Przedawkowanie paracetamolu w produkcie APAP dla dzieci FORTE smak malinowy

Przedawkowanie paracetamolu, substancji czynnej zawartej w produkcie APAP dla dzieci FORTE smak malinowy (40 mg/ml), stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta. Toksyczne działanie tego leku na organizm charakteryzuje się szczególnym opóźnieniem w pojawieniu się objawów zatrucia, które mogą wystąpić nawet po 24-48 godzinach od momentu przyjęcia dawki przekraczającej zalecenia terapeutyczne. ¹

Patofizjologia zatrucia paracetamolem

Głównym narządem docelowym toksycznego działania paracetamolu jest wątroba, w której dochodzi do uszkodzenia hepatocytów prowadzącego do dysfunkcji narządu, martwicy komórek i potencjalnie śpiączki wątrobowej, która może zakończyć się zgonem. Obserwuje się również przypadki ostrej niewydolności nerek, która może wystąpić jako konsekwencja niewydolności wątroby lub, rzadziej, niezależnie od niej. ²

Dawki toksyczne i czynniki ryzyka

U dorosłych zatrucie z objawami hepatotoksyczności może wystąpić po przyjęciu jednorazowej dawki 10-15 g paracetamolu (150-250 mg/kg masy ciała). Dawki 20-25 g lub wyższe są potencjalnie śmiertelne, jednak przypadki zgonów po dawkach niższych niż 15 g są stosunkowo rzadkie. ³

Należy jednak podkreślić, że już dawka 5 g paracetamolu może spowodować uszkodzenie wątroby u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem hepatotoksyczności. ⁴

Istotne znaczenie w ocenie ryzyka mają następujące czynniki zwiększające podatność na toksyczne działanie paracetamolu:

• Długotrwała terapia lekami indukującymi enzymy wątrobowe, takimi jak: karbamazepina, fenobarbital, fenytoina, prymidon, ryfampicyna, ziele dziurawca oraz inne substancje indukujące enzymy wątrobowe ⁵
• Regularne spożywanie alkoholu etylowego w ilościach przekraczających zalecane normy ⁶
• Niedobór glutationu wywołany przez różne stany kliniczne, takie jak: zaburzenia odżywiania, mukowiscydoza, zakażenie HIV, głodzenie czy wyniszczenie organizmu ⁷

Pacjenci z wywiadem obciążonym alkoholizmem oraz osoby leczone lekami indukującymi enzymy wykazują szczególnie zwiększoną podatność na rozwój hepatotoksyczności. ⁸

Fazy kliniczne zatrucia paracetamolem

Zatrucie paracetamolem charakteryzuje się fazowym przebiegiem klinicznym:

1. Faza I (12-14 godzin po przedawkowaniu) – dominują objawy niespecyficzne: bladość skóry, nudności, wymioty, nasilone pocenie, senność i ogólne złe samopoczucie. Dolegliwości te mogą być często obecne u pacjentów. ⁹
2. Faza II (24-48 godzin po przedawkowaniu) – obserwuje się pozorne zmniejszenie nasilenia objawów podmiotowych, jednak pojawiają się pierwsze biochemiczne i kliniczne oznaki uszkodzenia wątroby: lekki ból brzucha, powiększenie wątroby, wzrost aktywności aminotransferaz, zwiększenie stężenia bilirubiny, wydłużony czas protrombinowy oraz skąpomocz. ¹⁰
3. Faza III (powyżej 48 godzin) – obserwuje się maksymalne wartości aktywności aminotransferaz, pojawia się żółtaczka, występują zaburzenia krzepnięcia krwi, hipoglikemia oraz może rozwinąć się śpiączka wątrobowa. ¹¹

Opisywano również przypadki zaburzeń rytmu serca związane z przedawkowaniem paracetamolu. ¹²

Postępowanie w przedawkowaniu

Skuteczna terapia zatrucia paracetamolem wymaga natychmiastowego wdrożenia interwencji medycznej. Pomimo braku charakterystycznych wczesnych objawów, pacjenci z podejrzeniem przedawkowania powinni być niezwłocznie skierowani na oddział ratunkowy w celu rozpoczęcia leczenia. ¹³

Protokół terapeutyczny obejmuje następujące działania:

• Dekontaminacja przewodu pokarmowego – jeśli od momentu zatrucia upłynęło mniej niż 4 godziny, a dawka paracetamolu wynosi co najmniej 10 g, należy rozważyć opróżnienie żołądka poprzez jego odessanie lub płukanie oraz podanie węgla aktywowanego. Należy zaznaczyć, że węgiel aktywowany należy stosować ostrożnie, gdy planowane jest doustne podanie odtrutki, ponieważ może on zahamować jej wchłanianie. ¹⁴
• Monitorowanie stężenia paracetamolu w osoczu – ponieważ dawka przyjętego leku jest często nieznana, oznaczenie stężenia paracetamolu powinno być wykonane jak najszybciej, jednak nie wcześniej niż po 4 godzinach od momentu zatrucia (aby zapewnić osiągnięcie maksymalnego stężenia w osoczu). ¹⁵
• Podanie odtrutki – terapię acetylocysteiną należy wdrożyć jak najszybciej, nie czekając na wyniki badań laboratoryjnych, jeśli od momentu zatrucia nie upłynęło więcej niż 24 godziny. Skuteczność leczenia jest najwyższa, gdy odtrutkę podaje się w ciągu pierwszych 16 godzin, a szczególnie w ciągu pierwszych 8 godzin. Istnieją jednak doniesienia o korzystnych efektach leczenia nawet przy podaniu acetylocysteiny po 36 godzinach od zatrucia. ¹⁶
• Alternatywne drogi podania odtrutki – w przypadku wymiotów uniemożliwiających doustne przyjęcie acetylocysteiny można rozważyć umieszczenie sondy dwunastniczej. Alternatywą jest doustne podanie metioniny, pod warunkiem że pacjent nie wymiotuje i jest przytomny. ¹⁷
• Zapobieganie hipoglikemii – u pacjentów z objawami niewydolności wątroby zaleca się dożylne podawanie roztworu glukozy w celu zapobiegania hipoglikemii. ¹⁸

Objawy przedawkowania paracetamolu

Dawki toksyczne:

• U dorosłych: 10-15 g (150-250 mg/kg masy ciała) – hepatotoksyczność
• U dorosłych z czynnikami ryzyka: już od 5 g – możliwe uszkodzenie wątroby
• Dawki potencjalnie śmiertelne: 20-25 g lub większe