Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Flamexin

Stosowanie leku Flamexin, zawierającego piroksykam z β-cyklodekstryną, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności oraz regularnej oceny korzyści i ryzyka. W celu ograniczenia występowania działań niepożądanych należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy okres konieczny do złagodzenia objawów. Istotne jest okresowe weryfikowanie korzyści klinicznych z leczenia oraz jego tolerancji. W przypadku wystąpienia pierwszych objawów reakcji skórnej lub istotnych działań niepożądanych dotyczących przewodu pokarmowego produkt leczniczy należy natychmiast odstawić.¹

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe i ryzyko powikłań

Piroksykam, podobnie jak inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), może powodować ciężkie działania niepożądane dotyczące przewodu pokarmowego, takie jak krwawienia, owrzodzenia i perforację ściany żołądka, jelita cienkiego lub jelita grubego. Powikłania te mogą pojawić się w każdym okresie leczenia, niezależnie od czasu jego trwania, i mogą prowadzić do zgonu. Nie zawsze są one poprzedzone objawami zwiastującymi. Dane z badań obserwacyjnych wskazują, że stosowanie piroksykamu może wiązać się z wyższym ryzykiem ciężkiej toksyczności względem układu pokarmowego w porównaniu z innymi lekami z grupy NLPZ.²

U pacjentów, u których istnieje znaczące ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych dotyczących układu pokarmowego, należy stosować piroksykam wyłącznie po starannym rozważeniu wskazań i przeciwwskazań. W takich przypadkach należy rozważyć potrzebę stosowania terapii skojarzonej z lekami chroniącymi błonę śluzową żołądka, takimi jak mizoprostol lub inhibitory pompy protonowej.³

Identyfikacja pacjentów o zwiększonym ryzyku powikłań żołądkowo-jelitowych

Ryzyko rozwoju ciężkich powikłań dotyczących przewodu pokarmowego zwiększa się wraz z wiekiem. Szczególnie wysokie ryzyko występuje u pacjentów:

• W wieku powyżej 70 lat – u tych osób stosowanie leku wymaga szczególnej ostrożności⁴
• W wieku powyżej 80 lat – u tych pacjentów należy unikać podawania produktu leczniczego⁵
• Przyjmujących jednocześnie doustne kortykosteroidy⁶
• Stosujących selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)⁷
• Stosujących leki hamujące agregację płytek krwi, np. kwas acetylosalicylowy w niskiej dawce⁸

U pacjentów należących do grupy wysokiego ryzyka należy rozważyć stosowanie piroksykamu w skojarzeniu z lekami o działaniu osłaniającym błonę śluzową żołądka (np. mizoprostol lub inhibitory pompy protonowej). Zarówno pacjenci, jak i lekarze powinni zwracać szczególną uwagę na potencjalne objawy owrzodzeń i/lub krwawień w obrębie przewodu pokarmowego w trakcie leczenia. Pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszelkich nowych lub innych niż zwykle objawów brzusznych występujących podczas leczenia.⁹

W przypadku podejrzenia wystąpienia powikłania dotyczącego przewodu pokarmowego podczas leczenia należy natychmiast odstawić piroksykam i rozważyć przeprowadzenie dodatkowej oceny klinicznej oraz włączenie odpowiedniego leczenia.¹⁰

Zaburzenia układu krążenia i naczyń mózgowych

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie i/lub łagodną do umiarkowanej zastoinową niewydolnością serca wymagają odpowiedniej kontroli i właściwych zaleceń, gdyż w związku z leczeniem NLPZ zgłaszano zatrzymanie płynów i obrzęki. Z badań klinicznych i danych epidemiologicznych wynika, że przyjmowanie niektórych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (szczególnie długotrwale i w dużych dawkach) może wiązać się z niewielkim zwiększeniem ryzyka tętniczych incydentów zakrzepowych, takich jak zawał serca lub udar.¹¹

U następujących grup pacjentów leczenie produktem Flamexin powinno być starannie rozważone:

• Pacjenci z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym¹²
• Pacjenci z zastoinową niewydolnością serca¹³
• Pacjenci z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca¹⁴
• Pacjenci z chorobą tętnic obwodowych¹⁵
• Pacjenci z chorobą naczyń mózgowych¹⁶

Podobną rozwagę należy zachować przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka chorób układu krążenia (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu).¹⁷

Zaburzenia czynności nerek

Podczas stosowania piroksykamu zgłaszano odwracalne zwiększenie stężenia azotu mocznikowego i kreatyniny we krwi. NLPZ rzadko mogą powodować śródmiąższowe zapalenie nerek, zapalenie kłębuszków nerkowych, martwicę brodawek nerkowych oraz zespół nerczycowy.¹⁸

Niesteroidowe leki przeciwzapalne hamują w nerkach syntezę prostaglandyny, która wspomaga utrzymywanie perfuzji nerek u pacjentów ze zmniejszonym przepływem krwi przez nerki oraz zmniejszoną objętością krwi krążącej. U tych pacjentów podawanie NLPZ może powodować jawną dekompensację czynności nerek, zazwyczaj przemijającą po odstawieniu leku.¹⁹

Do grupy najwyższego ryzyka wystąpienia takiej reakcji należą:

• Pacjenci z zastoinową niewydolnością serca²⁰
• Pacjenci z marskością wątroby²¹
• Pacjenci z zespołem nerczycowym²²
• Pacjenci z klinicznie jawną chorobą nerek²³

Pacjenci z grup ryzyka powinni być dokładnie monitorowani podczas podawania leków z grupy NLPZ. Szczególną ostrożność należy zachować podczas rozpoczynania leczenia piroksykamem z β-cyklodekstryną u pacjentów ze znacznym odwodnieniem oraz u pacjentów z nefropatią.²⁴

Reakcje skórne

W związku ze stosowaniem piroksykamu zgłaszano zagrażające życiu ciężkie reakcje skórne, takie jak:

• Polekowa reakcja z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS, ang. drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms)²⁵
• Zespół Stevensa-Johnsona²⁶
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka²⁷

Pacjentów należy dokładnie poinformować o objawach podmiotowych i przedmiotowych reakcji skórnych oraz ściśle obserwować pod kątem ich wystąpienia. Największe ryzyko wystąpienia zespołu Stevensa-Johnsona i toksycznego martwiczego oddzielania się naskórka występuje w ciągu pierwszych tygodni leczenia.²⁸

Jeśli wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego martwiczego oddzielania się naskórka (np. nasilająca się wysypka, często z pęcherzami lub zmianami na błonach śluzowych), należy natychmiast przerwać stosowanie piroksykamu. Wczesne rozpoznanie i natychmiastowe odstawienie leku wiąże się z lepszym rokowaniem.²⁹

Jeżeli u pacjenta wystąpi zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka w związku ze stosowaniem piroksykamu, nie wolno u niego ponownie rozpoczynać leczenia tym lekiem.³⁰

W przypadku stosowania piroksykamu zgłaszano również przypadki rumienia trwałego polekowego (FDE, ang. fixed drug eruption). U pacjentów, u których podczas wcześniejszego leczenia piroksykamem wystąpił rumień trwały polekowy, nie należy ponownie rozpoczynać terapii tym lekiem. Należy pamiętać, że podczas stosowania innych oksykamów może wystąpić reaktywność krzyżowa.³¹

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Ze względu na wpływ na metabolizm kwasu arachidonowego, piroksykam może wywoływać napadowy skurcz oskrzeli, a także wstrząs i inne odczyny alergiczne u pacjentów z astmą lub skłonnościami do tego typu reakcji.³²

Piroksykam, podobnie jak inne NLPZ, zmniejsza agregację płytek oraz wydłuża czas krwawienia, co należy uwzględnić podczas wykonywania badań krwi oraz u chorych jednocześnie leczonych lekami przeciwpłytkowymi.³³

U pacjentów, u których wystąpią zaburzenia widzenia podczas leczenia piroksykamem, zaleca się przeprowadzenie badania okulistycznego, ze względu na zgłaszane działania niepożądane dotyczące oka związane ze stosowaniem leków z grupy NLPZ.³⁴

Zaleca się częste monitorowanie:

• Stężenia glukozy we krwi u pacjentów z cukrzycą³⁵
• Czasu protrombinowego u osób leczonych jednocześnie pochodnymi dikumarolu o działaniu przeciwzakrzepowym³⁶

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Flamexin zawiera laktozę jednowodną (102,8 mg w tabletce). Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.^{37 38}

Produkt leczniczy Flamexin zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w jednej tabletce, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁹