Zespół stresu pourazowego
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Zespół stresu pourazowego (PTSD) jest zaburzeniem psychicznym rozwijającym się u 5-10% osób po ekspozycji na traumatyczne wydarzenia, z częstością około 8% w populacji ogólnej i 11-20% wśród weteranów z Iraku i Afganistanu. Objawy pojawiają się zwykle w ciągu 3 miesięcy od traumy, ale mogą się utrzymywać latami i współistnieć z depresją, uzależnieniami oraz innymi schorzeniami somatycznymi i psychicznymi. Rokowanie jest zróżnicowane: około 30% pacjentów osiąga pełną remisję po leczeniu, a 40% doświadcza poprawy z utrzymującymi się łagodnymi do umiarkowanymi objawami. Terapie psychologiczne prowadzą do remisji u 53% pacjentów, a farmakoterapia u 42%. Wczesne rozpoczęcie leczenia znacząco poprawia rokowanie, natomiast brak terapii sprzyja przewlekłości i rozwojowi powikłań, w tym zwiększonego ryzyka śmiertelności (OR 1,47; HR 1,32). Weterani z PTSD mają dwukrotnie wyższe ryzyko zgonu z powodu samobójstwa, urazów i wirusowego zapalenia wątroby. Zaburzenie wiąże się także z podwyższonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, co potwierdzają badania funkcjonalnej oceny rozszerzalności naczyń (FMD).
Wprowadzenie do zespołu stresu pourazowego
Zespół stresu pourazowego (PTSD) to zaburzenie psychiczne, które może wystąpić u osób, które doświadczyły lub były świadkami traumatycznego wydarzenia lub serii traumatycznych wydarzeń. Pacjenci często doświadczają tych wydarzeń jako emocjonalnie lub fizycznie szkodliwych lub zagrażających życiu. Mimo iż w przeszłości zaburzenie to nazywano „sercem żołnierza”, „wstrząsem pourazowym” czy „zmęczeniem bojowym”, obecnie medycyna rozpoznaje je jako odrębną jednostkę chorobową.123
PTSD jest stosunkowo powszechnym zaburzeniem, rozwijającym się u 5-10% osób, które doświadczyły traumy. Narodowe Centrum PTSD w USA szacuje, że około 8% populacji doświadczy PTSD w pewnym momencie życia. Wskaźniki są znacznie wyższe wśród weteranów, gdzie częstość występowania PTSD u osób służących w Iraku lub Afganistanie wynosi około 11-20%.45
Wiele osób rozwija objawy w ciągu trzech miesięcy od traumy, jednak mogą one pojawić się później i często utrzymują się przez miesiące, a czasem lata. PTSD często współwystępuje z innymi schorzeniami, takimi jak depresja, uzależnienia, problemy z pamięcią i inne problemy zdrowia fizycznego i psychicznego.6
Prognozy dla pacjentów z PTSD
Rokowanie w przypadku zespołu stresu pourazowego może być zróżnicowane, jednak leczenie często przynosi poprawę. Badania wskazują, że około 30% pacjentów z PTSD osiąga pełną remisję po leczeniu. U około 40% osób następuje poprawa, ale mogą utrzymywać się łagodne do umiarkowanych objawy. U niektórych osób objawy PTSD ustępują z czasem przy wsparciu bliskich i bez profesjonalnego leczenia.7
Dane z Narodowego Centrum PTSD wskazują, że 53 na 100 pacjentów, którzy otrzymują jedną z trzech głównych terapii psychologicznych, nie będzie już spełniać kryteriów diagnostycznych PTSD. W przypadku samego leczenia farmakologicznego, 42 na 100 pacjentów osiągnie remisję.8
Warto podkreślić, że wczesne rozpoczęcie leczenia znacząco poprawia rokowanie. Badania wskazują, że im wcześniej pacjent otrzyma odpowiednią pomoc, tym większa szansa na pełne wyzdrowienie. Bez leczenia PTSD może stać się przewlekłe i prowadzić do innych problemów zdrowia psychicznego, takich jak depresja i zaburzenia lękowe.910
Wzrost ryzyka śmiertelności u pacjentów z PTSD
Systematyczne przeglądy i metaanalizy wykazały, że PTSD jest związane ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności. Badania wskazują, że PTSD wiąże się z 47% (95% CI: 1,06-2,04) większym ryzykiem śmiertelności w sześciu badaniach raportujących OR/RR, oraz 32% zwiększonym ryzykiem w 18 badaniach, które oceniały czas do zgonu (HR: 1,32, 95% CI: 1,10-1,59). Istniało znacząco zwiększone ryzyko śmiertelności z powodu PTSD wśród populacji cywilnej, ale nie w podgrupie weteranów.1112
Badanie opublikowane w 2019 roku, prowadzone przez badaczy z White River VA Medical Center w Vermont, wykazało, że weterani leczeni z powodu PTSD mają dwukrotnie większe prawdopodobieństwo śmierci z powodu samobójstwa, przypadkowych obrażeń i wirusowego zapalenia wątroby w porównaniu do ogólnej populacji.13
PTSD a schorzenia współistniejące
PTSD zostało powiązane ze śmiercią związaną z rakiem i chorobami układu sercowo-naczyniowego, przy czym wcześniejsze badania opisywały również związek między PTSD a występowaniem tych chorób. Weterani jako grupa są szczególnie narażeni na ryzyko rozwoju chorób serca.1415
Badania z 2016 roku prowadzone przez naukowców z San Francisco VA Medical Center i Uniwersytetu Kalifornijskiego wykazały, że naczynia krwionośne weteranów z PTSD nie są w stanie normalnie rozszerzać się w odpowiedzi na bodźce, w porównaniu z weteranami bez PTSD. Badacze wykorzystali standardowy test zwany rozszerzeniem zależnym od przepływu (FMD), aby ocenić, jak dobrze tętnica w ramieniu rozszerza się w odpowiedzi na ucisk mankietu ciśnieniomierza.16
Badania wykazały również, że angażowanie się w ryzykowne zachowania, będące objawem PTSD, może z kolei prowadzić do nasilenia objawów PTSD, co tworzy potencjalnie niebezpieczne błędne koło.17
Przewidywanie przebiegu i wyników leczenia PTSD
Biomarkery i predyktory odpowiedzi na leczenie
Postępy w badaniach nad zespołem stresu pourazowego umożliwiły identyfikację potencjalnych biomarkerów, które mogą przewidywać odpowiedź na leczenie. Badania wykorzystujące funkcjonalny rezonans magnetyczny w stanie spoczynku (rs-fMRI) wykazały, że reakcja na psychoterapię skoncentrowaną na traumie może być przewidywana dla indywidualnych pacjentów z PTSD przy użyciu analizy uczenia maszynowego. To badanie typu proof-of-concept demonstruje możliwość opracowania biomarkerów neuroobrazowych dla odpowiedzi na leczenie, co zwiększy personalizację leczenia pacjentów z PTSD.18
Inne badania wykazały, że zwiększona aktywacja grzbietowej przedniej części kory zakrętu obręczy (dACC), wyspy i ciała migdałowatego przed leczeniem stanowiły istotne predyktory utrzymywania się objawów. Wyniki te podkreślają wzorzec aktywacji mózgu, który może przewidywać słabą odpowiedź na leczenie PTSD i mogą przyczynić się do opracowania alternatywnych lub dodatkowych terapii.19
Zwiększona aktywacja dACC, wyspy i ciała migdałowatego, głównych węzłów sieci istotności, wskazuje na tendencyjność uwagi w kierunku bodźców negatywnych. Ta hiperaktywacja może zapobiegać przetwarzaniu informacji o bezpieczeństwie, które są niezbędne dla skutecznej terapii skoncentrowanej na traumie.20
Heterogeniczność PTSD i jej znaczenie prognostyczne
Badania pokazują, że PTSD jest bardzo heterogenicznym zaburzeniem, mimo że dziedzina ta często traktuje je jako jednolite zjawisko. Co więcej, ta różnica ma duże konsekwencje, ponieważ osoby, które są neurobiologicznie odmienne, mają mniejsze szanse na wyzdrowienie.2122
Pacjentów z przetrwałym PTSD należy uważać za specyficzną podgrupę pacjentów o odrębnych cechach neurobiologicznych. Dla takich osób można wysunąć hipotezę, że niezbędne są nowe metody leczenia, które zmieniają funkcjonowanie określonych regionów mózgu.23
Informacje z obecnych badań mogą być wykorzystane do rozważenia alternatywnych metod leczenia, takich jak ukierunkowanie na dACC za pomocą treningu poznawczego, neurofeedbacku lub stymulacji mózgu. Te podejścia stanowią krytyczny krok w kierunku identyfikacji parametrów umożliwiających indywidualizację leczenia PTSD w przyszłości.2425
Nowoczesne metody prognozowania w PTSD
Wykorzystanie uczenia maszynowego
Zastosowanie metod uczenia maszynowego (ML) do badania PTSD otwiera nowe możliwości w prognozowaniu przebiegu tego zaburzenia. Tradycyjne poleganie na ogólnych modelach liniowych stanowi barierę dla replikacji, ponieważ modele te nie są zaprojektowane do badania złożonych interakcji między zmiennymi o różnych wzorcach dystrybucji, identyfikacji czynników dotyczących subpopulacji i wnioskowania złożonych relacji predykcyjnych.26
W jednym z badań zastosowano nadzorowane i nienadzorowane metody ML do zbadania relacji między czynnikami tła, środowiskowymi i neuroendokrynologicznymi a rozwojem PTSD w ciągu 5 miesięcy po ekspozycji na traumę. Zidentyfikowano dwie trajektorie: Grupę z poprawą (82,8% próby), charakteryzującą się początkowym wynikiem w momencie diagnozy, przybliżającym się do klinicznego punktu odcięcia dla PTSD, i znaczącym spadkiem nasilenia objawów w czasie, oraz grupę bez remisji (17,2%), która wykazywała początkowy wynik w zakresie ciężkim i brak znaczącej zmiany w wynikach PTSD w czasie.27
Metody maszyn wektorów nośnych (SVM) zapewniły lepszą niż przypadkowa dokładność predykcyjną na podstawie informacji o tle, dobrą dokładność na podstawie tła i zmiennych ER, dobrą na podstawie danych do 1 tygodnia i doskonałą dokładność dla danych do 1 miesiąca. Analiza sieci wykazała, że obniżony poziom kortyzolu był związany ze zwiększonym ryzykiem braku remisji PTSD.28
Zarówno algorytmy sieciowe, jak i klasyfikacyjne wskazują, że interakcja między wieloma czynnikami indywidualnymi zwiększa ryzyko braku remisji. Znajomość tych ścieżek może być bezpośrednio istotna dla klinicznej opieki nad osobami zidentyfikowanymi po urazie w ogólnej medycznej izbie przyjęć.29
Prognozowanie na podstawie danych biomedycznych
Konieczność wystąpienia traumatycznego wydarzenia poprzedzającego rozwój zespołu stresu pourazowego teoretycznie pozwala na zastosowanie działań profilaktycznych i wczesnych interwencji w początkowym okresie po takich wydarzeniach.30
Badanie z wykorzystaniem danych biomedycznych rutynowo zbieranych w ciągu 48 godzin po urazie wykazało dobrą predykcję podłużnych trajektorii objawów PTSD (wieloklasowe AUC = 0,89) i PTSD ocenianego przez klinicystów po 12 miesiącach (AUC = 0,89). Oznacza to, że indywidualne ryzyko długoterminowego PTSD można dokładnie prognozować na podstawie informacji biomedycznych.31
Modele prognostyczne zawierały również kilka nowych kategorii farmakoterapii przepisanej w ostrym okresie po urazie, oprócz wcześniej badanych efektów blokerów receptorów beta-adrenergicznych, opiatów, kortykosteroidów systemowych i benzodiazepin. Zidentyfikowane modele prognostyczne dokładnie przewidywały przebieg nasilenia objawów PTSD i końcowy status diagnostyczny PTSD, wykorzystując wyłącznie dane biomedyczne zebrane natychmiast po przybyciu do izby przyjęć i w ciągu pierwszych 48 godzin po przyjęciu.32
W przypadku potwierdzenia, wyniki te mają istotne implikacje dla zdrowia publicznego i informują o nowych strategiach optymalizacji efektywnego ukierunkowanego przydziału interwencji profilaktycznych we wczesnym okresie po urazie.33
Zawodowe czynniki ryzyka PTSD i ich wpływ na rokowanie
Przegląd systematyczny z metaanalizą 33 badań (obejmujących 5 719 236 uczestników) zidentyfikował szereg zawodowych ekspozycji związanych z PTSD, szczególnie u osób w siłach zbrojnych i w zawodach pierwszej reakcji. Ekspozycje te zwiększają ryzyko PTSD o 15%-89% i obejmują liczbę wojskowych oddelegowań, narażenie na działania bojowe, oddelegowanie wojskowe i konfrontację ze śmiercią.34
Zidentyfikowano również dodatkowe ekspozycje w innych zawodach, takich jak pracownicy banków, pracownicy transportu publicznego i personel medyczny. Obejmowały one zagrożenia życia, obecność podczas ataku i słyszenie o traumie kolegi. Wyniki te są istotne dla opracowywania interwencji profilaktycznych i wytycznych dotyczących zdrowia zawodowego.35
Kierunki przyszłych badań i interwencji
Potrzebne są dalsze badania, aby wyjaśnić heterogeniczność w ramach PTSD i opisać, w jaki sposób różnice w funkcjonowaniu neuronalnym są związane z wynikami leczenia. Konieczne są również dalsze badania wśród ludności cywilnej, obejmujące kobiety i osoby z krajów słabo rozwiniętych.3637
Artykuł z 2017 roku przygotowany przez grupę badaczy VA zalecił, aby znalezienie skutecznych leków na PTSD powinno być krajowym priorytetem zdrowia psychicznego. Inicjatywa ta wzywa do nowych propozycji od badaczy VA i obejmuje szkolenia w zakresie badań klinicznych i inne środki mające na celu przyspieszenie badań w tej dziedzinie. Obecnie finansowanych jest jedenaście badań nad lekami.38
Zespół badaczy ma nadzieję, że ich praca doprowadzi do wcześniejszego testowania w kierunku PTSD zanim ludzie wykażą objawy, aby zidentyfikować osoby najbardziej zagrożone tym zaburzeniem i rozpocząć wczesne leczenie.39
Narodowe Centrum PTSD (NCPTSD) jest wiodącym na świecie centrum badawczym i edukacyjnym w zakresie PTSD i innych konsekwencji stresu traumatycznego, które systematycznie pracuje nad poprawą zrozumienia, diagnozowania, oceny i leczenia tego zaburzenia.40
Kluczową kwestią pozostaje wczesne przewidywanie i identyfikacja celów wczesnej interwencji, co jest szczególnie istotne przy założeniu, że mechanizmy leżące u podstaw rozwoju zaburzenia można manipulować, aby zapobiec jego rozwojowi.41
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.