Refluks u niemowląt
Etiologia i przyczyny
Refluks żołądkowo-przełykowy (GER) u niemowląt jest zjawiskiem fizjologicznym wynikającym głównie z niedojrzałości dolnego zwieracza przełyku (LES) oraz specyficznej anatomii niemowlęcia, w tym rozwarty kąt Hisa i krótszy przełyk. Głównym mechanizmem patofizjologicznym jest przemijające rozluźnienie LES (tLESR), odpowiadające za 94% epizodów refluksu. Czynniki takie jak dieta płynna, pozycja leżąca, niedojrzałość układu pokarmowego oraz techniki karmienia (np. przekarmianie, aerofagia) zwiększają ryzyko wystąpienia refluksu. Refluks u niemowląt zwykle pojawia się między 2-3 tygodniem życia, osiąga szczyt w 4-5 miesiącu, a około 90% dzieci wyrasta z niego przed ukończeniem 12 miesiąca życia, co wiąże się z dojrzewaniem LES, wydłużeniem przełyku oraz wprowadzeniem pokarmów stałych.
Etologia refluksu u niemowląt
Refluks żołądkowo-przełykowy (GER) to częste zjawisko u niemowląt, charakteryzujące się cofaniem się treści żołądkowej do przełyku, a niekiedy również do jamy ustnej lub nosa. W przeciwieństwie do choroby refluksowej przełyku (GERD), która powoduje powtarzające się, dokuczliwe objawy lub prowadzi do powikłań, zwykły refluks (GER) jest procesem fizjologicznym i normalnym u zdrowych niemowląt, który zazwyczaj nie powoduje dyskomfortu ani uszkodzeń przełyku12.
Przyczyny fizjologiczne
Istnieje kilka czynników fizjologicznych, które przyczyniają się do występowania refluksu u niemowląt:
Niedojrzały dolny zwieracz przełyku (LES) – Główną przyczyną refluksu u niemowląt jest niedojrzałość lub słabe napięcie dolnego zwieracza przełyku. Ten pierścień mięśniowy, funkcjonujący jak jednokierunkowy zawór między przełykiem a żołądkiem, u niemowląt nie jest jeszcze w pełni rozwinięty. W rezultacie zwieracz może się nieprawidłowo rozluźniać lub otwierać, gdy nie powinien, pozwalając treści żołądkowej na cofanie się do przełyku345.
Przemijające rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku (tLESR) – Jest to obecnie uważane za główny mechanizm refluksu żołądkowo-przełykowego, odpowiadający za 94% epizodów refluksu u dzieci i dorosłych. Polega na nagłym spadku ciśnienia w LES do poziomu ciśnienia wewnątrzżołądkowego, niezwiązanym z przełykaniem i o stosunkowo dłuższym czasie trwania niż rozluźnienie wywołane przełknięciem6.
Anatomia niemowlęca – U niemowląt kąt Hisa (utworzony przez przełyk i oś żołądka) jest rozwarty, co zmniejsza skuteczność bariery przeciwrefluksowej. Ten kąt zmniejsza się w miarę rozwoju niemowlęcia7. Ponadto niemowlęta mają krótszy przełyk i mniejsze żołądki, co zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia refluksu8.
Dieta płynna – Niemowlęta spożywają względnie dużą objętość płynów w porównaniu do swojej wielkości, co zwiększa ryzyko przepełnienia żołądka i refluksu9. Ponadto dieta oparta wyłącznie na mleku czy formule jest również czynnikiem predysponującym10.
Pozycja pozioma – Niemowlęta spędzają większość czasu w pozycji leżącej, co eliminuje korzystny wpływ grawitacji pomagający utrzymać treść żołądka na miejscu1112.
Niedojrzały układ pokarmowy – Ogólna niedojrzałość układu trawiennego niemowlęcia, w tym zdolności do koordynacji procesów trawiennych, przyczynia się do występowania refluksu13.
Przyczyny patologiczne
W niektórych przypadkach refluks może być objawem poważniejszych schorzeń:
Przepuklina rozworu przełykowego – Jest to stan, w którym część żołądka przemieszcza się przez otwór w przeponie do klatki piersiowej. Przepuklina rozworu przełykowego znacząco zwiększa ryzyko GERD u niemowląt1415.
Alergie i nietolerancje pokarmowe – Alergia na białko mleka krowiego jest najczęstszą przyczyną nietolerancji pokarmowej prowadzącej do refluksu u niemowląt. Badania wykazały związek między refluksem a alergią na białko mleka krowiego, a objawy obu schorzeń mogą się pokrywać. Usunięcie alergenu z diety karmiącej matki lub zmiana mieszanki na hydrolizowaną może zmniejszyć stan zapalny i sprawić, że refluks stanie się fizjologiczny i bezbolesny161718.
Gastropareza – Opóźnione opróżnianie żołądka (gastropareza) prowadzi do utrzymywania się pokarmu w żołądku przez dłuższy czas, co powoduje utrzymywanie się wysokiego ciśnienia w żołądku i predysponuje do refluksu1920.
Zwężenie odźwiernika – Zwężenie odźwiernika to stan, w którym mięsień odźwiernika (znajdujący się na końcu żołądka) staje się pogrubiały i zwężony, co blokuje przejście pokarmu z żołądka do jelita cienkiego. Może to prowadzić do nasilenia refluksu ze względu na zwiększone ciśnienie wewnątrz żołądka2122.
Eozynofilowe zapalenie przełyku – Jest to stan, w którym określony typ białych krwinek (eozynofile) gromadzi się w wyściółce przełyku, powodując jej uszkodzenie. Chociaż przyczyna nie jest w pełni jasna, badania wykazały silny związek między alergią pokarmową a eozynofilowym zapaleniem przełyku2324.
Zaburzenia neurologiczne – Zaburzenia wpływające na mózg lub układ nerwowy, takie jak mózgowe porażenie dziecięce, mogą zwiększać ryzyko refluksu poprzez wpływ na koordynację mięśni uczestniczących w trawieniu, w tym znajdujących się wokół LES2526.
Zespół Sandifer – Ten rzadki stan charakteryzuje się epizodami skręcania i wyginania szyi i pleców, przypominającymi drgawki. Jest to rzadko spotykana konsekwencja GERD2728.
Przyczyny związane z karmieniem
Sposób karmienia niemowlęcia może znacząco wpływać na występowanie refluksu:
Przekarmianie – Karmienie niemowlęcia zbyt dużą ilością pokarmu naraz może powodować refluks. Nadmierna podaż pokarmu wywiera zbyt duży nacisk na LES, co sprzyja ulewaniu2930.
Aerofagia – Połykanie powietrza podczas karmienia może prowadzić do gromadzenia się gazu w żołądku, co zwiększa ciśnienie i powoduje otwieranie się zwieracza przełyku. Gdy powietrze wraca, mleko również się wydostaje. Nieprawidłowy chwyt piersi, trudności z kontrolą przepływu pokarmu czy niewłaściwe techniki karmienia mogą powodować nadmierne połykanie powietrza31.
Pozycja podczas karmienia – Niewłaściwa pozycja podczas karmienia piersią lub butelką może przyczyniać się do refluksu u niemowląt. Podobnie, układanie dziecka w pozycji poziomej natychmiast po karmieniu zwiększa ryzyko refluksu3233.
Częstotliwość karmienia – Niemowlęta są zaprojektowane do częstego spożywania małych ilości pokarmu. Dziecko karmione co trzy godziny musi wypijać dwa razy więcej przy każdym karmieniu niż dziecko karmione co półtorej godziny, co może prowadzić do przepełnienia żołądka34.
Czynniki ryzyka
Niektóre czynniki zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia GERD u niemowląt:
- Wcześniactwo lub niska masa urodzeniowa3536
- Zaburzenia neurologiczne, takie jak mózgowe porażenie dziecięce3738
- Mukowiscydoza3940
- Padaczka41
- Wrodzone zaburzenia przełyku, w tym wcześniejsza operacja korekcyjna atrezji przełyku4243
- Astma4445
- Otyłość4647
- Rodzinny wywiad refluksu4849
- Ekspozycja na dym tytoniowy i kofeinę5051
- Nieprawidłowy mikrobiom jelitowy52
Czynniki środowiskowe
Na występowanie refluksu u niemowląt mogą wpływać również czynniki związane ze środowiskiem i stylem opieki:
Fizyczna separacja między rodzicem a dzieckiem – Niemowlę jest skrajnie niedojrzałe po urodzeniu, a jego układ nerwowy w dużej mierze polega na regulacji przez dorosłych. Jeśli dziecko nie ma kontaktu z dorosłym, trawienie nie działa optymalnie. Separacja może powodować stres i prowadzić do wymiotów oraz płaczu53.
Ekspozycja na dym tytoniowy i kofeinę – Palenie papierosów (jako bierne palenie) i kofeina (w napojach lub mleku matki) rozluźniają dolny zwieracz przełyku, co sprzyja refluksowi. Ponadto, kofeina i nikotyna stymulują produkcję kwasu, więc każdy refluks, który występuje, jest bardziej kwaśny54.
Czynniki dietetyczne u matki karmiącej piersią – Niektóre produkty spożywcze spożywane przez matkę mogą wpływać na napięcie mięśniowe dolnego zwieracza przełyku niemowlęcia, powodując jego dłuższe otwarcie niż normalnie. Obejmują one m.in. czekoladę, napoje gazowane i produkty wysokotłuszczowe5556.
Przebieg kliniczny refluksu u niemowląt
Refluks u niemowląt zwykle zaczyna się około 2-3 tygodnia życia i osiąga szczyt między 4 a 5 miesiącem życia57. Większość przypadków refluksu ulega poprawie wraz z wiekiem dziecka, ponieważ:
- Zwieracz przełyku dojrzewa i staje się silniejszy58
- Niemowlę zaczyna spędzać więcej czasu w pozycji pionowej59
- Wprowadzane są pokarmy stałe, co zmniejsza ilość ulewania60
- Przełyk wydłuża się61
Około 90% niemowląt wyrasta z refluksu przed ukończeniem pierwszego roku życia, przy czym największa poprawa następuje około 8-10 miesiąca życia, gdy niemowlę zaczyna siedzieć w pozycji wyprostowanej62. Prawie wszystkie przypadki GER ustępują do 18 miesiąca życia lub wcześniej63.
Warto podkreślić, że choć refluks jest powszechny wśród zdrowych niemowląt i zazwyczaj nie powoduje problemów z przyrostem masy ciała, mogą wystąpić przypadki, gdy przybiera on formę choroby refluksowej przełyku (GERD). GERD występuje, gdy refluks powoduje powtarzające się objawy, które są dokuczliwe lub prowadzą do powikłań64.
Powikłania refluksu
O ile zwykły refluks (GER) nie powoduje powikłań, GERD może prowadzić do:
- Opóźnień w normalnym przyroście masy ciała i wzrostu65
- Refluksowego zapalenia przełyku66
- Zwężenia przełyku67
- Przełyku Barretta68
- Problemów oddechowych, w tym nawracającego zapalenia płuc, świszczącego oddechu, chrypki6970
- Dysfunkcji trąbki Eustachiusza, prowadzącej do nawracających infekcji ucha lub utrzymującego się płynu w uchu środkowym71
- Objawów zapalenia zatok72
- Trudności w karmieniu i odmowy jedzenia73
W skrajnie rzadkich przypadkach, u niemowląt z refluksem mogą występować epizody bezdechu, które mogą zagrażać życiu74.
Podsumowanie
Refluks u niemowląt jest powszechnym zjawiskiem fizjologicznym, wynikającym przede wszystkim z niedojrzałości dolnego zwieracza przełyku oraz anatomii niemowlęcia. Głównym mechanizmem refluksu jest przemijające rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku, odpowiadające za większość epizodów refluksu. Na występowanie refluksu wpływa również dieta płynna niemowląt, ich pozycja leżąca oraz ogólna niedojrzałość układu trawiennego.
Choć większość przypadków refluksu ustępuje samoistnie wraz z dojrzewaniem niemowlęcia, niektóre czynniki predysponujące, takie jak alergie pokarmowe, przepuklina rozworu przełykowego czy zaburzenia neurologiczne, mogą przyczyniać się do rozwoju choroby refluksowej przełyku (GERD), która wymaga interwencji medycznej.
Zrozumienie etiologii refluksu u niemowląt jest kluczowe dla właściwego postępowania terapeutycznego i rozróżnienia między normalnym procesem fizjologicznym a stanem patologicznym wymagającym leczenia. Większość niemowląt wyrasta z refluksu do czasu ukończenia pierwszego roku życia, gdy zwieracz przełyku dojrzewa, a dziecko zaczyna przyjmować więcej pokarmów stałych i spędzać więcej czasu w pozycji pionowej.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.