Psychoza poporodowa
Patofizjologia i mechanizm
Psychoza poporodowa (PP) to poważne zaburzenie psychiczne występujące u około 1-2 kobiet na 1000 porodów, zwykle w ciągu pierwszych kilku tygodni po porodzie. Patofizjologia PP jest wieloczynnikowa i obejmuje nagły spadek poziomu estrogenów, dysfunkcję układu odpornościowego z nadmierną aktywnością zapalną oraz genetyczne predyspozycje, w tym polimorfizmy w genie transportera serotoniny (SERT) i deficyt enzymu sulfatazy steroidowej (STS). Zaburzenia rytmu dobowego i brak snu, szczególnie u kobiet z zaburzeniem dwubiegunowym, stanowią dodatkowe czynniki ryzyka. Mechanizmy neurobiologiczne obejmują dysregulację układów serotoninergicznego, dopaminergicznego i GABA, co tłumaczy skuteczność leczenia przeciwpsychotycznego. Czynniki ryzyka to m.in. osobista lub rodzinna historia zaburzeń afektywnych, zwłaszcza zaburzenia dwubiegunowego, oraz przerwanie farmakoterapii w ciąży.
Patogeneza i mechanizm psychozy poporodowej
Psychoza poporodowa (PP) jest poważnym zaburzeniem psychicznym, które dotyka około 1-2 kobiet na 1000 porodów, zwykle w ciągu pierwszych kilku tygodni po porodzie. Mimo że jest to stosunkowo rzadkie zaburzenie, stanowi ono nagły przypadek psychiatryczny wymagający natychmiastowej interwencji medycznej. Pomimo prowadzonych od lat badań, mechanizmy patofizjologiczne leżące u podstaw tego schorzenia pozostają wciąż bardzo słabo zdefiniowane.12
Czasowa bliskość wystąpienia psychozy poporodowej w stosunku do porodu, jej wysoki wskaźnik nawrotów oraz względnie stabilna częstość występowania i charakter w różnych społeczeństwach i kulturach wskazują, że ryzyko tego schorzenia może być w znacznym stopniu uwarunkowane czynnikami biologicznymi.34
Czynniki hormonalne
Organizm matki przechodzi ekstremalne zmiany fizjologiczne w okresie poporodowym, zwłaszcza znaczny spadek krążących estrogenów po wydaleniu łożyska. Sugeruje się, że nieprawidłowa wrażliwość na to zaburzenie endokrynologiczne może powodować podatność na PP u niektórych kobiet. Ideę tę wspiera fakt, że suplementacja estrogenów może być korzystna dla niektórych pacjentek.56
Oś hormonów steroidowych była wielokrotnie wskazywana w patogenezie PP ze względu na nagły spadek poziomu estrogenu u matki po porodzie oraz podejrzewane ochronne działanie estrogenów przeciwko psychozie. Istnieje dobrze ustanowiony związek między poziomem estrogenu a funkcją serotoninergiczną.78
Hipoteza ochronnego działania estrogenu sugeruje, że estradiol wywołuje działanie przeciwpsychotyczne w ośrodkowym układzie nerwowym poprzez różne mechanizmy, które nie są w pełni zrozumiane. Wcześniejsze hipotezy zakładały, że leczenie estradiolem może być korzystne jako leczenie wspomagające dla kobiet z psychozą w schizofrenii.910
Czynniki immunologiczne
Coraz więcej literatury wskazuje na dysfunkcję układu odpornościowego w zaburzeniach psychotycznych w ogóle, a w PP w szczególności, podczas gdy nieprawidłowości układu tarczycowego i inne choroby autoimmunologiczne były zgłaszane w niektórych przypadkach PP.11
Dysfunkcja immunologiczna jest możliwym wyzwalaczem psychozy poporodowej. Neurostan zapalny wpływa na szlaki serotoniny i melatoniny poprzez przekierowanie konwersji tryptofanu do kynureniny zamiast do serotoniny, co może zwiększyć ryzyko poporodowych zaburzeń nastroju.12
Dowody wskazujące, że ryzyko psychozy poporodowej zwiększa się przy pierwszej ciąży, w połączeniu z faktem, że sama ciąża wiąże się ze znacznymi i wysoce modulowanymi zmianami w funkcjonowaniu immunologicznym, sugerują, że psychoza poporodowa może być częściowo wyjaśniona przez dysfunkcję lub dysregulację systemów immunologicznych.13
Wyniki wielu ostatnich badań sugerowały, że u osób z PP ta końcowa faza zapalna jest przesadzona – potencjalnie częściowo w wyniku zmienionej aktywności lub liczby immunosupresyjnych regulatorowych komórek T (Tregs). Zwiększona immunoreaktywność może częściowo wyjaśniać związki między zakażeniem COVID-19 a oczywistą podatnością na psychozę w całym okresie życia, w tym w okresie poporodowym.14
Czynniki genetyczne
Silne dowody wskazują również na czynniki genetyczne w patofizjologii psychozy poporodowej. Zaburzenia nastroju (zarówno związane z porodem, jak i niezwiązane) wykazują silne powiązania genetyczne.1516
Badania nad genem kodującym transporter serotoniny dały dwie możliwości. Pierwsza to polimorfizm w intronie 2, który wpływa na podatność na psychozę poporodową u kobiet z co najmniej jednym wcześniejszym epizodem tego zespołu. Druga to związek psychozy poporodowej z allelem 10 5-HTTVNTR genu transportera serotoniny (SERT).17
Jeden z genów, gen STS kodujący enzym sulfatazę steroidową, został niedawno zaproponowany jako mechanizm psychozy poporodowej. Kodowany przez niego enzym bierze udział w rozszczepianiu grup siarczanowych ze steroidów, co pozwala na ich wykorzystanie jako prekursorów estrogenów i androgenów.18
U pacjentek z PP mechanizm rozszczepiania STS wydaje się być niewystarczający, co prowadzi do wielu efektów, w tym ryzyka stanu przedrzucawkowego, hiperaktywacji układu odpornościowego i nieprawidłowej odpowiedzi na stres związanej z osią podwzgórze-przysadka-nadnercza lub podwzgórze-przysadka-tarczyca.19
Mimo że ekspozycja na niekorzystne wydarzenia życiowe była tradycyjnie bardziej silnie powiązana z ryzykiem depresji poporodowej niż z ryzykiem PP, pojawiają się dowody sugerujące, że poważne maltretowanie w dzieciństwie, narażenie na częstsze stresujące wydarzenia życiowe oraz podwyższone poziomy związanych ze stresem cząsteczek kortyzolu i białka C-reaktywnego w późnej ciąży mogą przewidywać epizody PP u kobiet z grupy ryzyka.20
Zaburzenia rytmu dobowego
Zaburzenie rytmu dobowego zostało postulowane jako czynnik ryzyka, biorąc pod uwagę, jak psychoza i mania mogą być wywołane przez zaburzenia snu, które są powszechne u nowych matek.21
Brak snu i wahania hormonalne po porodzie, szczególnie szybko spadający poziom estrogenu, mogą również stanowić ryzyko. W jednym badaniu przeprowadzonym na kobietach z zaburzeniem dwubiegunowym, które rodziły, utrata snu wywołująca epizody manii była uważana za istotny marker do określenia predyspozycji do rozwoju psychozy poporodowej.2223
Zaburzenie snu w psychozie poporodowej jest potencjalnym czynnikiem etiologicznym, biorąc pod uwagę związek między hormonami płciowymi a rytmami dobowymi. Nie wiadomo, czy bezsenność poprzedza, czy następuje po wystąpieniu psychozy poporodowej. Utrata snu została zaproponowana jako końcowa wspólna ścieżka wielu czynników przyczynowych u podatnej kobiety w okresie poporodowym.24
Nieprawidłowości neuroprzekaźnictwa
Fakt, że PP często reaguje na leczenie przeciwpsychotyczne, wskazuje, że nieprawidłowa funkcja serotoninergiczna i/lub dopaminergiczna może odgrywać rolę w jej patogenezie.2526
Badania wykorzystujące biochemię kliniczną w dużej mierze badały poziomy aminokwasu tryptofanu i jego produktów metabolicznych (które działają jako prekursory w biosyntezie neuroprzekaźnika serotoniny).27
Inhibitory prolaktyny (agoniści receptora dopaminowego D2) mogą być również zaangażowane jako wyzwalacze psychozy poporodowej. Ta dysregulacja obwodów GABA może prowadzić do dysregulacji monoaminergicznej, która jest związana z psychozą.28
Badacze odkryli, że jednostka receptora GABA ulegała zauważalnym wahaniom podczas ciąży i po porodzie w mózgach samic myszy, co sugeruje, że może mieć kluczowe efekty behawioralne. „Nieprawidłowe funkcjonowanie podjednostki mogłoby upośledzić zdolność systemu GABA do adaptacji do wahań hormonalnych w okresie bardzo wrażliwym po porodzie” – wyjaśnia Maguire. „Celowanie w tę podjednostkę może być obiecującą strategią w opracowywaniu nowych metod leczenia depresji poporodowej.”29
Czynniki ryzyka psychozy poporodowej
Psychoza poporodowa ma złożone wieloczynnikowe pochodzenie. Czynniki ryzyka obejmują:3031
- Historię zaburzenia dwubiegunowego
- Historię psychozy poporodowej w poprzedniej ciąży
- Rodzinną historię psychozy lub zaburzenia dwubiegunowego
- Historię zaburzenia schizoafektywnego lub schizofrenii
- Przerwanie stosowania leków psychiatrycznych podczas ciąży
Ogólna częstość występowania jest wyższa u pacjentek cierpiących na zaburzenia afektywne, takie jak zaburzenie dwubiegunowe I i II, a pierwsza ciąża z wcześniejszą rodzinną lub osobistą historią zaburzenia dwubiegunowego I jest uważana za pojedynczy najważniejszy czynnik ryzyka.33
Najsilniejszym pojedynczym czynnikiem ryzyka PP jest osobista historia zaburzeń dwubiegunowych, przy czym 20-30% położnic ze znanym zaburzeniem dwubiegunowym doświadcza PP.34
Związek między zaburzeniem dwubiegunowym a ryzykiem PP wydaje się niezwykle silny i stosunkowo specyficzny, ponieważ osobista historia dla innych zaburzeń ze spektrum nastroju-psychotycznego (np. schizofrenia, zaburzenie schizoafektywne) wydaje się zwiększać ryzyko PP u danej osoby jedynie nieznacznie (10-15% osób z zaburzeniami podobnymi do schizofrenii rozwija PP).35
Nowe kierunki badań
Proponowany został interesujący model ryzyka psychozy poporodowej, który obejmuje deficyt matczynego enzymu sulfatazy steroidowej i nadekspresję rodziny genów CCN, oparty na danych z niedawno opracowanego mysiego modelu zwierzęcego. Identyfikacja i charakterystyka biomarkerów predykcyjnych dla ryzyka psychozy poporodowej pomoże zapewnić szybką interwencję kliniczną, jeśli będzie to konieczne.36
Rodzina genów CCN koduje szereg wydzielanych białek związanych z macierzą pozakomórkową, które są wysoce eksprymowane w mózgu; upośledzona funkcja macierzy pozakomórkowej i późniejsze nieprawidłowe interakcje komórka-komórka ostatnio zwróciły uwagę jako możliwy mechanizm patofizjologiczny w wielu zaburzeniach nastroju.37
Zaproponowano, że wadliwe procesy (re)mielinizacji występujące w okresie okołoporodowym mogą leżeć u podstaw objawów PP i być związane z nieprawidłowym wydzielaniem białka czynnika 3 sieci komunikacji komórkowej przez Tregs.38
Nasze główne odkrycie to fakt, że kobiety zagrożone PP wykazują zmienioną statyczną i dynamiczną łączność w sieciach mózgowych związanych z zachowaniem ukierunkowanym na cel, w porównaniu do zdrowych kobiet. Znaleźliśmy również dowody na zaburzoną regulację emocji u kobiet zagrożonych PP, na co wskazuje ich zmniejszona modulacja zależna od emocji łączności funkcjonalnej sieci wykonawczej.39
Znaczenie kliniczne
Zrozumienie czynników biologicznych, które warunkują ryzyko PP, będzie ważne dla identyfikacji i charakterystyki nowych celów lekowych dla bardziej skutecznej, mniej toksycznej farmakoterapii.4041
Bardziej naglącym celem po zidentyfikowaniu biologicznych szlaków ryzyka będzie opisanie biomarkerów predykcyjnych, które mogą być używane do klasyfikowania osób zagrożonych tym schorzeniem we wczesnym okresie ciąży.42
Psychoza poporodowa zwykle ma nagły początek, ale jest krótką i ograniczoną chorobą, która szybko reaguje na leczenie. Po wykluczeniu przyczyn organicznych można rozpocząć podawanie leków kontrolujących ostrą psychozę. Obejmują one stabilizatory nastroju, atypowe leki przeciwpsychotyczne i leki przeciwpadaczkowe.4344
Elektrowstrząsy (ECT) są uznawane za środek leczenia o ogromnych korzyściach u pacjentów z psychozą związaną ze schizofrenią i zaburzeniem schizoafektywnym opornym na farmakoterapię przeciwpsychotyczną.4546
Dla kobiet z wcześniejszą historią psychozy poporodowej zaleca się profilaktykę litem o wysokim poziomie terapeutycznym (0,8 do 1 mmol/litr), aby zapobiec przyszłym epizodom.47
Pacjentki z historią zaburzenia dwubiegunowego stabilne na lekach stabilizujących nastrój przed ciążą, które przerywają przyjmowanie leków podczas ciąży, mają podwyższone ryzyko rozwoju nawrotu w okresie okołoporodowym lub poporodowym.48
Rokowanie
Psychoza poporodowa jest poważnym kryzysem psychicznym, który wymaga natychmiastowej pomocy medycznej. Chociaż uważana jest za nagły przypadek psychiatryczny, większość pacjentek reaguje na leczenie i wykazuje szybkie wyleczenie i remisję.49
Najbardziej nasilone objawy zwykle trwają od 2 do 12 tygodni, a całkowite wyleczenie może zająć od 6 do 12 miesięcy lub więcej.50
Przebycie jednego epizodu psychozy poporodowej predysponuje pacjentkę do kolejnego epizodu przy przyszłej ciąży. Chociaż istnieje około 1 na 2 szans, że będziesz miała kolejny epizod po przyszłej ciąży, powinna być w stanie szybko uzyskać pomoc przy odpowiedniej opiece, a ryzyko można zmniejszyć dzięki odpowiednim interwencjom.51
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.