, dokładnie przewidujący okołooperacyjną chorobowość i śmiertelność (OR 5,0; AUC 0,75)
Skala PULP (Perforated Ulcer Perforation) – wykazuje iloraz szans OR 18,6 z AUC 0,79
Skala ASA (American Society of Anesthesiologists) – z OR 11,6 i AUC 0,79
Indeks Peritonitis Mannheim (MPI) – sprawdzony system oceny zapalenia otrzewnej
POMPP – nowszy system opierający się na trzech parametrach: wieku, albuminie i BUN (azot mocznikowy)

¹²⁵³

Porównania tych systemów wskazują, że skala PULP, MPI i Boey lepiej przewidują śmiertelność pooperacyjną niż skala ASA.³ Co istotne, hipoalbuminemia (poziom albumin <37 g/l) sama w sobie osiągnęła OR 8,7 i AUC 0,78, będąc najsilniejszym pojedynczym predyktorem śmiertelności.¹⁴

System POMPP w prognozowaniu

Szczególną uwagę warto zwrócić na nowszy system POMPP (Prediction of Mortality in Perforated Peptic Ulcer), który bazuje na trzech obiektywnych parametrach: wieku, poziomie albuminy i BUN (azot mocznikowy we krwi). System ten wykazuje wysoką wartość predykcyjną z AUC 0,931 (95% CI, 0,890-0,961).²⁵

Śmiertelność szpitalna w zależności od liczby dodatnich wyników w systemie POMPP wynosi:²

Brak dodatnich parametrów: 0%
Jeden dodatni parametr: 7,1%
Dwa dodatnie parametry: 34,4%
Trzy dodatnie parametry: 88,9%

System POMPP jest szczególnie użyteczny w praktyce klinicznej, ponieważ opiera się na parametrach, które są rutynowo mierzone, co umożliwia szybką analizę i pomaga w przewidywaniu wskaźnika śmiertelności u pacjentów z PPU.⁵

Wpływ metody leczenia na rokowanie

Wybór metody leczenia ma znaczący wpływ na rokowanie w przypadku wrzodu żołądka. Badania długoterminowe (25-letnia obserwacja) wskazują, że leczenie nieoperacyjne skutkuje ponad dwukrotnie wyższą śmiertelnością szpitalną w porównaniu do leczenia operacyjnego.⁶

Około połowa wszystkich pacjentów leczonych nieoperacyjnie doświadczyła nawrotu wrzodu żołądka w pewnym momencie obserwacji. Wskaźnik nawrotów po definitywnej resekcji żołądka wynosił zaledwie 1,3% w porównaniu z 16% podczas terapii nieoperacyjnej.⁶

Długoterminowa obserwacja wykazuje wyższość leczenia operacyjnego wrzodu żołądka i ujawnia ciągłą skłonność takich wrzodów do nawrotów po leczeniu nieoperacyjnym. Wcześniejsza planowa operacja u pacjentów z jawnym krwawieniem, nawrotem lub utrzymującymi się objawami powinna zmniejszyć ogólną śmiertelność i skutkować niższym ogólnym długoterminowym ryzykiem powikłań wrzodowych.⁶

Rokowanie w zależności od czasu interwencji

Czas od wystąpienia objawów do interwencji medycznej ma kluczowe znaczenie dla rokowania. Gdy perforowane wrzody trawienne są szybko diagnozowane i niezwłocznie leczone, wyniki są doskonałe.¹ Opóźnienie w diagnozie i leczeniu przekraczające 24 godziny jest silnie związane z gorszym rokowaniem.¹

Znaczenie modyfikowalnych czynników

Badania wskazują, że śmiertelność po operacji perforowanego wrzodu jest przede wszystkim związana z czynnikami dotyczącymi pacjenta, a nie potencjalnie modyfikowalnymi aspektami zapewnianej opieki. Sugeruje to, że dalsze zmniejszenie śmiertelności może być trudne do osiągnięcia.²

Analiza eksploracyjna czynników związanych ze śmiertelnością po naprawie perforacji wygenerowała nowe, nieoczekiwane ustalenia. Wyniki podkreślają niską liczbę zabiegów wykonywanych w poszczególnych instytucjach, szczególnie w przypadku krwawiących wrzodów trawiennych wymagających operacji.²

Podsumowanie prognostyczne

Dokładna i wczesna identyfikacja pacjentów z perforowanym wrzodem trawiennym (PPU) o zwiększonym ryzyku niekorzystnego wyniku jest niezbędna do planowania i ukierunkowania poziomu monitorowania i leczenia okołooperacyjnego.³ Systemy oceny Boey i PULP mogą być wykorzystywane jako proste i precyzyjne predyktory śmiertelności i chorobowości pooperacyjnej u pacjentów z PPU.³

Zwiększone wyniki w skalach oceny ryzyka zwiększają ryzyko chorobowości i śmiertelności u pacjentów z perforowanym wrzodem trawiennym. Natomiast sześć czynników klinicznych przewidywało 30-dniową śmiertelność lepiej niż dostępne skale ryzyka, z hipoalbuminemią jako najsilniejszym pojedynczym predyktorem śmiertelności, który może być uwzględniany dla poprawy oszacowania ryzyka.⁴³

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Diagnosis and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position paper | World Journal of Emergency Surgery | Full Text
https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/1749-7922-9-45
When PPU are diagnosed expeditiously and promptly treated, outcomes are excellent. Mortality ranges from 6% to 14% in recent studies. Poor outcomes have been associated with increasing age, major medical illness, peri-operative hypotension, and delay in diagnosis and management (greater than 24 hours). Advanced age (greater than 70 years) is associated with a higher mortality with rates of approximately 41%. Several scoring systems including the Boey scoring system and the Mannheim Peritonitis Index (MPI) have been used to stratify the risk of the patients and predict the outcomes of patients with perforated peptic ulcer. The Boey score is the most commonly and easily implemented among these scoring systems, and accurately predicts perioperative morbidity and mortality. […] More recently a study comparing three scoring systems (American Society of Anesthesiologists (ASA), Boey and peptic ulcer perforation (PULP)) regarding the ability to predict mortality in PPU, found that the PULP score had an odds ratio (OR) of 18.6 and the ASA score had an OR of 11.6, both with an area under the curve (AUC) of 0.79. The Boey score had OR of 5.0 and AUC of 0.75. Hypoalbuminaemia alone (37 g/l) achieved OR of 8.7 and AUC of 0.78 being the strongest single predictor of mortality. A further new prognostic score has been proposed for perforated duodenal ulcers, including as predictors of poor prognosis factors such as the presence of multiple gut perforations, the size of largest perforation 0.5 cm, amount of peritoneal fluid 1000 ml, simple closure, development of complications, post-operative systemic septicaemia and winter/autumn season of presentation. The new scoring system had an overall sensitivity of 85.12% and specificity of 80.67%.
#2 A practical scoring system to predict mortality in patients with perforated peptic ulcer | World Journal of Emergency Surgery | Full Text
https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-015-0008-7
The mortality rate of perforated peptic ulcer is still high particularly for aged patients and all the existing scoring systems to predict mortality are complicated or based on history taking which is not always reliable for elderly patients. […] The mortality and morbidity rates were 10.1% and 24.2%, respectively. […] Its prediction rate was high with 0,931 (95% CI, 0,890 to 0,961) value of AUC. […] The hospital mortality rates for none, one, two and three positive results were zero, 7.1%, 34.4% and 88.9%, respectively. […] Because the new system consists only age and routinely measured two simple laboratory tests (albumin and BUN), its application is easy and prediction power is satisfactory. […] We described a new and easily applicable scoring system to predict the postoperative mortality rate in patients with PPU.
#2 Short-term outcomes after emergency surgery for complicated peptic ulcer disease from the UK National Emergency Laparotomy Audit: a cohort study | BMJ Open
https://bmjopen.bmj.com/content/8/8/e023721
Patients undergoing surgery for complicated PUD face a high 60-day mortality risk. […] In exploratory analysis, mortality after repair of perforated ulcer was primarily associated with patient factors, rather than potentially modifiable aspects of the care provided. […] The overall, 60-day in-hospital mortality was 287/2 444 (11.7%, 95%CI 10.5% to 13.1%) after surgery for a perforated ulcer, and 68/382 (17.8%, 95%CI 14.1% to 22.0%) after oversew of a bleeding ulcer. […] The exploratory analysis of factors associated with mortality after repair of perforation generated new, unexpected findings. […] The results highlight the low institutional volume for the included procedures, particularly for bleeding PUD requiring surgery. […] The overall rate of mortality, however, remains high. Exploratory analysis suggested fatal outcome after surgery for perforation was primarily associated with patient factors rather than the care provided, and this may make further improvement difficult.
#3 Scoring system in outcome prediction of postoperative mortality and morbidity in perforated peptic ulcer
https://www.oatext.com/scoring-system-in-outcome-prediction-of-postoperative-mortality-and-morbidity-in-perforated-peptic-ulcer.php
Accurate and early identification of Perforated Peptic Ulcer (PPU) patients with an increased risk of adverse outcome is needed to plan and target the level of perioperative monitoring and treatment. […] The Boey and PULP score can be utilized as simple and precise predictor of postoperative mortality and morbidity in PPU patients. […] Overall 30-day mortality in this study is 18% which is comparable to 17% mortality in Buck DL et al. […] Mortality prediction by the scoring system was comparable with other similar studies shown in table 3. […] The present study revealed that Boey score, ASA, MPI, and PULP scoring all were capable of predicting poor surgical outcomes, especially Boey score, MPI scoring and PULP score was better than ASA in predicting postoperative mortality. […] Increased risk scores increase the risk of morbidity and mortality in patients with perforated peptic ulcer.
#4 What is the best predictor of mortality in perforated peptic ulcer disease? A population-based, multivariable regression analysis including three clinical scoring systems – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24610235/
Mortality rates in perforated peptic ulcer (PPU) have remained unchanged. […] A total of 172 patients were included, of whom 28 (16 %) died within 30 days. Among the factors associated with mortality, the PULP score had an odds ratio (OR) of 18.6 and the ASA score had an OR of 11.6, both with an area under the curve (AUC) of 0.79. […] Six clinical factors predicted 30-day mortality better than available risk scores. Hypoalbuminaemia was the strongest single predictor of mortality and may be included for improved risk estimation.
#5 A practical scoring system to predict mortality in patients with perforated peptic ulcer | World Journal of Emergency Surgery | Full Text
https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-015-0008-7
We believe that three very clear parameters (age, albumin and BUN) can be easily adopted in the clinical practice to predict the surgical mortality of PPU patients. […] POMPP is a very simple and appropriate scoring system for clinical practice that may allow surgeon to perform a rapid analysis and may help in predicting mortality rate in PPU with its construction based on objective data.
#6 Prognosis of gastric ulcer: twenty-five year followup.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1345445/
Four hundred twenty-two patients with gastric ulcer treated during 1950-1960 were followed up to 25 years with a mean followup of 9 years. Nonoperative treatment resulted in more than twice the hospital mortality compared to operative treatment. Approximately one-half of all patients treated non-operatively had a recurrent gastric ulcer at some time during this study. The recurrence rate following definitive gastric resection was 1.3% compared with 16% during nonoperative therapy. Long term followup demonstrates the superiority of operative treatment of gastric ulcer and also reveals the continuous propensity of such ulcers to recurrence following nonoperative treatment. […] Earlier elective operation in patients with overt bleeding, recurrence or persisting symptoms should decrease overall mortality and result in a lower overall long-term risk of ulcer complications.