Przewlekły kaszel
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Przewlekły kaszel u dorosłych, definiowany jako trwający ≥8 tygodni, stanowi istotne obciążenie kliniczne i ekonomiczne, porównywalne z POChP, astmą czy rozstrzeniami oskrzeli. Badania prospektywne wykazały, że około 50% pacjentów nadal doświadcza kaszlu po 5 latach, choć u większości z niewyjaśnionym kaszlem obserwuje się poprawę w dłuższej perspektywie (14% ustąpienie objawów, 40% poprawa wg VAS). Determinanty złego rokowania obejmują przewlekły nieżyt nosa, chorobę refluksową przełyku, łagodną nadreaktywność dróg oddechowych na histaminę oraz silną reaktywność kaszlową na hipertoniczny roztwór soli. Utrzymujące się upośledzenie jakości życia koreluje z wysokim BMI, brakiem atopii, brakiem zwierząt domowych oraz współistnieniem chorób podstawowych. Otyłość jest szczególnie istotnym czynnikiem prognostycznym, sugerującym potrzebę interwencji redukujących masę ciała. Długoterminowo, pacjenci z niewyjaśnionym kaszlem wykazują przyspieszony spadek FEV1 o 63 ml/rok, a 13% rozwija obturację (FEV1/FVC ≤0,7), niezależnie od utrzymania lub poprawy kaszlu.
Przewidywanie wyników leczenia przewlekłego kaszlu (Chronic cough prognosis)
Przewlekły kaszel, definiowany u dorosłych jako kaszel trwający co najmniej 8 tygodni, stanowi poważne obciążenie dla pacjentów i systemów opieki zdrowotnej. Wpływ na jakość życia jest porównywalny do innych chorób układu oddechowego, takich jak POChP, astma czy rozstrzenie oskrzeli. Istnieje również obciążenie ekonomiczne zarówno dla pacjentów, jak i dla społeczeństwa, wynikające z utraty produktywności i nieefektywnego wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej.1
Długoterminowe rokowanie
Przewlekły kaszel może utrzymywać się przez wiele lat, co ma istotny wpływ na jakość życia pacjentów.1 Badania prospektywne wykazały, że prawie połowa pacjentów z przewlekłym kaszlem nadal cierpi z powodu tego zaburzenia po pięciu latach od początkowej oceny.23 Jednakże, w przypadku pacjentów z niewyjaśnionym przewlekłym kaszlem, obserwuje się poprawę stanu zdrowia u większości z nich w dłuższej perspektywie czasowej. W badaniu oceniającym długoterminowe wyniki u pacjentów z niewyjaśnionym przewlekłym kaszlem diagnozowanych 7 lat wcześniej, 14% pacjentów osiągnęło całkowite ustąpienie objawów, a 40% doświadczyło znaczącej poprawy w ocenie kaszlu według wizualnej skali analogowej (VAS).4
Czynniki wpływające na złe rokowanie
Zidentyfikowano kilka możliwych determinant złego rokowania w przewlekłym kaszlu. Utrzymujący się regularny kaszel był związany z:2
- Obecnością przewlekłego nieżytu nosa lub choroby refluksowej przełyku
- Wyjściową łagodną nadreaktywnością dróg oddechowych na histaminę
- Wyjściową silną reaktywnością kaszlową na hipertoniczny roztwór soli
Utrzymujące się upośledzenie jakości życia związanej z kaszlem było związane z:2
- Wysokim wskaźnikiem masy ciała (BMI)
- Brakiem atopii
- Brakiem zwierząt domowych
- Dużą liczbą chorób podstawowych (choroba refluksowa przełyku, astma lub przewlekły nieżyt nosa)
Wzrost liczby chorób podstawowych (choroba refluksowa przełyku, astma i nieżyt nosa) był związany zarówno z utrzymującym się regularnym kaszlem, jak i z utrzymującym się upośledzeniem jakości życia związanej z kaszlem.53 Silna nadreaktywność dróg oddechowych na histaminę prognozowała ustąpienie regularnego kaszlu, podczas gdy silna reaktywność kaszlowa na hipertoniczny roztwór soli była związana z utrzymującym się regularnym kaszlem.53
Otyłość a rokowanie
Otyłość została zidentyfikowana jako silny potencjalny czynnik determinujący utrzymujące się upośledzenie jakości życia związanej z kaszlem.53 Badania sugerują, że otyłość wydaje się być silnie związana ze złym rokowaniem w przewlekłym kaszlu, a interwencja mająca na celu redukcję masy ciała jest obiecującą opcją terapeutyczną, którą należy ocenić w przyszłości.53
Pogorszenie funkcji płuc
Badania długoterminowe wykazały, że pacjenci z niewyjaśnionym przewlekłym kaszlem mają zwiększone tempo spadku FEV1 (natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej), które jest związane z nasilonym odruchem kaszlowym. W badaniu z medianą obserwacji 7 lat, geometryczna średnia tempa spadku FEV1 wynosiła 63 ml/rok, a 13% pacjentów rozwinęło po podaniu leku rozszerzającego oskrzela stosunek FEV1/FVC (natężonej pojemności życiowej) wynoszący 0,7. Spadek FEV1 był podobny u pacjentów z utrzymującym się kaszlem i u tych, u których kaszel uległ poprawie.4
Podejścia terapeutyczne i wyniki
Systematyczne podejście do leczenia przewlekłego kaszlu może przynieść dobre wyniki. W badaniu oceniającym wyniki leczenia w specjalistycznej klinice kaszlu w szpitalu rejonowym, wykazano dobre rezultaty u pacjentów w ciągu zaledwie dwóch wizyt w klinice. Większość (80%) przypadków przewlekłego kaszlu skierowanych z podstawowej opieki zdrowotnej do opieki specjalistycznej można zatem prowadzić w sposób systematyczny i prosty.6
Badania sugerują, że mniej pacjentów z przewlekłym kaszlem mogłoby być kierowanych do opieki specjalistycznej, gdyby w podstawowej opiece zdrowotnej stosowano prosty algorytm postępowania. Istnieją korzyści zarówno dla pacjenta, jak i dla szerszego systemu opieki zdrowotnej z leczenia w podstawowej, a nie specjalistycznej opiece zdrowotnej.76
Wpływ konkretnych terapii
Niektóre specyficzne terapie mogą znacząco poprawić stan zdrowia związany z kaszlem. Na przykład, profilaktyczne stosowanie azytromycyny poprawiło stan zdrowia związany z kaszlem u pacjentów z POChP i przewlekłym produktywnym kaszlem w stopniu istotnym klinicznie. W randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu, stan zdrowia związany z kaszlem, a także specyficzny dla choroby (SGRQ) i ogólny (SF-36) stan zdrowia uległy statystycznie istotnej poprawie przy zastosowaniu azytromycyny w porównaniu z placebo, z poprawą równą lub przekraczającą minimalną klinicznie istotną różnicę (MCID). Efekty były w dużej mierze ograniczone do osób z wysokim obciążeniem dolegliwościami specyficznymi dla kaszlu na początku badania.8
Modele predykcyjne
Znalezienie etiologii przewlekłego kaszlu jest istotną częścią leczenia. Na podstawie różnic w manifestacji objawów w zależności od etiologii, opracowano praktyczne drzewa decyzyjne do przewidywania przyczyn kaszlu. Badania wykazały, że stopień zmęczenia, nadwrażliwość na czynniki drażniące, uczucie zniechęcenia, chrypka głosu oraz płeć są ważnymi cechami w określaniu etiologii przewlekłego kaszlu.9
Uproszczony kwestionariusz COAT (Cough Assessment Test) może być wykorzystany do rozróżnienia przyczyn, a także do pomiaru nasilenia kaszlu. Drzewo decyzyjne umożliwia lekarzom bardzo szybką klasyfikację przyczyn, co może służyć jako użyteczne narzędzie w praktyce klinicznej.9
Perspektywy na przyszłość
Nowe metody leczenia ukierunkowane na leżący u podstaw zespół nadwrażliwości kaszlowej (CHS – Cough Hypersensitivity Syndrome) są w zaawansowanej fazie rozwoju, z potencjałem zmniejszenia ogromnego obciążenia klinicznego i społecznego związanego z opornym przewlekłym kaszlem.1 Oprócz skutecznych ukierunkowanych terapii, potrzebne są dalsze dane, aby zrozumieć patofizjologię, epidemiologię i obciążenie chorobą.1
Proponowane kierunki badań obejmują:
- Ocenę skuteczności interwencji mających na celu redukcję masy ciała u pacjentów z przewlekłym kaszlem i otyłością
- Dalsze badania nad rolą nadreaktywności dróg oddechowych i reaktywności kaszlowej jako czynników prognostycznych
- Opracowanie i walidację algorytmów postępowania w podstawowej opiece zdrowotnej
- Rozwój nowych terapii ukierunkowanych na zespół nadwrażliwości kaszlowej
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.