Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Sertralina

Zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny

Podczas stosowania sertraliny, podobnie jak w przypadku innych leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), zaobserwowano rozwój potencjalnie zagrażających życiu zespołów, takich jak zespół serotoninowy (ZS) lub złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN). Ryzyko wystąpienia tych stanów klinicznych jest istotne i wymaga specjalnej uwagi ze strony lekarza prowadzącego terapię.^{1 2}

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego

Ryzyko rozwoju zespołu serotoninowego lub złośliwego zespołu neuroleptycznego wzrasta w przypadku łączenia sertraliny z innymi lekami wpływającymi na układ serotoninergiczny, takimi jak:³

• Inne leki serotoninergiczne (w tym inne serotoninergiczne leki przeciwdepresyjne)
• Pochodne amfetaminy
• Tryptany
• Leki zaburzające metabolizm serotoniny (w tym inhibitory MAO, np. błękit metylenowy)
• Leki przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy
• Opioidy (np. buprenorfina)

⁴

Objawy zespołu serotoninowego

Zespół serotoninowy może manifestować się poprzez następujące objawy:⁵

• Zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, halucynacje, śpiączka)
• Niestabilność autonomiczną (np. tachykardia, labilne ciśnienie tętnicze, hipertermia)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)

⁶

Pacjenta należy dokładnie obserwować pod kątem wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych zespołów SS lub NMS. W przypadku podejrzenia występowania zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia, w zależności od nasilenia objawów.^{7 8}

Wydłużenie odstępu QTc i częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes

Po wprowadzeniu sertraliny do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QTc oraz częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes (TdP). Większość zgłoszeń dotyczyła pacjentów z innymi współistniejącymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc/TdP.⁹

Potwierdzony wpływ na odcinek QTc

Wpływ sertraliny na wydłużenie odstępu QTc został potwierdzony w szczegółowym badaniu dotyczącym QTc z udziałem zdrowych ochotników. Wykazano statystycznie istotną pozytywną zależność między ekspozycją a reakcją na ten lek.^{10 11}

Grupy pacjentów podwyższonego ryzyka

Sertralinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka sprzyjającymi wydłużeniu odstępu QTc, takimi jak:¹²

• Choroby serca
• Hipokaliemia lub hipomagnezemia
• Wydłużenie odstępu QTc w wywiadzie rodzinnym
• Bradykardia
• Jednoczesne stosowanie leków powodujących wydłużenie odstępu QTc

¹³

Aktywacja hipomanii lub manii

U niewielkiego odsetka pacjentów leczonych dopuszczonymi do obrotu lekami przeciwdepresyjnymi i lekami przeciwobsesyjnymi, w tym sertraliną, obserwowano objawy manii i/lub hipomanii.¹⁴ Z tego względu sertralinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z epizodami manii i/lub hipomanii w wywiadzie.¹⁵

Konieczna jest ścisła obserwacja przez lekarza, a sertralinę należy odstawić u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną.^{16 17}

Ryzyko napadów padaczkowych

U pacjentów leczonych sertraliną mogą wystąpić napady padaczkowe, co stanowi znane działanie niepożądane leków z grupy SSRI.¹⁸ W związku z tym należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia pacjentów z padaczką.

Zalecenia dotyczące postępowania u pacjentów z padaczką

• Należy unikać stosowania sertraliny u pacjentów z niestabilną padaczką¹⁹
• Pacjentów z kontrolowaną padaczką należy uważnie monitorować podczas terapii²⁰
• Sertralinę należy odstawić u każdego pacjenta, u którego wystąpią napady padaczkowe²¹

Samobójstwo, myśli samobójcze i kliniczne nasilenie choroby

Depresja jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa (zachowań samobójczych). Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji.²²

Okres podwyższonego ryzyka

Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.²³ Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy.²⁴

Grupy pacjentów podwyższonego ryzyka samobójstwa

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest sertralina, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zachowań samobójczych. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.²⁵

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych, i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia.²⁶

Zwiększone ryzyko u młodszych dorosłych

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne.²⁷

Zalecenia dotyczące obserwacji pacjenta

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich pojawienia się, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza.²⁸

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) mogą spowodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych.²⁹ Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI.³⁰

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Sertralina nie powinna być stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w wieku 6-17 lat.³¹

Zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u dzieci i młodzieży

W toku badań klinicznych zachowania samobójcze (myśli i próby samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż w grupie, której podawano placebo.³²

Monitoring podczas długoterminowego leczenia

Dostępne są tylko ograniczone dane kliniczne związane z bezpieczeństwem długotrwałego stosowania sertraliny u dzieci i młodzieży, dotyczące wzrostu, dojrzewania płciowego oraz rozwoju poznawczego i rozwoju zachowania.³³ W okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu odnotowano kilka przypadków opóźnionego wzrostu i dojrzewania. Znaczenie kliniczne i związek przyczynowo-skutkowy nie zostały jak dotąd w pełni wyjaśnione.³⁴

Lekarz musi kontrolować stan zdrowia dzieci i młodzieży leczonych długotrwale, w celu wykrycia nieprawidłowości wzrostu i rozwoju.³⁵

Nieprawidłowe krwawienia/krwotok

Istnieją doniesienia na temat nieprawidłowych krwawień podczas stosowania SSRI, w tym krwawień skórnych (wybroczyny i plamica), oraz innych incydentów krwotocznych, tj. krwawienie z przewodu pokarmowego lub krwawienie ginekologiczne, także takich, które prowadziły do zgonu.³⁶

Zwiększone ryzyko krwotoku poporodowego

Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.³⁷

Grupy pacjentów podwyższonego ryzyka krwawień

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów przyjmujących SSRI, szczególnie stosujących równocześnie leki, o których wiadomo, że wykazują niekorzystny wpływ na czynność płytek krwi, takie jak:³⁸

• Antykoagulanty
• Nietypowe leki przeciwpsychotyczne i fenotiazyny
• Większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
• Kwas acetylosalicylowy
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Szczególną ostrożność należy również zachować u pacjentów z zaburzeniami związanymi z krwawieniem w wywiadzie.³⁹

Hiponatremia

Podczas leczenia lekami z grup SSRI lub SNRI, w tym sertraliną, może wystąpić hiponatremia. W wielu przypadkach wydaje się, że hiponatremia jest wynikiem zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH).⁴⁰

Opisywano przypadki spadku stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l.⁴¹

Grupy pacjentów podwyższonego ryzyka hiponatremii

• Pacjenci w podeszłym wieku mogą być narażeni na większe ryzyko hiponatremii podczas stosowania leków z grup SSRI lub SNRI⁴²
• Pacjenci przyjmujący diuretyki⁴³
• Pacjenci z innego powodu narażeni na spadek objętości osocza⁴⁴

Objawy hiponatremii

Do objawów przedmiotowych i podmiotowych hiponatremii należą:⁴⁵

• Ból głowy
• Trudności z koncentracją
• Zaburzenia pamięci
• Splątanie
• Osłabienie
• Zaburzenia równowagi, które mogą prowadzić do upadków

Objawy przedmiotowe i podmiotowe związane z cięższymi i/lub bardziej nagłymi przypadkami obejmują:⁴⁶

• Omamy
• Omdlenia
• Drgawki
• Śpiączkę
• Zatrzymanie oddechu
• Zgon

Postępowanie w przypadku hiponatremii

U pacjentów z objawową hiponatremią należy rozważyć odstawienie sertraliny i wdrożenie odpowiedniego postępowania medycznego.⁴⁷

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia sertraliną

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia występują często, szczególnie po nagłym odstawieniu.⁴⁸ W badaniach klinicznych wśród pacjentów leczonych sertraliną częstość zgłaszanych reakcji związanych z odstawieniem produktu leczniczego wynosiła 23% u osób odstawiających sertralinę, w porównaniu z 12% u osób, które nadal leczono sertraliną.⁴⁹

Czynniki ryzyka objawów odstawienia

Ryzyko objawów odstawienia może zależeć od wielu czynników, w tym:⁵⁰

• Czasu stosowania sertraliny
• Dawki sertraliny
• Tempa redukowania dawek

Najczęstsze objawy odstawienia

Najczęściej zgłaszanymi reakcjami są:⁵¹

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• Pobudzenie lub niepokój
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenia
• Bóle głowy

⁵²

Nasilenie objawów odstawienia

Zazwyczaj objawy te mają łagodne lub umiarkowane nasilenie; jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Zwykle występują w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, lecz istnieją bardzo rzadkie doniesienia na temat wystąpienia takich objawów u pacjentów, którzy przez niedopatrzenie pominęli dawkę leku.⁵³

Czas trwania objawów odstawienia

Zazwyczaj objawy te mają charakter samoograniczający i ustępują w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą one utrzymywać się dłużej (2–3 miesiące lub dłużej).⁵⁴

Zalecenia dotyczące odstawiania sertraliny

Dlatego podczas przerywania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek sertraliny w okresie kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od potrzeb pacjenta.⁵⁵

Akatyzja/pobudzenie psychoruchowe

Stosowanie sertraliny może być związane z wystąpieniem akatyzji, która charakteryzuje się subiektywnie nieprzyjemnym lub uciążliwym pobudzeniem psychoruchowym i koniecznością poruszania się, czemu często towarzyszy niezdolność do siedzenia lub stania bez ruchu.⁵⁶

Zaburzenie to występuje najczęściej w okresie pierwszych kilku tygodni leczenia.⁵⁷ U pacjentów, u których wystąpią te objawy, zwiększanie dawek produktu leczniczego może być szkodliwe.⁵⁸

Zaburzenia czynności wątroby

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana przez wątrobę. Badanie farmakokinetyczne z zastosowaniem wielu dawek u pacjentów z nieznaczną, stabilną marskością wątroby wykazało wydłużenie okresu połowicznej eliminacji oraz około trzykrotnie większe wartości AUC i Cmax w porównaniu z osobami zdrowymi.⁵⁹

Nie zaobserwowano istotnych różnic w stopniu wiązania się produktu leczniczego z białkami osocza pomiędzy obiema grupami.⁶⁰

Zalecenia dotyczące pacjentów z zaburzeniami wątroby

• Podczas stosowania sertraliny u pacjentów z chorobami wątroby należy zachować ostrożność⁶¹
• W przypadku podawania sertraliny pacjentom z niewydolnością wątroby należy rozważyć zmniejszenie dawek produktu leczniczego lub jego rzadsze podawanie⁶²
• Sertralina nie powinna być stosowana u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby⁶³

Zaburzenia czynności nerek

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana, a wydalanie niezmienionego produktu leczniczego z moczem stanowi mniej istotną drogę eliminacji.⁶⁴

W badaniach z udziałem pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny 30-60 ml/min) bądź z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny 10-29 ml/min), po zastosowaniu wielokrotnych dawek parametry farmakokinetyczne (AUC0-24 lub Cmax) nie różniły się w sposób istotny od wartości u osób z grupy kontrolnej.⁶⁵

Sertralina nie wymaga korygowania dawek odpowiednio do stopnia niewydolności nerek.⁶⁶

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Ponad 700 pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) uczestniczyło w badaniach klinicznych. Schemat i częstość reakcji niepożądanych u osób starszych były podobne, jak u pacjentów w młodszym wieku.^{65 lat) uczestniczyło w badaniach klinicznych. Schemat i częstość reakcji niepożądanych u osób starszych były podobne, jak u pacjentów w młodszym wieku.”>67}

Stosowanie produktów leczniczych z grup SSRI lub SNRI, w tym sertraliny, może jednak wiązać się z przypadkami klinicznie istotnej hiponatremii u osób w podeszłym wieku, które mogą być bardziej narażone na to działanie niepożądane.⁶⁸

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie produktami leczniczymi z grupy SSRI może zmieniać kontrolę glikemii.⁶⁹ W razie potrzeby należy dostosować dawkę insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.⁷⁰

Terapia elektrowstrząsowa

Nie przeprowadzono badań klinicznych określających ryzyko lub korzyści związane z jednoczesnym stosowaniem elektrowstrząsów i sertraliny.⁷¹

Sok grejpfrutowy

Stosowanie sertraliny z sokiem grejpfrutowym nie jest zalecane.⁷²

Wpływ na badania przesiewowe moczu

U pacjentów przyjmujących sertralinę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność benzodiazepin w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych.⁷³

Fałszywie dodatnich wyników można się spodziewać jeszcze przez kilka dni po zakończeniu terapii sertraliną. Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwolą odróżnić sertralinę od benzodiazepin.⁷⁴

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Produkty lecznicze z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą wpływać na wielkość źrenicy, czego efektem jest jej rozszerzenie. Rozszerzenie źrenicy może powodować zwężenie kąta przesączania, w wyniku czego następuje zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz rozwój jaskry z zamkniętym kątem przesączania, szczególnie u pacjentów, u których występują czynniki predysponujące.⁷⁵

Należy zachować ostrożność podczas stosowania sertraliny u pacjentów z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania lub z jaskrą w wywiadzie.⁷⁶