Zespół stresu pourazowego
Etiologia i przyczyny
Zespół stresu pourazowego (PTSD) to zaburzenie psychiczne rozwijające się po ekspozycji na traumatyczne wydarzenia, takie jak przemoc interpersonalna, działania wojenne, poważne wypadki czy klęski żywiołowe. Epidemiologicznie PTSD dotyka około 3,9% populacji globalnie, z wyższą częstością u kobiet (10-12%) niż u mężczyzn (5-6%). Czynniki ryzyka obejmują płeć, wcześniejsze traumy, zaburzenia psychiczne w wywiadzie, niskie wsparcie społeczne oraz charakter i intensywność traumy. Neurobiologicznie u pacjentów z PTSD obserwuje się zmniejszenie objętości hipokampa, nadaktywność ciała migdałowatego oraz obniżoną funkcję przyśrodkowej kory przedczołowej, co koreluje z objawami lękowymi, retrospekcjami i zaburzeniami regulacji emocji. Zaburzenia hormonalne obejmują niskie do normalnych poziomy kortyzolu, podwyższone CRF oraz dysregulację neuroprzekaźników (GABA, glutaminian, serotonina). Około 30% zmienności w podatności na PTSD ma podłoże genetyczne, a epigenetyka odgrywa istotną rolę w indywidualnej reakcji na traumę.
- Przyczyny Zespołu Stresu Pourazowego (PTSD)
- Mechanizmy neurobiologiczne w PTSD
- Zmiany strukturalne i funkcjonalne w mózgu
- Zaburzenia hormonalne i neurotransmitery
- Genetyczne uwarunkowania PTSD
- Mechanizmy psychologiczne w PTSD
- Złożone PTSD i jego specyfika etiologiczna
- Współwystępowanie PTSD z innymi zaburzeniami
- Czynniki kulturowe i społeczne w etologii PTSD
- Profilaktyka i czynniki ochronne
- Wnioski dotyczące etiologii PTSD
Przyczyny Zespołu Stresu Pourazowego (PTSD)
Zespół stresu pourazowego (PTSD – Post-traumatic stress disorder) to zaburzenie psychiczne, które rozwija się w wyniku doświadczenia lub bycia świadkiem traumatycznego wydarzenia. Według danych epidemiologicznych, PTSD rozwija się u około 1 na 3 osoby, które doświadczyły ciężkiej traumy, przy czym na całym świecie około 3,9% populacji doświadczyło PTSD w pewnym momencie swojego życia.12
Wydarzenia traumatyczne prowadzące do PTSD
Zespół stresu pourazowego może rozwinąć się po bardzo stresujących, przerażających lub niepokojących zdarzeniach, albo po przedłużającym się doświadczeniu traumatycznym. DSM-5-TR definiuje traumę (w kontekście PTSD) jako narażenie na rzeczywistą lub zagrażającą śmierć, poważne obrażenia lub przemoc seksualną.12
Do najczęstszych wydarzeń traumatycznych, które mogą prowadzić do rozwoju PTSD należą:
- Doświadczenie przemocy interpersonalnej (napaść fizyczna, seksualna, rozbój)12
- Udział w działaniach wojennych lub doświadczenie wojny12
- Poważne wypadki komunikacyjne lub w miejscu pracy12
- Terroryzm lub ataki z użyciem przemocy1
- Klęski żywiołowe (powodzie, trzęsienia ziemi, pożary)1
- Diagnoza choroby zagrażającej życiu1
- Nieoczekiwana śmierć bliskiej osoby1
- Doświadczenie lub bycie świadkiem traumatycznego porodu1
Badania pokazują, że osoby, które doświadczają przemocy interpersonalnej, takiej jak gwałt czy inne napaści seksualne, porwanie, prześladowanie, przemoc fizyczna ze strony partnera intymnego oraz przemoc w dzieciństwie, są bardziej narażone na rozwój PTSD niż osoby, które doświadczają traumy nie związanej z napaścią, takiej jak wypadki czy klęski żywiołowe.12
Czynniki ryzyka rozwoju PTSD
Chociaż nie do końca wiadomo, dlaczego niektóre osoby rozwijają PTSD, a inne nie, zidentyfikowano szereg czynników ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia tego zaburzenia. Czynniki te można podzielić na trzy kategorie: czynniki występujące przed traumą, czynniki związane z samym wydarzeniem traumatycznym oraz czynniki występujące po traumie.12
Czynniki występujące przed traumą
- Płeć – kobiety są 2-3 razy bardziej narażone na rozwój PTSD niż mężczyźni (występowanie PTSD w ciągu życia wynosi około 10-12% u kobiet i 5-6% u mężczyzn)12
- Wcześniejsze doświadczenie traumatyczne, szczególnie w dzieciństwie12
- Wcześniejsze zaburzenia psychiczne lub substancje psychoaktywne w wywiadzie12
- Rodzinne obciążenie zaburzeniami psychicznymi (np. lękiem, depresją)12
- Niższy status społeczno-ekonomiczny i niższy poziom wykształcenia12
- Cechy osobowości – tzw. temperament1
- Przynależność do grup marginalizowanych (np. mniejszości rasowe, LGBTQ+, osoby z niepełnosprawnościami)1
Czynniki związane z wydarzeniem traumatycznym
- Intensywność i charakter traumy – wydarzenia bardziej intensywne, przerażające i zagrażające życiu niosą większe ryzyko PTSD12
- Przemoc interpersonalna – traumy wywołane przez innych ludzi niosą większe ryzyko PTSD niż wypadki czy klęski żywiołowe12
- Dysocjacja podczas wydarzenia traumatycznego1
- Zwiększone tętno bezpośrednio po wydarzeniu traumatycznym1
- Przewlekłe lub powtarzające się narażenie na traumę (może prowadzić do złożonego PTSD, C-PTSD)12
- Fizyczne obrażenia (w tym uraz mózgu) jako część wydarzenia traumatycznego12
- Początkowa intensywność reakcji na traumę1
Czynniki występujące po traumie
- Rozwój ostrego zaburzenia stresowego1
- Dodatkowe stresy po wydarzeniu traumatycznym (np. problemy finansowe, utrata bliskiej osoby, ból, obrażenia, utrata pracy lub domu)12
- Brak wsparcia społecznego po wydarzeniu traumatycznym12
- Kolejne niekorzystne wydarzenia życiowe1
Badania wykazały, że obecność lub brak wsparcia po traumie może zarówno zwiększyć, jak i zmniejszyć ryzyko PTSD. Poczucie wsparcia ze strony rodziny, przyjaciół lub innych osób po potencjalnie traumatycznym wydarzeniu może znacząco zmniejszyć ryzyko rozwoju PTSD.123
Mechanizmy neurobiologiczne w PTSD
Badania naukowe wskazują na szereg zmian neurobiologicznych u osób z zespołem stresu pourazowego, które mogą wyjaśniać objawy tego zaburzenia. Zmiany te obejmują zarówno strukturalne, jak i funkcjonalne modyfikacje w mózgu oraz zaburzenia w regulacji hormonów stresu.12
Zmiany strukturalne i funkcjonalne w mózgu
U osób z PTSD obserwuje się zmiany w funkcjonowaniu i anatomii kilku kluczowych obszarów mózgu zaangażowanych w przetwarzanie emocji:12
- Hipokamp – u osób z PTSD hipokamp (struktura odpowiedzialna za pamięć i emocje) wydaje się mniejszy. Uważa się, że zmiany w tej części mózgu mogą być związane z lękiem, niepokojem, problemami z pamięcią oraz retrospekcjami (tzw. flashbackami). Nieprawidłowo funkcjonujący hipokamp może uniemożliwiać prawidłowe przetwarzanie retrospekcji i koszmarów sennych, przez co lęk, który wywołują, nie zmniejsza się z upływem czasu.123
- Ciało migdałowate (amygdala) – u osób z PTSD obserwuje się nadaktywność ciała migdałowatego, które jest kluczowe dla przetwarzania emocji i wyzwalania reakcji strachu. Ta nadaktywność przyczynia się do intensywnych reakcji lękowych i wzmożonej czujności.123
- Kora przedczołowa – u pacjentów z PTSD obserwuje się zmniejszenie i zmniejszoną reaktywność przyśrodkowej kory przedczołowej, która odpowiada za regulację odpowiedzi emocjonalnych ciała migdałowatego.12
- Przednia część zakrętu obręczy (anterior cingulate) – obszar ten również wykazuje zmiany u pacjentów z PTSD.12
- Ciało modzelowate (corpus collosum) – obserwuje się zmiany w tej strukturze u pacjentów z PTSD.1
Badania neuroobrazowe wykazały, że zmiany w mózgu są bardziej nasilone u osób z złożonym PTSD (C-PTSD) w porównaniu do osób z PTSD. Stres traumatyczny może zmieniać chemię i strukturę mózgu, a badania sugerują, że trauma jest związana z trwałymi zmianami w kluczowych obszarach mózgu, w tym w ciele migdałowatym, hipokampie i korze przedczołowej.1
Zaburzenia hormonalne i neurotransmitery
Badania wykazały, że osoby z PTSD mają nieprawidłowe poziomy hormonów stresu i neuroprzekaźników:12
- Kortyzol – badania pokazują, że osoby z PTSD mają normalne do niskich poziomy kortyzolu (hormonu stresu) pomimo trwającego stresu.12
- Czynnik uwalniający kortykotropinę (CRF) – u osób z PTSD obserwuje się podwyższone poziomy CRF.12
- Hormony „walki lub ucieczki” – osoby z PTSD nadal produkują duże ilości hormonów walki lub ucieczki, nawet gdy nie ma zagrożenia. To może przyczyniać się do objawów takich jak otępienie emocjonalne i nadmierne pobudzenie.12
- Neuroprzekaźniki – obserwuje się również zmiany w funkcjonowaniu neuroprzekaźników takich jak kwas gamma-aminomasłowy (GABA), glutaminian i serotonina u osób z PTSD.1
Oś podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA), która koordynuje hormonalną odpowiedź na stres, aktywuje układ noradrenergiczny miejsca sinawego, co prowadzi do nadkonsolidacji wspomnień, która występuje po traumie. Ta nadkonsolidacja zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju PTSD.12
Genetyczne uwarunkowania PTSD
Istnieją dowody na to, że podatność na PTSD jest dziedziczna. Około 30% zmienności w PTSD jest spowodowane wyłącznie genetyką.12
Badacze podejrzewają, że genetyka może przyczyniać się do indywidualnej podatności na PTSD poprzez interakcję z czynnikami środowiskowymi. Badania wskazują, że czynniki genetyczne i epigenetyczne odpowiadają za nawet 70% indywidualnych różnic w rozwoju PTSD, przy czym dziedziczność PTSD szacuje się na 30%.12
Wyniki badań sugerują, że PTSD ma równie silny komponent genetyczny jak ciężka depresja i inne zaburzenia psychiczne. W jednym z badań zaobserwowano brak gastryny uwalniającej peptyd (GRP), chemicznego przekaźnika w mózgu uwalnianego podczas wydarzeń emocjonalnych, co może powodować, że niektóre osoby tworzą większe i bardziej trwałe wspomnienia strachu.12
Mechanizmy psychologiczne w PTSD
Istnieje kilka psychologicznych teorii wyjaśniających mechanizmy rozwoju PTSD. Jedna z sugestii mówi, że objawy PTSD są wynikiem instynktownego mechanizmu, który ma pomóc przetrwać dalsze traumatyczne doświadczenia.12
Model warunkowania w PTSD
Opierając się na modelu warunkowania PTSD, możemy zrozumieć, dlaczego niektóre osoby rozwijają to zaburzenie po doświadczeniu traumy. W PTSD obwody stresu w mózgu działają nieprawidłowo, zakłócając komunikację między kilkoma ośrodkami mózgowymi.12
Objawy PTSD mogą być wynikiem nieprawidłowej odpowiedzi adrenaliny, która tworzy głębokie wzorce neurologiczne w mózgu. Te wzorce mogą utrzymywać się długo po wydarzeniu, które wywołało strach, sprawiając, że dana osoba nadmiernie reaguje na przyszłe sytuacje budzące strach.1
PTSD jest zasadniczo błędem w zapisie pamięci spowodowanym traumatycznym wydarzeniem. Gdy doświadczamy czegoś naprawdę traumatycznego, nasze ciało zawiesza „normalne funkcjonowanie” i tymczasowo wyłącza niektóre funkcje organizmu, takie jak trawienie, regeneracja skóry, a co najważniejsze, przetwarzanie pamięci.1
Model dysfunkcji kodowania pamięci emocjonalnej
W normalnych warunkach, gdy doświadczamy stresu, nasze ciało i mózg są zaprojektowane do radzenia sobie z nim, oferując tymczasowy stan podwyższonej czujności lub dystresu, po którym następuje powrót do równowagi. W przypadku PTSD, mózg wydaje się być zablokowany w ciągłym stanie alarmu.12
Mózg osób z PTSD rozwija nadmiernie stymulowane ciało migdałowate, odpowiedzialne za identyfikację zagrożeń i nasycanie wspomnień emocjami. PTSD może również prowadzić do mniejszego hipokampa, części mózgu, która reguluje hormony stresu i odgrywa główną rolę w pamięci i uczeniu się, a także w uczeniu się strachu i warunkowaniu.1
Złożone PTSD i jego specyfika etiologiczna
Istnieje podtyp PTSD nazywany złożonym PTSD (C-PTSD), który zazwyczaj jest wynikiem powtarzających się lub długotrwałych traum i prezentuje się podobnie do PTSD, ale z dodatkowymi objawami.12
Według ICD-11, złożone PTSD wynika z narażenia na traumatyczne wydarzenie lub serię wydarzeń o wyjątkowo zagrażającym charakterze. Wydarzenia te są zazwyczaj długotrwałe lub powtarzające się, a ucieczka z sytuacji jest niemożliwa lub niebezpieczna.1
Przykłady tego typu sytuacji traumatycznych to:1
- Przedłużająca się przemoc domowa
- Wykorzystywanie seksualne lub fizyczne w dzieciństwie
- Tortury
- Ludobójstwo
- Niewolnictwo
Złożone PTSD zwykle wynika z przedłużonej ekspozycji na zdarzenia traumatyczne i charakteryzuje się długotrwałymi problemami, które wpływają na wiele aspektów funkcjonowania emocjonalnego i społecznego.1
Objawy C-PTSD obejmują problemy z regulacją uczuć, dysocjację lub depersonalizację, uporczywe uczucia depresyjne, postrzeganie sprawcy traumy jako wszechmocnego, zaabsorbowanie sprawcą oraz poważną zmianę w tym, co nadaje cierpiącemu sens.1
Dodatkowo, osoby z C-PTSD zazwyczaj mają problemy z chronicznymi i rozległymi problemami z regulacją emocji, tożsamością i poczuciem własnego „ja” oraz relacjami.1
Współwystępowanie PTSD z innymi zaburzeniami
PTSD często współwystępuje z innymi zaburzeniami psychicznymi. Jeśli dana osoba spełnia kryteria diagnostyczne PTSD, prawdopodobnie będzie spełniać również kryteria DSM-5 dla jednej lub więcej dodatkowych diagnoz.1
Do najczęstszych zaburzeń współwystępujących z PTSD należą:123
- Depresja – jest najczęstszym zaburzeniem współwystępującym z PTSD
- Zaburzenia lękowe
- Zaburzenia związane z używaniem substancji
- Problemy z pamięcią
- Zaburzenia odżywiania
Badania pokazują, że aż 80% osób z długotrwałym PTSD rozwija dodatkowe problemy – najczęściej depresję, lęk oraz nadużywanie alkoholu lub innych substancji. Mogły one rozwinąć się bezpośrednio w odpowiedzi na traumatyczne wydarzenie lub w wyniku skutków PTSD.1
PTSD wykazuje również silny związek z szumami usznymi (tinnitusem), a istnieją spekulacje, że PTSD może powodować niektóre szumy uszne obserwowane w połączeniu z tym zaburzeniem.1
Czynniki kulturowe i społeczne w etologii PTSD
PTSD było krytykowane z perspektywy psychologii międzykulturowej i antropologii medycznej, szczególnie w odniesieniu do uchodźców, osób ubiegających się o azyl i ofiar tortur politycznych z regionów pozazachodnich.1
Część tej różnicy przypisuje się wyższym wskaźnikom dysocjacji tuż przed i po traumatycznym wydarzeniu (dysocjacja okołotraumatyczna), tendencji osób z mniejszościowych grup etnicznych do obwiniania samych siebie, mniejszemu wsparciu społecznemu i zwiększonemu postrzeganiu rasizmu dla tych grup etnicznych, a także różnicom w sposobie wyrażania dystresu przez różne grupy etniczne.1
Badania wykazały, że uchodźcy i osoby ubiegające się o azyl są 10 razy bardziej narażeni na zaburzenia psychiczne w porównaniu do populacji ogólnej. Intensywność i częstotliwość zdarzeń traumatycznych doświadczanych przez uchodźców/osoby ubiegające się o azyl jest najczęściej zgłaszanym czynnikiem ryzyka rozwoju PTSD. Ponadto, stres akulturacyjny był głównym stresorem po migracji dla PTSD.1
Profilaktyka i czynniki ochronne
Chociaż nie można z całą pewnością zapobiec traumatycznemu wydarzeniu, istnieją pewne czynniki ochronne, które mogą zmniejszyć prawdopodobieństwo rozwoju PTSD:12
- Wsparcie społeczne – otrzymywanie wsparcia od innych osób, takich jak przyjaciele i rodzina
- Uczestnictwo w grupie wsparcia po traumatycznym wydarzeniu
- Poczucie pewności co do własnych działań związanych z wydarzeniem
- Strategie radzenia sobie lub sposób przejścia przez traumatyczne wydarzenie
- Zdolność do działania i skutecznego reagowania pomimo odczuwania strachu
- Szkolenia w zakresie gotowości na wypadek katastrofy – chociaż szkolenia w zakresie gotowości na wypadek katastrofy są generalnie uważane za dobry pomysł w kontekście poprawy bezpośredniego bezpieczeństwa fizycznego i kwestii logistycznych związanych z traumatycznym wydarzeniem, takie szkolenia mogą również zapewnić ważne czynniki ochronne przed rozwojem PTSD.1
Badania wykazały, że niektóre leki mogą pomóc zapobiec rozwojowi PTSD. Niektóre leki, które leczą depresję, zmniejszają częstość akcji serca lub zwiększają działanie innych substancji chemicznych w organizmie, są uważane za skuteczne narzędzia w zapobieganiu PTSD, gdy są podawane w dniach bezpośrednio po doświadczeniu przez daną osobę traumatycznego wydarzenia.1
Wczesne wykrywanie i interwencja są bardzo ważne i mogą zmniejszyć nasilenie objawów, poprawić normalny wzrost i rozwój dziecka oraz poprawić jakość życia doświadczaną przez dzieci lub nastolatki z PTSD.1
Poszukiwanie pomocy we właściwym czasie może znacznie pomóc w poprawie PTSD lub nawet zapobiec ryzyku jego rozwoju. Jeśli pacjent nie uzyska pomocy, PTSD może trwać przez resztę jego życia.1
Wnioski dotyczące etiologii PTSD
PTSD to złożone zaburzenie, którego patogeneza jest wieloczynnikowa, obejmująca aktywację osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA), odpowiedź immunologiczną, a nawet rozbieżności genetyczne. Alteracja morfologiczna podkorowych struktur mózgu może również korelować z objawami PTSD.1
Pomimo licznych badań i wielokrotnych rewizji kryteriów diagnostycznych PTSD, nadal nie jest jasne, jaki rodzaj i jaki stopień stresu może wywołać PTSD. Reakcje strachu, szczególnie te związane z obrażeniami bojowymi, są uważane za wystarczające, aby wywołać objawy PTSD. Jednak szereg innych rodzajów stresorów okazał się korelować z PTSD, w tym wstyd i poczucie winy, które reprezentują moralne obrażenia wynikające z wykroczeń podczas wojny u personelu wojskowego z głęboko zakorzenionymi przekonaniami moralnymi i etycznymi.1
PTSD jest wysoce złożonym zjawiskiem klinicznym o skomplikowanej podstawie psychologicznej i fizycznej. Rozwój PTSD jest związany z różnymi czynnikami, takimi jak wydarzenia traumatyczne i ich ciężkość, płeć, czynniki genetyczne i epigenetyczne.1
PTSD odzwierciedla odpowiedź ludzkiego układu nerwowego na niepokojące doświadczenie, a zmiany w ciele i umyśle, które występują w PTSD, odzwierciedlają próbę systemu ochrony osoby przed dalszymi doświadczeniami zagrożenia.12
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.