Kwasica mleczanowa jako powikłanie metaboliczne w terapii metforminą

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, ale niezwykle poważne powikłanie metaboliczne, które może wystąpić podczas terapii metforminą. Ryzyko jej rozwoju zwiększa się znacząco w sytuacjach ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia, chorób układu oddechowego lub posocznicy. Mechanizm powstawania tego powikłania związany jest z kumulacją metforminy w organizmie przy zaburzonej funkcji nerek.¹

Sytuacje wymagające tymczasowego wstrzymania terapii metforminą

W przypadku wystąpienia odwodnienia organizmu, wywołanego przez:

• ciężką biegunkę – powodującą znaczną utratę płynów i elektrolitów
• uporczywe wymioty – prowadzące do zaburzeń wodno-elektrolitowych
• gorączkę – zwiększającą ryzyko odwodnienia
• zmniejszoną podaż płynów – ograniczającą nawodnienie organizmu

należy bezwzględnie tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy i skonsultować się z lekarzem prowadzącym w celu weryfikacji stanu klinicznego pacjenta.²

Główne czynniki ryzyka rozwoju kwasicy mleczanowej

Szczególnej ostrożności wymaga wdrażanie leczenia przy użyciu preparatów mogących zaburzać czynność nerek u pacjentów przyjmujących metforminę. Dotyczy to zwłaszcza:

• leków przeciwnadciśnieniowych – mogących wpływać na filtrację kłębuszkową
• leków moczopędnych – zmieniających gospodarkę wodno-elektrolitową
• niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) – mogących upośledzać funkcję nerek

Dodatkowe czynniki zwiększające ryzyko kwasicy mleczanowej obejmują:

• nadmierne spożycie alkoholu – zaburzające metabolizm wątrobowy i nerkowy
• niewydolność wątroby – ograniczającą metabolizm mleczanów
• źle kontrolowaną cukrzycę – prowadzącą do zaburzeń metabolicznych
• ketozę – zmieniającą równowagę kwasowo-zasadową
• długotrwałe głodzenie – wpływające na metabolizm energetyczny
• stany niedotlenienia tkanek – zmniejszające eliminację kwasu mlekowego
• równoczesne stosowanie leków mogących indukować kwasicę mleczanową

Powyższe czynniki wymagają szczególnego monitorowania pacjenta i dostosowania terapii.³

Diagnostyka i postępowanie w kwasicy mleczanowej

Objawy kliniczne kwasicy mleczanowej obejmują:

• duszność kwasiczą – przyspieszony, pogłębiony oddech
• ból brzucha – często o znacznym nasileniu
• skurcze mięśni – spowodowane zaburzeniami elektrolitowymi
• astenię – osłabienie i wyczerpanie organizmu
• hipotermię – obniżenie temperatury ciała
• śpiączkę – występującą w zaawansowanych przypadkach

Należy bezwzględnie poinformować pacjentów oraz ich opiekunów o konieczności natychmiastowego odstawienia metforminy i niezwłocznego poszukiwania pomocy medycznej w przypadku wystąpienia powyższych objawów.⁴

Charakterystyczne zmiany w badaniach laboratoryjnych

Diagnostykę kwasicy mleczanowej ułatwiają typowe odchylenia w badaniach laboratoryjnych:

• obniżenie pH krwi poniżej 7,35 – wskazujące na kwasicę metaboliczną
• podwyższone stężenie mleczanów w osoczu powyżej 5 mmol/l – potwierdzające obecność kwasicy mleczanowej
• zwiększenie luki anionowej – charakterystyczne dla kwasic metabolicznych
• wzrost stosunku mleczanów do pirogronianów – świadczący o zaburzeniu równowagi oksydoredukcyjnej

Powyższe parametry stanowią kluczowy element diagnostyki różnicowej i potwierdzenia rozpoznania.^{Monitorowanie funkcji nerek podczas terapii metforminą}

Prawidłowa ocena funkcji nerek stanowi kluczowy element bezpiecznej terapii metforminą. Współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR) powinien być oznaczony:

• przed rozpoczęciem leczenia – dla oceny wyjściowej funkcji nerek
• w regularnych odstępach czasu podczas terapii – dla bieżącego monitorowania

Należy pamiętać, że metformina jest bezwzględnie przeciwwskazana u pacjentów z GFR < 30 ml/min. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek stanów mogących wpływać na czynność nerek, konieczne jest tymczasowe odstawienie leku.⁶

Postępowanie przy badaniach z użyciem jodowych środków kontrastowych

Donaczyniowe podanie jodowych środków kontrastowych stanowi szczególne ryzyko dla pacjentów przyjmujących metforminę ze względu na możliwość wywołania nefropatii kontrastowej. Powikłanie to może prowadzić do kumulacji metforminy w organizmie i zwiększenia ryzyka wystąpienia kwasicy mleczanowej.⁷

Protokół postępowania przy badaniach z kontrastem

Przy planowaniu badań obrazowych z użyciem jodowych środków kontrastowych należy przestrzegać następującego protokołu:

1. Przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub w trakcie badania obrazowego
2. Utrzymać przerwę w stosowaniu leku przez co najmniej 48 godzin po badaniu
3. Ocenić funkcję nerek (parametry nerkowe) po zakończeniu procedury radiologicznej
4. Wznowić podawanie metforminy wyłącznie po stwierdzeniu stabilnej funkcji nerek

Przestrzeganie powyższego protokołu minimalizuje ryzyko powikłań nerkowych i metabolicznych.⁸

Postępowanie okołooperacyjne u pacjentów leczonych metforminą

W przypadku zabiegów chirurgicznych wykonywanych w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym konieczne jest przestrzeganie szczególnych zasad dotyczących stosowania metforminy:

• Przerwanie podawania metforminy musi nastąpić bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym
• Wznowienie leczenia metforminą możliwe jest nie wcześniej niż po 48 godzinach od zabiegu
• Warunkiem wznowienia terapii jest wznowienie odżywiania doustnego
• Przed wznowieniem leczenia konieczna jest ponowna ocena czynności nerek i potwierdzenie jej stabilności

Przestrzeganie powyższych zasad minimalizuje ryzyko okołooperacyjnych zaburzeń metabolicznych.⁹

Zalecenia dietetyczne podczas terapii metforminą

Pacjenci przyjmujący metforminę powinni przestrzegać określonych zasad dietetycznych, które stanowią integralną część terapii cukrzycy:

• Wszyscy pacjenci powinni kontynuować dietę z regularnym przyjmowaniem węglowodanów w ciągu dnia – zapewniającą równomierne obciążenie glikemiczne
• Pacjenci z nadwagą powinni stosować dietę z ograniczoną podażą kalorii – wspierającą redukcję masy ciała i poprawę insulinowrażliwości

Regularne monitorowanie skuteczności leczenia wymaga wykonywania rutynowych badań laboratoryjnych stosowanych w kontroli cukrzycy, obejmujących m.in. ocenę glikemii na czczo, poposiłkowej oraz hemoglobiny glikowanej (HbA1c).¹⁰