Przetoka odbytu
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Rokowanie u pacjentów z przetoką odbytu jest złożone i zależy od wielu czynników prognostycznych, które wpływają na skuteczność leczenia chirurgicznego. Ogólny wskaźnik niepowodzeń wynosi około 20,6%, a złożoność przetoki stanowi najsilniejszy niezależny czynnik ryzyka nawrotu (HR 4,81; 95% CI 1,82-12,71). Inne istotne predyktory to obecność odgałęzień wtórnych, przetoka podkowiasta, wcześniejsze operacje (OR 23,39), przednia przetoka u kobiet, wysoki wskaźnik BMI (OR 1,28), płeć męska (OR 5,69) oraz wysokość wewnętrznego ujścia przetoki (IFO) ≥15 mm (OR 15,38). Zmodyfikowana klasyfikacja Parksa pozwala na lepsze przewidywanie wyników leczenia, z odsetkiem niepowodzeń rosnącym od 2,3% w stadium I do 30,7% w stadium IV. W chorobie Leśniowskiego-Crohna całkowita objętość przetoki (TFV) jest istotnym predyktorem gojenia (AUC 0,729; P=0,008), a MRI przedoperacyjne odgrywa kluczową rolę w ocenie aktywności choroby i przewidywaniu wyników leczenia z czułością 75%, swoistością 92% i dokładnością 84,6%.
- Prognoza przetoki odbytu (anal fistula prognosis)
- Czynniki prognostyczne wpływające na wyniki leczenia
- Zmodyfikowana klasyfikacja Parksa i jej wartość prognostyczna
- Całkowita objętość przetoki jako czynnik prognostyczny
- Wartość prognostyczna obrazowania MRI
- System punktacji Garga w ocenie prognostycznej
- Wpływ procedur chirurgicznych na prognozę
- Prognoza przetok odbytu w chorobie Leśniowskiego-Crohna
- Czas gojenia i ryzyko nawrotów
- Podsumowanie czynników prognostycznych
- Kolejne rozdziały
Prognoza przetoki odbytu (anal fistula prognosis)
Prognoza pacjentów z przetoką odbytu zależy od wielu czynników, a jej przewidywanie stanowi istotny element procesu terapeutycznego. Wyniki leczenia chirurgicznego przetok odbytu są zróżnicowane, a ogólny wskaźnik niepowodzeń wynosi około 20,6%. Na podstawie wyników badań z tajlandzkich szpitali uniwersyteckich zaleca się co najmniej 2-letni okres obserwacji w celu wykrycia nawrotów choroby oraz oceny zgłaszanych przez pacjentów wyników, takich jak przewlekły ból i stan kontroli wypróżnień.12
Czynniki prognostyczne wpływające na wyniki leczenia
Identyfikacja czynników prognostycznych ma kluczowe znaczenie dla planowania optymalnego leczenia i przewidywania jego skuteczności. Badania wskazują na kilka istotnych czynników predykcyjnych niepowodzenia leczenia przetoki odbytu:3
- Złożoność przetoki – przetoka złożona jest najsilniejszym niezależnym czynnikiem prognostycznym nawrotu (HR 4,81; 95% CI, 1,82-12,71)12
- Obecność odgałęzień wtórnych przetoki3
- Przetoka podkowiasta (horseshoe fistula)3
- Wcześniejsza operacja przetoki – zwiększa znacząco ryzyko nawrotu (OR 23,39)34
- Przednia przetoka odbytu u kobiet3
- Wysoki wskaźnik BMI (OR 1,28)4
- Płeć męska (OR 5,69)4
- Wysokość wewnętrznego ujścia przetoki (IFO) ≥15 mm (OR 15,38)4
Zmodyfikowana klasyfikacja Parksa i jej wartość prognostyczna
Zmodyfikowana klasyfikacja Parksa, uwzględniająca czynniki ryzyka niepowodzenia, pozwala na skuteczniejsze przewidywanie wyników leczenia. Badania wykazały, że odsetek niepowodzeń wzrasta wraz z zaawansowaniem stadium przetoki według tej klasyfikacji:35
- Stadium I: 2,3% (95% CI, 0,9-4,7%)
- Stadium II: 17,4% (95% CI, 10,8-25,9%)
- Stadium III: 19,5% (95% CI, 15-24,6%)
- Stadium IV: 30,7% (95% CI, 9,1-61,4%)
Włączenie czynników predykcyjnych niekorzystnego wyniku do zmodyfikowanej klasyfikacji pomaga rozróżnić przetoki proste i złożone w obrębie każdego stadium oraz między różnymi stadiami, co może wspomóc ocenę i podejmowanie decyzji dotyczących leczenia przetoki odbytu.5
Całkowita objętość przetoki jako czynnik prognostyczny
W przypadku złożonych przetok odbytu w chorobie Leśniowskiego-Crohna (pfCD) całkowita objętość przetoki (TFV) okazała się skutecznym predyktorem długoterminowych wyników leczenia, szczególnie po zabiegu zamknięcia kanału przetoki laserem (FiLaC). Badania wykazały istotne różnice między grupami z wyleczoną i niewyleczoną przetoką w zakresie całkowitej objętości przetoki, liczby kanałów przetoki oraz wskaźnika aktywności okołoodbytniczej choroby Leśniowskiego-Crohna (PDAI) (odpowiednio P=0,036, P=0,020 i P=0,041).6
Analiza wieloczynnikowa wskazała TFV jako istotny predyktor wyników gojenia (P=0,013). Analiza ROC potwierdziła wartość predykcyjną TFV dla gojenia przetoki w złożonej pfCD, z obszarem pod krzywą (AUC) wynoszącym 0,729 (P=0,008, 95% CI 0,579-0,880). Krzywa przeżycia Kaplana-Meiera podkreśliła potencjał predykcyjny TFV dla nawrotu przetoki (P=0,0001).67
Wartość prognostyczna obrazowania MRI
Przedoperacyjne badanie MRI odgrywa kluczową rolę w ocenie i przewidywaniu wyników leczenia przetok odbytu. Badania wykazały, że MRI może przewidywać stopień ciężkości choroby okołoodbytniczej z czułością, swoistością i dokładnością odpowiednio 75%, 92% i 84,6%, oraz dodatnim i ujemnym współczynnikiem wiarygodności odpowiednio 9,25 (95% CI 3,06-27,95) i 0,27 (95% CI 0,14-0,52).8
MRI jest istotne zarówno w ocenie przedoperacyjnej, jak i potwierdzaniu pooperacyjnego gojenia przetok. Aktywność przetoki okołoodbytniczej przed pierwotną interwencją chirurgiczną może utrudniać pomyślny wynik operacji i może być uznana za dodatkowy niezależny czynnik ryzyka niepowodzenia chirurgicznego.89
System punktacji Garga w ocenie prognostycznej
System punktacji Garga wykazał bardzo wysoką dodatnią wartość predykcyjną (98,2%) i umiarkowanie wysoką ujemną wartość predykcyjną (83,7%), co sugeruje, że przetoka uznana za zagojoną według tego systemu 3 miesiące po operacji ma niezwykle niskie prawdopodobieństwo nawrotu (mniej niż 1,8%). Dalsza walidacja systemu punktacji Garga w prospektywnej kohorcie 57 pacjentów ujawniła dodatnią wartość predykcyjną 100%.9
Wpływ procedur chirurgicznych na prognozę
Obecnie nie ma jednoznacznych dowodów w istniejących randomizowanych badaniach klinicznych, które pozwoliłyby na rekomendację jednej metody leczenia chirurgicznego nad inną pod względem skuteczności krótko- i długoterminowej w skutecznym gojeniu zarówno prostych, jak i złożonych przetok odbytu. Jednakże procedura LIFT (ligation of intersphincteric fistula tract) wydaje się być związana z najmniejszym upośledzeniem kontroli wypróżnień, niezależnie od klasyfikacji przetoki.10
Procedura LIFT została oceniona jako najlepsza pod względem minimalizacji nietrzymania stolca zarówno w przypadku prostych (99,1% porównań; 3 badania, n=70 pacjentów), jak i złożonych przetok odbytu (86,2% porównań; 3 badania, n=102 pacjentów). Procedura LIFT jest również skuteczną metodą pod względem zastosowania jako procedura chroniąca przed nietrzymaniem stolca, z wskaźnikiem powodzenia wynoszącym 85,2%.104
Prognoza przetok odbytu w chorobie Leśniowskiego-Crohna
Przetoki okołoodbytnicze rozwijają się u około 14-38% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Rokowanie w tych przypadkach jest często bardziej złożone i obciążone większym ryzykiem niepowodzenia leczenia.11
Po przekierowaniu kałowym (fecal diversion) około 75% pacjentów z przetoką odczuje wczesną poprawę objawów. Jednakże proktektomia u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna jest często powikłana słabym gojeniem rany krocza. Przedłużone gojenie zgłaszane jest w 36-78% przypadków. Choroba okołoodbytnicza jest głównym wskazaniem do proktektomii u około 25% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna.11
Czas gojenia i ryzyko nawrotów
Rokowanie pacjentów z przetoką odbytu zależy od tego, jak prosta lub złożona jest przetoka, co determinuje zakres leczenia i proces rekonwalescencji. Ogólnie można spodziewać się, że rekonwalescencja po jednej lub kilku operacjach potrwa od trzech do sześciu tygodni.12
Niektóre przetoki powracają po operacji, szczególnie jeśli miały wiele odgałęzień lub były spowodowane przewlekłym schorzeniem, takim jak nieswoiste zapalenie jelit. U niektórych osób z IBD mogą występować wielokrotne przetoki odbytu. Złożona przetoka odbytu była silnym predyktorem nawrotu przetoki, który ostatecznie wystąpił w ciągu 24 miesięcy po operacji.122
Badania wskazują na podział niepowodzeń leczenia na przetrwałą przetokę i nawrotową przetokę, ponieważ są to różne jednostki. Złożona przetoka odbytu, w tym wysokie położenie kanału przetoki (przetoka wysoko przezzwieraczowa i nadzwieraczowa) oraz zakrzywiona przetoka (przetoka półpodkowiasta i podkowiasta), były silnymi predyktorami nawrotu.2
Podsumowanie czynników prognostycznych
Na podstawie analizy dostępnych badań można wyróżnić następujące kluczowe czynniki prognostyczne dla wyników leczenia przetoki odbytu:1347
| Czynnik prognostyczny | Wpływ na prognozę | Wartość statystyczna |
|---|---|---|
| Złożona przetoka odbytu | Zwiększone ryzyko nawrotu | HR 4,81 (95% CI, 1,82-12,71) |
| Wcześniejsza operacja przetoki | Zwiększone ryzyko nawrotu | OR 23,39 |
| Przetoka podkowiasta | Niezależny predyktor niepowodzenia | Istotny statystycznie |
| Obecność odgałęzień wtórnych | Niezależny predyktor niepowodzenia | Istotny statystycznie |
| Przednia przetoka odbytu u kobiet | Niezależny predyktor niepowodzenia | Istotny statystycznie |
| Wysoki wskaźnik BMI | Zwiększone ryzyko nawrotu | OR 1,28 |
| Płeć męska | Zwiększone ryzyko nawrotu | OR 5,69 |
| Wysokość IFO ≥15 mm | Zwiększone ryzyko nawrotu | OR 15,38 |
| Całkowita objętość przetoki (TFV) | Predyktor gojenia w pfCD | AUC 0,729 (P=0,008) |
| Liczba kanałów przetoki | Wpływ na gojenie w pfCD | P=0,020 |
| Wskaźnik PDAI | Wpływ na gojenie w pfCD | P=0,041 |
Zrozumienie powyższych czynników prognostycznych ma kluczowe znaczenie dla optymalizacji strategii leczenia i poprawy długoterminowych wyników u pacjentów z przetoką odbytu.13713
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Long-term outcomes after anal fistula surgery: results from two university hospitals in Thailandhttps://coloproctol.org/DOIx.php?id=10.3393/ac.2021.01.06
This study aimed to evaluate long-term outcomes after anal fistula surgery from university hospitals in Thailand. […] Overall failure for anal fistula surgery was 20.6%. Complex fistula was the only predictor for recurrent fistula. […] At least 2-year period of follow-up is suggested for detecting recurrent diseases and assessing patient-reported outcomes such as chronic pain and continence status. […] In this study, we divided treatment failure into the persistent fistula and recurrent fistula because they are different entities. […] In addition to more likelihoods of overall failure, complex anal fistula was the only significant predictor for recurrent fistula. […] Our findings were consistent with 2 recent reviews of factors associated with recurrent anal fistula, in which complex fistula including a high position of fistula tract (high transsphincteric and suprasphincteric fistula) and curved fistula (semi-horseshoe and horseshoe fistula) were strong predictors for recurrence. […] The complex fistula was a strong predictor for recurrent fistula which eventually presented within 24 months after surgery.
- #1 Long-term outcomes after anal fistula surgery: results from two university hospitals in Thailandhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9021857/
This study aimed to evaluate long-term outcomes after anal fistula surgery from university hospitals in Thailand. […] Overall failure for anal fistula surgery was 20.6%. Complex fistula was the only predictor for recurrent fistula. At least 2-year period of follow-up is suggested for detecting recurrent diseases and assessing patient-reported outcomes such as chronic pain and continence status. […] Complex anal fistula was the only independent factor for recurrent fistula (HR, 4.81; 95% CI, 1.8212.71).
- #2 Long-term outcomes after anal fistula surgery: results from two university hospitals in Thailandhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9021857/
This study aimed to evaluate long-term outcomes after anal fistula surgery from university hospitals in Thailand. […] Overall failure for anal fistula surgery was 20.6%. Complex fistula was the only predictor for recurrent fistula. At least 2-year period of follow-up is suggested for detecting recurrent diseases and assessing patient-reported outcomes such as chronic pain and continence status. […] Complex anal fistula was the only independent factor for recurrent fistula (HR, 4.81; 95% CI, 1.8212.71).
- #2 Long-term outcomes after anal fistula surgery: results from two university hospitals in Thailandhttps://coloproctol.org/DOIx.php?id=10.3393/ac.2021.01.06
This study aimed to evaluate long-term outcomes after anal fistula surgery from university hospitals in Thailand. […] Overall failure for anal fistula surgery was 20.6%. Complex fistula was the only predictor for recurrent fistula. […] At least 2-year period of follow-up is suggested for detecting recurrent diseases and assessing patient-reported outcomes such as chronic pain and continence status. […] In this study, we divided treatment failure into the persistent fistula and recurrent fistula because they are different entities. […] In addition to more likelihoods of overall failure, complex anal fistula was the only significant predictor for recurrent fistula. […] Our findings were consistent with 2 recent reviews of factors associated with recurrent anal fistula, in which complex fistula including a high position of fistula tract (high transsphincteric and suprasphincteric fistula) and curved fistula (semi-horseshoe and horseshoe fistula) were strong predictors for recurrence. […] The complex fistula was a strong predictor for recurrent fistula which eventually presented within 24 months after surgery.
- #3https://journals.lww.com/dcrjournal/fulltext/2021/04000/modification_of_parks_classification_of.12.aspx?generateEpub=Article%7Cdcrjournal:2021:04000:00012%7C10.1097/dcr.0000000000001797%7C
The Parks classification has been used for the classification of anal fistula for several years, but it does not allow for risk factors for failure after surgery. […] This study aimed to describe a modification of the Parks classification of anal fistula and examine its predictive validity in the assessment of the outcome of anal fistula in terms of failure of healing and fecal incontinence. […] Four risk factors proved to be significant independent predictors of failure: secondary extensions, horseshoe fistula, previous fistula surgery, and anterior anal fistula in women. […] The primary outcome measured was the validity of the modified Parks classification with regard to the rates of failure and fecal incontinence after surgical treatment of each stage of anal fistula. […] Failure rates increased from 2.3% (95% CI, 0.9%4.7%), to 17.4% (95% CI, 10.8%25.9%), 19.5% (95% CI, 15%24.6%), and 30.7% (95% CI, 9.1%61.4%) across the 4 stages.
- #4 JCPSP | Journal of College of Physicians and Surgeons Pakistanhttps://www.jcpsp.pk/article-detail/ppredictive-factors-affecting-recurrence-of-anal-fistula-after-lift-procedureorp
The mean age was 38.69.0 years. The mean BMI was 31.95.7 Kg/m2. Higher BMI, being male, having a prior fistula surgery, and having a height IFO 15 were independent risk factors for recurrence (OR =1.28, 5.69, 23.39, and 15.38 respectively). […] Higher BMI, male gender, having a prior fistula surgery, and having a height IFO 15 were independent risk factors for recurrence. […] Multivariate logistic regression analysis was used to determine independent risk factors influencing recurrence. It has been determined that the patient’s high BMI, being male, having a prior fistula surgery, and having a height internal fistula opening (IFO) 15 are independent risk factors for recurrence. […] The LIFT procedure is a successful method in terms of its applicability as an incontinence protective procedure and with a success rate of 85.2%. It has been determined that the patients’ high BMI, being male, having a prior fistula surgery, and having a Height IFO 15 are independent risk factors for recurrence.
- #5https://journals.lww.com/dcrjournal/fulltext/2021/04000/modification_of_parks_classification_of.12.aspx?generateEpub=Article%7Cdcrjournal:2021:04000:00012%7C10.1097/dcr.0000000000001797%7C
The increase in failure and incontinence rates across the fistula stages was significant. […] Inclusion of predictors of poor outcome into the modified classification helped differentiate simple and complex fistulas within each stage and between the different stages, which can help in assessment and decision making for anal fistula.
- #6https://link.springer.com/article/10.1007/s10151-024-03094-z
Total fistula volume predicts surgical outcomes in complex perianal fistulizing Crohns disease following fistula-tract laser closure: a single-center retrospective study […] This study aimed to identify risk factors influencing long-term treatment outcomes in patients with complex perianal fistulizing Crohns disease (pfCD) following fistula-tract laser closure (FiLaC). […] Significant differences were found between healed and unhealed groups in total fistula volume (TFV), number of fistula tracts, and perianal Crohns disease activity index (PDAI) (P=0.036, P=0.020, and P=0.041, respectively). Multivariate regression analysis indicated TFV as a significant predictor of healing outcomes (P=0.013). […] ROC analysis confirmed its predictive value for fistula healing in complex pfCD, with an area under the curve (AUC) of 0.729 (P=0.008).
- #7https://link.springer.com/article/10.1007/s10151-024-03094-z
The Kaplan-Meier survival curve highlighted the predictive potential of TFV for fistula recurrence (P=0.0001). […] TFV is an effective predictor of long-term outcomes in patients with complex pfCD following FiLaC. […] Our findings indicate correlations between TFV and fistula healing, as well as between the number of fistula tracts and fistula healing, suggesting that local characteristics, such as the size and complexity of the fistula tract, are crucial in predicting treatment outcomes during the stable phase of CD. […] This study revealed that TFV could predict treatment outcomes of FiLaC in patients with complex pfCD, potentially allowing for the adjustment of surgical strategies based on the severity of fistular lesions to achieve better results. […] ROC analysis further confirmed the predictive value of TFV for fistula healing in complex pfCD, with an area under the curve (AUC) of 0.729 (P=0.008, 95% CI0.5790.880). […] ROC analysis demonstrated a significant predictive value of TFV for recurrence rates in complex pfCD (AUC=0.883, P=0.001, 95% CI0.7710.995). […] In conclusion, TFV effectively predicts long-term healing and recurrence in patients with complex pfCD following FiLaC treatment.
- #8 Preoperative MRI of perianal fistula evaluation and its impact on surgical outcome | Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine | Full Texthttps://ejrnm.springeropen.com/articles/10.1186/s43055-019-0085-9
Preoperative MRI could predict the severity of perianal disease with sensitivity, specificity, and accuracy rates of 75%, 92%, and 84.6%, respectively. […] The activity of PAF before primary surgical interference may hamper successful surgical outcome, and so could be considered as an additional independent risk factor for surgical failure. […] Preoperative MRI could predict the severity of perianal disease on surgical exploration with sensitivity, specificity, and accuracy rates of 75%, 92%, and 84.6%, respectively, and positive and negative likelihood ratios of 9.25 (95% CI 3.0627.95) and 0.27 (95% CI 0.140.52), respectively. […] MRI is a valuable and accurate preoperative investigation for evaluation of perianal fistula activity and abscess localization, so it can aid surgical decision making.
- #9 Recent advances in the diagnosis and treatment of complex anal fistulahttps://www.coloproctol.org/journal/view.php?number=2057
The Garg scoring system has demonstrated a very high positive predictive value (98.2%) and a moderately high negative predictive value (83.7%) suggesting that a fistula deemed healed according to this system at 3 months postsurgery has an extremely low chance of recurrence (less than 1.8%). Further validation of the Garg scoring system in a prospective cohort of 57 patients revealed a positive predictive value of 100%. […] MRI is crucial for assessing and confirming the postoperative healing of fistulas. The role of properly addressing the intersphincteric portion of the fistula tract is now better understood, contributing to improved cure rates. Although several new device-based procedures have been introduced over the past decade, none has yet demonstrated substantial promise. While considerable progress has been made in the field of anal fistulas, much remains to be achieved.
- #10 Efficacy of different surgical treatments for management of anal fistula: a network meta-analysishttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10485107/
Currently, the anal fistula treatment which optimises healing and preserves bowel continence remains unclear. […] There is insufficient evidence in existing RCTs to recommend one treatment over another regarding their short and long-term efficacy in successfully facilitating healing of both simple and complex anal fistulae. However, LIFT appears to be associated with the least impairment of bowel continence, irrespective of AF classification. […] LIFT ranked best for minimising bowel incontinence in simple (99.1% of comparisons; 3 trials, n=70 patients) and complex anal fistula (86.2% of comparisons; 3 trials, n=102 patients).
- #11 Ostomy and Proctectomy to Treat Anal Fistulas and Abscess; When and Why | SpringerLinkhttps://link.springer.com/10.1007/978-3-030-76670-2_39
An estimated 1438% of patients with Crohns disease (CD) will develop perianal CD. […] Following fecal diversion, about 75% of patients with fistula will see an early improvement in their symptoms. […] Proctectomy in patients with CD, however, is often complicated with poor healing of the perineal wound. Prolonged healing is reported in 3678%. […] Perianal disease is the primary indication for proctectomy in about 25% of CD patients.
- #12 Anal Fistula: What It Is, Symptoms, Treatment & Surgeryhttps://my.clevelandclinic.org/health/diseases/14466-anal-fistula
Your outlook will depend on how simple or complex your anal fistula is. This determines how extensive the treatment and recovery process will be. In general, you can expect to spend three to six weeks recovering from one or several surgeries. Some fistulas return after surgery, especially if they had many branches or they were caused by a chronic condition. Some people with IBD get multiple anal fistulas.
- #13 Recent advances in the diagnosis and treatment of complex anal fistulahttps://www.coloproctol.org/journal/view.php?number=2057
Anal fistula can be a challenging condition to manage, with complex fistulas presenting even greater difficulties. The primary concerns in treating this condition are a risk of damage to the anal sphincters, which can compromise fecal continence, and refractoriness to treatment, as evidenced by a high recurrence rate. Furthermore, the treatment of complex anal fistula involves several additional challenges. Satisfactory solutions to many of these obstacles remain elusive, and no consensus has been established regarding the available treatment options. In summary, complex anal fistula has no established gold-standard treatment, and the quest for effective therapies continues. This review discusses and highlights groundbreaking advances in the management of complex anal fistula over the past decade.