Zaburzenie reaktywnego przywiązania
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Zaburzenie reaktywnego przywiązania (ZRP) stanowi istotne wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne, a jego rokowanie zależy od typu zaburzenia, czasu trwania deprywacji oraz jakości środowiska opiekuńczego. Typ zahamowany/wycofany emocjonalnie wykazuje lepsze rokowanie, często ustępując po umieszczeniu dziecka w odpowiednim środowisku adopcyjnym, natomiast typ niezahamowany/odhamowany społecznie charakteryzuje się większą trwałością objawów, utrzymując się nawet po poprawie warunków opieki. Objawy obu typów są stabilne w czasie i przyczyniają się do upośledzenia funkcjonowania, a brak właściwej interwencji może prowadzić do długotrwałych konsekwencji, takich jak zaburzenia psychiczne, behawioralne, opóźnienia rozwojowe oraz ryzyko nadużywania substancji psychoaktywnych. W badaniach longitudinalnych podkreśla się związek między czasem deprywacji a nasileniem objawów oraz wskazuje na potrzebę wczesnej interwencji i wsparcia edukacyjnego dla rodziców adoptujących dzieci z doświadczeniem deprywacji społecznej.
- Prognoza i przewidywanie wyników leczenia w zaburzeniu reaktywnego przywiązania
- Rokowanie w zależności od typu zaburzenia
- Rokowanie u dzieci i młodzieży
- Progresja objawów w czasie
- Zaburzenie reaktywnego przywiązania u nastolatków
- Współwystępowanie zaburzeń i problemy psychospołeczne
- Funkcjonowanie społeczne i poznawcze a rokowanie
- Wpływ środowiska i interwencji
- Znaczenie wczesnej interwencji
- Wnioski dotyczące rokowania
- Kolejne rozdziały
Prognoza i przewidywanie wyników leczenia w zaburzeniu reaktywnego przywiązania
Zaburzenie reaktywnego przywiązania (ZRP) stanowi poważne wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne, a prognoza jest uzależniona od wielu czynników, w tym od czasu rozpoznania, wdrożenia odpowiedniego leczenia oraz środowiska, w którym przebywa dziecko. Wczesna identyfikacja i interwencja znacząco poprawiają rokowania, jednak edukacja i wsparcie rodziców są kluczowe w procesie terapeutycznym.1
Rokowanie w zależności od typu zaburzenia
Badania wykazują wyraźne różnice w rokowaniu między dwoma typami zaburzenia reaktywnego przywiązania: typem zahamowanym/wycofanym emocjonalnie oraz typem niezahamowanym/odhamowanym społecznie.2 Dane naukowe sugerują, że:
- Typ zahamowany/wycofany emocjonalnie praktycznie nie występuje w długofalowych badaniach dzieci umieszczonych w rodzinach adopcyjnych, co sugeruje lepsze rokowanie przy zapewnieniu odpowiedniej opieki2
- Typ niezahamowany/odhamowany społecznie wykazuje znacznie większą trwałość objawów nawet po umieszczeniu dziecka w prawidłowym środowisku opiekuńczym23
Objawy obu typów ZRP przyczyniają się niezależnie do upośledzenia funkcjonowania i wykazują stabilność w czasie.2 Typ niezahamowany/odhamowany społecznie może utrzymywać się przez lata, nawet gdy dzieci wykształcą przywiązanie do nowych opiekunów.3
Rokowanie u dzieci i młodzieży
Odpowiednie leczenie zwiększa szanse dzieci z ZRP na rozwój stabilniejszych i zdrowszych relacji z opiekunami i innymi osobami.4 Jednak bez właściwej interwencji, zaburzenie reaktywnego przywiązania może utrzymywać się przez wiele lat i prowadzić do konsekwencji trwających całe życie, takich jak:4
- Problemy w relacjach międzyludzkich i interakcjach społecznych
- Zaburzenia zdrowia psychicznego i fizycznego
- Problemy behawioralne
- Opóźnienia w rozwoju intelektualnym
- Ryzyko nadużywania substancji psychoaktywnych
Należy jednak zauważyć, że potrzebne są dalsze badania, aby określić, czy problemy u starszych dzieci i dorosłych są bezpośrednio związane z doświadczeniami zaburzenia reaktywnego przywiązania we wczesnym dzieciństwie.4
Progresja objawów w czasie
Przebieg ZRP nie został dobrze zbadany, a niewiele istniejących badań longitudinalnych dotyczy głównie dzieci z niedostatecznie funkcjonujących instytucji opiekuńczych w Europie Wschodniej.3 Wyniki tych badań wskazują, że:
- Utrzymywanie się zahamowanego wzorca ZRP jest rzadkie u dzieci adoptowanych z instytucji do prawidłowych środowisk opiekuńczych3
- Istnieje ścisły związek między czasem trwania deprywacji a nasileniem objawów zaburzenia przywiązania3
- Jakość przywiązania, które te dzieci tworzą z późniejszymi opiekunami, może być zaburzona, ale prawdopodobnie nie spełniają już kryteriów zahamowanego typu ZRP3
Te same badania sugerują jednak, że mniejszość adoptowanych, instytucjonalizowanych dzieci wykazuje uporczywą, nieselektywną towarzyskość, nawet po zapewnieniu bardziej normatywnych środowisk opiekuńczych.3
Zaburzenie reaktywnego przywiązania u nastolatków
Chociaż ZRP jest uznawane za wiarygodne rozpoznanie u małych dzieci, jego ważność diagnostyczna w okresie dojrzewania wciąż budzi kontrowersje.5 Jednak najnowsze badania wykazują, że:
- ZRP i zaburzenie społecznego zaangażowania z odhamowaniem (DSED) stanowią dwa odrębne czynniki, których nie można wytłumaczyć innymi powszechnymi zaburzeniami psychicznymi w okresie dojrzewania5
- ZRP i DSED nie są rzadkie wśród nastolatków w placówkach opiekuńczo-wychowawczych i dlatego wymagają łatwego dostępu do wykwalifikowanej opieki zdrowotnej oraz profilaktyki w grupach wysokiego ryzyka5
W badaniu opartym na wywiadzie, opracowanym i zwalidowanym dla małych dzieci, częstość występowania objawów ZRP wahała się od 2 do 35%, a objawów DSED od 4 do 11%. Rozpowszechnienie według kryteriów DSM-5 wynosiło 9% dla ZRP i 8% dla DSED, przy czym 0,5% osób miało oba zaburzenia.5 Wyniki te sugerują, że w okresie dojrzewania ZRP i DSED są odrębnymi i ważnymi konstruktami diagnostycznymi, których nie można wytłumaczyć powszechniejszą psychopatologią.5
Współwystępowanie zaburzeń i problemy psychospołeczne
Większość nastolatków z diagnozą ZRP lub DSED ma kilka współwystępujących zaburzeń psychicznych i problemów psychospołecznych.6 Ze względu na wysoki stopień współchorobowości, młodzież z ZRP lub DSED — lub ich objawami — powinna być oceniana pod kątem współwystępującej psychopatologii i powiązanych problemów psychospołecznych, a plany leczenia należy odpowiednio dostosować.6
Częstość występowania zarówno zaburzeń emocjonalnych, jak i behawioralnych była wysoka u młodzieży z ZRP i DSED, podobnie jak wskaźniki myśli samobójczych, samookaleczeń, wiktymizacji przez znęcanie się, kontaktów z policją, ryzykownych zachowań seksualnych oraz nadużywania alkoholu lub narkotyków.6
Badania wykazały również, że większość nastolatków z ZRP lub DSED kwalifikowała się do co najmniej jednego dodatkowego zaburzenia psychicznego, jednak żadna pojedyncza kategoria diagnostyczna nie była obecna u więcej niż połowy osób z ZRP lub DSED. Tylko mniejszość nastolatków z innymi zaburzeniami miała współistniejące ZRP lub DSED, co potwierdza wcześniejsze ustalenia dotyczące trafności różnicowej ZRP i DSED w okresie dojrzewania.7
Funkcjonowanie społeczne i poznawcze a rokowanie
Dzieci z ZRP typu niezahamowanego/odhamowanego społecznie mogą wykazywać trudności w relacjach z rówieśnikami, które utrzymują się nawet w okresie dojrzewania.3 W jedynym badaniu longitudinalnym, które śledziło dzieci z zachowaniami nieselektywnymi do okresu dojrzewania, stwierdzono, że te dzieci znacznie częściej wykazywały słabe relacje z rówieśnikami.3
Badania dzieci wychowywanych w instytucjach sugerują, że są one nieuważne i nadaktywne, niezależnie od jakości otrzymywanej opieki.3 Nie jest jeszcze jasne, czy te zachowania należy uznać za część zaburzenia przywiązania.8
Badanie wykorzystujące kwestionariusze wykazało, że dzieci w wieku od trzech do sześciu lat, zdiagnozowane z ZRP, uzyskały niższe wyniki w zakresie empatii, ale wyższe w zakresie samomonitorowania (regulowania swojego zachowania, aby „dobrze wyglądać”).9 Różnice te były szczególnie wyraźne w ocenach rodziców i sugerowały, że dzieci z ZRP mogą systematycznie przedstawiać swoje cechy osobowości w zbyt pozytywny sposób. Ich wyniki wskazywały również na znacznie więcej problemów behawioralnych niż wyniki dzieci z grupy kontrolnej.9
Wpływ środowiska i interwencji
Dzieci dotknięte traumą, które doprowadziła do zaburzenia przywiązania, napotykają trudności w każdym aspekcie swojego życia – od nauki w klasie po rozwijanie bezpiecznego poczucia własnej wartości. Traumatyczne sytuacje, które prowadzą do zaburzenia przywiązania, tworzą trwały stan stresu, zmniejszając ich zdolność do odporności psychicznej.1
Rodzice adoptujący dzieci z opieki państwowej lub z zagranicznych sierocińców powinni otrzymać edukację na temat wpływu deprywacji społecznej i być połączeni z agencjami usługowymi lub specjalistami zajmującymi się zaburzeniami przywiązania.1
Studium przypadku dotyczące maltretowanych bliźniąt, opublikowane w 1999 r. z kontynuacją w 2006 r., wykazało, że diagnoza ZRP złagodniała przy lepszej opiece, ale objawy zespołu stresu pourazowego i oznaki zdezorganizowanego przywiązania pojawiały się i znikały w miarę przechodzenia niemowląt przez wiele zmian miejsca pobytu.8 W wieku trzech lat widoczne były pewne trwałe zaburzenia relacji.8
Znaczenie wczesnej interwencji
Badania konsekwentnie podkreślają znaczenie wczesnej interwencji w poprawie rokowania dla dzieci z ZRP. Choć objawy obu typów ZRP mogą pozostawać stabilne w czasie, wykazano, że typ niezahamowany/odhamowany społecznie ZRP jest odrębnym zaburzeniem, które ma minimalny związek z jednoczesną jakością opieki, może być obserwowane w kontekście zorganizowanej relacji przywiązania, jest odrębne od zaburzeń eksternalizacyjnych i poznawczej kontroli hamowania oraz wykazuje taki sam poziom stabilności przez co najmniej 2 lata jak inne zaburzenia DSM w tej grupie wiekowej.10
Biorąc pod uwagę wyniki wskazujące na istnienie i ważność tych zaburzeń w okresie dojrzewania, specjaliści zalecają, aby klinicyści oceniali i uznawali ZRP i DSED poza wczesnym dzieciństwem.11 Podkreślają również znaczenie dopuszczenia współwystępowania diagnostycznego, aby wszystkie aspekty problemów zdrowia psychicznego danej osoby mogły zostać włączone do kompleksowego zrozumienia, jakiego wsparcia i leczenia potrzebuje.7
Wnioski dotyczące rokowania
Podsumowując, rokowanie w zaburzeniu reaktywnego przywiązania zależy od wielu czynników, w tym typu zaburzenia, czasu trwania deprywacji, jakości późniejszej opieki oraz dostępności specjalistycznego leczenia. Wczesna interwencja i zapewnienie stabilnego, wspierającego środowiska opiekuńczego są kluczowe dla poprawy wyników. Badania wskazują, że:
- Typ zahamowany/wycofany emocjonalnie ZRP zazwyczaj ustępuje po umieszczeniu w odpowiednim środowisku opiekuńczym3
- Typ niezahamowany/odhamowany społecznie może utrzymywać się dłużej i wymaga bardziej intensywnej interwencji3
- Bez odpowiedniego leczenia ZRP może prowadzić do długotrwałych problemów wpływających na wiele aspektów życia4
- ZRP i DSED są uznawane za ważne konstrukty diagnostyczne również w okresie dojrzewania5
- Wysokie wskaźniki współchorobowości wskazują na potrzebę kompleksowej oceny i zindywidualizowanego podejścia do leczenia6
Badania potwierdzają trafność kryteriów zarówno dla ZRP, jak i DSED, wykazując trafność kryterialną, trafność konstruktu, trafność różnicową i trafność predykcyjną tych dwóch zaburzeń.10 Mimo że dzieci z ZRP napotykają trudności w wielu aspektach życia, odpowiednia interwencja i wsparcie mogą znacząco poprawić ich rokowanie i jakość życia w przyszłości.14
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Reactive Attachment Disorder – StatPearls – NCBI BookshelfTwitterFacebookLinkedInGitHubNCBI Insights BlogTwitterFacebookYoutubehttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537155/
Even with intervention, injured children encounter difficulties in every aspect of their lives; from classroom learning to developing a secure sense of self. The traumatic situations which lead to the attachment disorder create a persistent state of stress; diminishing their capacity for resilience. Early identification and treatment have been shown to improve outcomes; however, parent education and support are key. Parents adopting children from state custody or from overseas orphanages should receive education on the impact of social deprivation and connected with service agencies or providers specializing in attachment disorders.
- #2 Validity of evidence-derived criteria reactive attachment disorder: indiscriminately social/disinhibited and emotionally withdrawn/inhibited typeshttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4127428/
Our findings, like those in other studies, show distinctions between the two types of RAD. […] Evidence-derived criteria for indiscriminately social/disinhibited and emotionally withdrawn/inhibited RAD define two statistically and clinically cohesive syndromes that are distinct from each other, shows stability over 2 years, have predictable associations with risk factors and attachment, can be distinguished from other psychiatric disorders, and cause functional impairment. […] The emotionally withdrawn/inhibited type is virtually non-existent in large follow-up studies of children placed in adoptive homes, whereas the persistence of RAD indiscriminately social/disinhibited is much higher. […] Signs of both types of RAD contributed independently to functional impairment and were stable over time.
- #3 Reactive attachment disorder – Wikipediahttps://en.wikipedia.org/wiki/Reactive_attachment_disorder
The same group of studies suggests that a minority of adopted, institutionalized children exhibit persistent indiscriminate sociability even after more normative caregiving environments are provided. […] Indiscriminate sociability may persist for years, even among children who subsequently exhibit preferred attachment to their new caregivers. […] Some exhibit hyperactivity and attention problems as well as difficulties in peer relationships. […] In the only longitudinal study that has followed children with indiscriminate behavior into adolescence, these children were significantly more likely to exhibit poor peer relationships. […] Studies of children who were reared in institutions have suggested that they are inattentive and overactive, no matter what quality of care they received.
- #3 Reactive attachment disorder – Wikipediahttps://en.wikipedia.org/wiki/Reactive_attachment_disorder
The AACAP guidelines state that children with reactive attachment disorder are presumed to have grossly disturbed internal models for relating to others. […] However, the course of RAD is not well studied and there have been few efforts to examine symptom patterns over time. The few existing longitudinal studies (dealing with developmental change with age over a period of time) involve only children from poorly run Eastern European institutions. […] Findings from the studies of children from Eastern European orphanages indicate that persistence of the inhibited pattern of RAD is rare in children adopted out of institutions into normative care-giving environments. However, there is a close association between duration of deprivation and severity of attachment disorder behaviors. […] The quality of attachments that these children form with subsequent care-givers may be compromised, but they probably no longer meet criteria for inhibited RAD.
- #4 Reactive attachment disorder – Symptoms & causes – Mayo Clinichttps://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/reactive-attachment-disorder/symptoms-causes/syc-20352939
With appropriate treatment, children who have reactive attachment disorder may develop more stable and healthy relationships with caregivers and others. […] Without proper treatment, reactive attachment disorder can continue for several years and may have lifelong consequences. These can include problems with relationships, social interactions, mental and physical health, behavior, intellectual development, and substance abuse. […] More research is needed to determine if problems in older children and adults are related to experiences of reactive attachment disorder in early childhood.
- #5https://link.springer.com/article/10.1007/s00787-019-01456-9
Although reactive attachment disorder (RAD) and disinhibited social engagement disorder (DSED) are acknowledged as valid disorders in young children, controversy remains regarding their validity in adolescence. […] RAD and DSED are two distinct latent factors not accounted for by other common psychiatric disorders in adolescence. […] RAD and DSED are not uncommon among adolescents in residential youth care and therefore warrant easy access to qualified health care and prevention in high-risk groups. […] An interviewer-based measure developed and validated for young children revealed frequencies of RAD symptoms ranging from 2 to 35% and of DSED symptoms ranging from 4 to 11%. The prevalence according to DSM-5 criteria was 9% RAD and 8% DSED, with 0.5% having both disorders. […] Taken together, the results suggest that in adolescence, RAD and DSED are distinct and valid diagnostic constructs not accounted for by more common psychopathology.
- #6 Reactive attachment disorder and disinhibited social engagement disorder in adolescence: co-occurring psychopathology and psychosocial problems | European Child & Adolescent Psychiatryhttps://link.springer.com/article/10.1007/s00787-020-01673-7
Most adolescents with a RAD or DSED diagnosis had several cooccurring psychiatric disorders and psychosocial problems. […] Given the high degree of comorbidity, adolescents with RAD or DSEDâor symptoms thereofâshould be assessed for co-occurring psychopathology and related psychosocial problems. Treatment plans should be adjusted accordingly. […] The prevalence rates of both emotional and behavioral disorders were high in adolescent RAD and DSED, as were rates of suicidality, self-harm, victimization from bullying, contact with police, risky sexual behavior and alcohol or drug misuse. […] In general, analyses based on categorical variables have lower statistical power than those based on the corresponding scale variables. […] The findings demonstrate high levels of comorbidity and additional psychosocial burdens for adolescents with RAD and DSED in RYC settings.
- #7 Reactive attachment disorder and disinhibited social engagement disorder in adolescence: co-occurring psychopathology and psychosocial problems | European Child & Adolescent Psychiatryhttps://link.springer.com/article/10.1007/s00787-020-01673-7
Most adolescents with RAD or DSED qualified for at least one additional psychiatric disorder, no single diagnostic category was present in more than half of those with RAD or DSED, and only a minority of adolescents with the other disorders had comorbid RAD or DSED, supporting previous findings of the discriminant validity of RAD and DSED in adolescence. […] Our findings underline the importance of permitting diagnostic comorbidity so that all aspects of an individualâs mental health problems may be incorporated into a comprehensive understanding of what support and treatment are needed.
- #8 Reactive attachment disorder – Wikipediahttps://en.wikipedia.org/wiki/Reactive_attachment_disorder
It is not yet clear whether these behaviors should be considered as part of disordered attachment. […] There is one case study on maltreated twins published in 1999 with a follow-up in 2006. […] The paper explores the similarities, differences and comorbidity of RAD, disorganized attachment and post traumatic stress disorder. […] The girl showed signs of the inhibited form of RAD while the boy showed signs of the indiscriminate form. […] It was noted that the diagnosis of RAD ameliorated with better care but symptoms of post traumatic stress disorder and signs of disorganized attachment came and went as the infants progressed through multiple placement changes. […] At age three, some lasting relationship disturbance was evident. […] The narrative measures used were considered helpful in tracking how early attachment disruption is associated with later expectations about relationships.
- #9 Reactive attachment disorder – Wikipediahttps://en.wikipedia.org/wiki/Reactive_attachment_disorder
One paper using questionnaires found that children aged three to six, diagnosed with RAD, scored lower on empathy but higher on self-monitoring (regulating your behavior to „look good”). […] These differences were especially pronounced based on ratings by parents, and suggested that children with RAD may systematically report their personality traits in overly positive ways. Their scores also indicated considerably more behavioral problems than scores of the control children.
- #10 Validity of evidence-derived criteria reactive attachment disorder: indiscriminately social/disinhibited and emotionally withdrawn/inhibited typeshttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4127428/
Our study also demonstrated that indiscriminately social/disinhibited RAD signs were associated with functional impairment, which is a necessary to distinguish the disorder from children who are adaptably sociable. […] In summary, the findings in this study demonstrate that indiscriminately social/disinhibited RAD is a distinct disorder that has minimal association with concurrent caregiving quality, can be seen in the context of an organized attachment relationship, is distinct from externalizing disorders and cognitive inhibitory control, and is associated with the same level of stability across at least 2 years as other DSM disorders in this age group. […] Our findings provide significant support for the criterion validity, construct validity, discriminant validity, and predictive validity of these two disorders.
- #11https://link.springer.com/article/10.1007/s00787-019-01456-9
Therefore, we expect that a potential adjustment of PAPA to DSM-5 and adolescent age would alter or add very few items and not critically affect the factor structure we revealed. […] Based on our results indicating the existence and validity of these disorders in adolescence, we advocate that clinicians assess and acknowledge RAD and DSED beyond early childhood.