Specjalne ostrzeżenia
Ramizek Plus

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Ramizek Plus

Poniższe informacje dotyczą wszystkich ostrzeżeń i środków ostrożności związanych ze składnikami aktywnymi produktu leczniczego Ramizek Plus (ramipryl i bisoprolol). Lekarz powinien uwzględnić te zalecenia podczas kwalifikacji pacjenta do terapii oraz w trakcie monitorowania leczenia.¹

Szczególne populacje pacjentów

Ciąża – ryzyko dla płodu

Stosowanie inhibitorów ACE, takich jak ramipryl, lub antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) jest przeciwwskazane w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa. Po stwierdzeniu ciąży leczenie inhibitorami ACE/AIIRA należy natychmiast przerwać i wdrożyć terapię alternatywną.²

Pacjenci z ryzykiem niedociśnienia

Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) są narażeni na ryzyko ostrego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek po podaniu inhibitora ACE. Szczególnie dotyczy to pierwszego podania leku lub pierwszego zwiększenia dawki.³

Należy zapewnić ścisły nadzór medyczny oraz monitorowanie ciśnienia tętniczego u pacjentów z:

• Ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej)
• Jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą sprawną nerką
• Istniejącym lub potencjalnym niedoborem płynów lub soli (w tym pacjenci przyjmujący leki moczopędne)
• Marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Planowanymi dużymi zabiegami chirurgicznymi lub znieczuleniem z użyciem środków powodujących niedociśnienie⁴

Zaleca się korektę odwodnienia, hipowolemii oraz niedoboru soli przed rozpoczęciem leczenia. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak dokładnie rozważyć ryzyko przeciążenia objętościowego.⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i osłabienia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego względu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.⁶

Jeżeli podwójna blokada jest absolutnie konieczna, powinna odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty z częstym i ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁷

Grupy ryzyka wymagające szczególnego nadzoru

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci:

• Z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego
• Z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia⁸
• Osoby w podeszłym wieku – wymagają szczególnego dostosowania dawkowania⁹

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek należy ocenić przed rozpoczęciem leczenia oraz monitorować w trakcie terapii, dostosowując odpowiednio dawkowanie, szczególnie w pierwszych tygodniach terapii. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek wymagają szczególnej kontroli. Ryzyko upośledzenia funkcji nerek jest zwiększone u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹⁰

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, mogą wystąpić przypadki obrzęku naczynioruchowego. Stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego.¹¹

Należy przestrzegać następujących zasad:

• Leczenia sakubitrylem/walsartanem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki ramiprylu
• Leczenia ramiprylem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu¹²

Stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) i wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez).¹³

Należy zachować szczególną ostrożność, rozpoczynając stosowanie powyższych leków u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.¹⁴

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE może wystąpić również obrzęk naczynioruchowy jelit, który objawia się bólem brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez). W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego ramipryl należy odstawić i wdrożyć terapię ratunkową. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godziny.¹⁵

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Zahamowanie ACE zwiększa ryzyko oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed planowanym odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁶

Kontrola stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, może wystąpić hiperkaliemia. Inhibitory ACE hamują uwalnianie aldosteronu, co może powodować wzrost stężenia potasu we krwi.¹⁷

Szczególne ryzyko hiperkaliemii dotyczy pacjentów:

• Z zaburzeniami czynności nerek
• W wieku powyżej 70 lat
• Z niewyrównaną cukrzycą
• Z odwodnieniem, ostrą dekompensacją niewydolności serca, kwasicą metaboliczną
• Przyjmujących suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej)
• Stosujących leki moczopędne oszczędzające potas
• Stosujących trimetoprim lub ko-trimoksazol
• Przyjmujących antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny¹⁸

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny, a także regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.¹⁹

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i wtórną hiponatremię. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy, szczególnie u osób w podeszłym wieku oraz innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.²⁰

Neutropenia/agranulocytoza

Rzadko obserwowano neutropenię/agranulocytozę, a także małopłytkowość i niedokrwistość oraz depresję szpiku kostnego. Zaleca się regularne kontrolowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii.²¹

Częstsze monitorowanie zaleca się:

• Na początku leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• U pacjentów leczonych innymi produktami leczniczymi, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi²²

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu większej częstości nadciśnienia z małą aktywnością reniny w tej populacji pacjentów.²³

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić charakterystyczny suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁴

Leczenie skojarzone – zachowanie ostrożności

Zasadniczo nie zaleca się stosowania bisoprololu w skojarzeniu z:

• Antagonistami wapnia typu werapamilu lub diltiazemu
• Lekami przeciwarytmicznymi klasy I
• Lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi ośrodkowo²⁵

Przerwanie leczenia

Należy bezwzględnie unikać nagłego przerwania leczenia beta-adrenolitykiem, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie, najlepiej w ciągu dwóch tygodni, jednocześnie w razie konieczności wprowadzając terapię zastępczą.²⁶

Bradykardia

Jeśli podczas terapii częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę i wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę leku Ramizek Plus należy zmniejszyć, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie z odpowiednią dawką bisoprololu.²⁷

Zaburzenia przewodzenia

Beta-adrenolityki należy stosować ostrożnie u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia ze względu na ich negatywne działanie dromotropowe.²⁸

Dławica piersiowa typu Prinzmetala

Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dusznicy bolesnej u pacjentów z dławicą piersiową typu Prinzmetala. Stosowanie selektywnych beta₁-adrenolityków jest możliwe w łagodnych przypadkach, jednak wyłącznie w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.²⁹

Choroby układu oddechowego

U pacjentów z astmą oskrzelową lub innymi przewlekłymi obturacyjnymi chorobami płuc należy jednocześnie stosować leczenie rozszerzające oskrzela. Sporadycznie może wystąpić zwiększenie oporu dróg oddechowych, dlatego konieczne może być zwiększenie dawki leków pobudzających receptory beta₂-adrenergiczne.³⁰

Cukrzyca

Zaleca się ostrożność podczas stosowania leku Ramizek Plus u pacjentów z cukrzycą, u których występują duże wahania stężenia glukozy we krwi. Beta-adrenolityki mogą maskować objawy hipoglikemii.³¹

Ścisły post

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów stosujących ścisły post.³²

Choroba zarostowa tętnic obwodowych

Beta-adrenolityki mogą zaostrzać objawy choroby zarostowej tętnic obwodowych (ang. peripheral arterial occlusive disease, PAOD), zwłaszcza na początku leczenia.³³

Znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu, blokada receptorów beta zmniejsza częstość występowania zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia, intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Obecnie zaleca się kontynuację blokady receptorów beta w okresie okołooperacyjnym.³⁴

Anestezjolog musi być poinformowany o stosowaniu beta-adrenolityku ze względu na możliwość interakcji z innymi lekami, które mogą prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii i zmniejszonej zdolności do kompensacji utraty krwi. Jeśli odstawienie beta-adrenolityku przed zabiegiem chirurgicznym jest konieczne, należy to robić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem.³⁵

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych środkami powodującymi niedociśnienie, ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Zaleca się przerwanie leczenia dzień przed zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować przez zwiększenie objętości podawanych płynów.³⁶

Łuszczyca

Pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie powinni otrzymywać beta-adrenolityki dopiero po dokładnym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka.³⁷

Guz chromochłonny nadnerczy

U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy bisoprolol należy zawsze podawać w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa.³⁸

Tyreotoksykoza

Podczas leczenia bisoprololem objawy tyreotoksykozy mogą być maskowane.³⁹

Niewydolność serca

Brak wystarczającego doświadczenia terapeutycznego w leczeniu niewydolności serca bisoprololem u pacjentów z:

• Cukrzycą insulinozależną (typ I)
• Ciężkimi zaburzeniami czynności nerek
• Ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby
• Kardiomiopatią restrykcyjną
• Wrodzoną wadą serca
• Hemodynamicznie istotną organiczną wadą zastawek
• Zawałem mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy⁴⁰

Substancje pomocnicze

Ramizek Plus zawiera laktozę. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴¹

Lek Ramizek Plus zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na kapsułkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴²