Specjalne ostrzeżenia
Etform

Kwasica mleczanowa jako powikłanie terapii metforminą

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, lecz potencjalnie śmiertelne powikłanie metaboliczne terapii metforminą. Występuje najczęściej w przebiegu ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia, schorzeń układu oddechowego lub posocznicy. Nagłe pogorszenie funkcji nerek prowadzi do kumulacji metforminy w organizmie, co znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.¹

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Zidentyfikowano szereg czynników ryzyka wystąpienia kwasicy mleczanowej podczas terapii metforminą. Należą do nich:²

• Nadmierne spożycie alkoholu – alkohol zaburza metabolizm kwasu mlekowego
• Niewydolność wątroby – upośledza metabolizm mleczanów
• Źle kontrolowana cukrzyca – zwiększa ryzyko powikłań metabolicznych
• Ketoza – pogłębia zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
• Długotrwałe głodzenie – prowadzi do lipolizy i wzrostu stężenia kwasów tłuszczowych
• Stany związane z niedotlenieniem – powodują nasilenie metabolizmu beztlenowego
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących indukować kwasicę mleczanową

Rozpoznanie kwasicy mleczanowej

Kwasicę mleczanową charakteryzuje specyficzny obraz kliniczny obejmujący: duszność kwasiczą, ból brzucha, skurcze mięśni, astenię oraz hipotermię, która może prowadzić do śpiączki. Odchylenia w badaniach laboratoryjnych wskazujące na kwasicę mleczanową to:<sup data-drug="Etform" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Kwasicę mleczanową charakteryzuje występowanie duszności kwasiczej, bólu brzucha, skurczów mięśni, astenii i hipotermii, po której następuje śpiączka. […] Odchylenia od wartości prawidłowych w wynikach badań laboratoryjnych obejmują zmniejszenie pH krwi (5 mmol/l) oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów.”>3

• Zmniejszenie pH krwi (<7,35)
• Zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu (>5 mmol/l)
• Zwiększenie luki anionowej
• Wzrost stosunku mleczanów do pirogronianów

W przypadku wystąpienia objawów sugerujących kwasicę mleczanową, pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i niezwłocznie zgłosić się po pomoc medyczną.⁴

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia metforminą konieczna jest ocena współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR). Następnie należy regularnie monitorować ten parametr w trakcie terapii. Stosowanie metforminy jest bezwzględnie przeciwwskazane u pacjentów z GFR <30 ml/min. W przypadku wystąpienia czynników mogących wpływać na funkcję nerek, terapię metforminą należy czasowo przerwać.<sup data-drug="Etform" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Wartość GFR należy oznaczyć przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu, patrz punkt 4.2. Stosowanie metforminy jest przeciwwskazane u pacjentów z GFR 5

Postępowanie w przypadku odwodnienia

Stany odwodnienia znacząco zwiększają ryzyko kwasicy mleczanowej podczas terapii metforminą. W przypadku wystąpienia:⁶

• Ciężkiej biegunki
• Wymiotów
• Gorączki
• Zmniejszonej podaży płynów

należy tymczasowo wstrzymać podawanie metforminy i skierować pacjenta do lekarza w celu oceny stanu klinicznego i ewentualnej rehydratacji.

Interakcje z lekami wpływającymi na czynność nerek

Szczególnej ostrożności wymaga rozpoczynanie terapii produktami leczniczymi mogącymi zaburzać funkcję nerek u pacjentów już leczonych metforminą. Do leków tych należą:⁷

• Leki przeciwnadciśnieniowe – szczególnie inhibitory konwertazy angiotensyny i antagoniści receptora angiotensyny II
• Leki moczopędne – zwłaszcza diuretyki pętlowe i tiazydowe
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – mogą upośledzać funkcję nerek poprzez zmniejszenie przepływu krwi przez nerki

Postępowanie przy stosowaniu środków kontrastujących zawierających jod

Podawanie jodowych środków kontrastowych wiąże się z ryzykiem wystąpienia nefropatii indukowanej środkiem kontrastowym, co może prowadzić do kumulacji metforminy i zwiększać ryzyko kwasicy mleczanowej. W związku z tym:⁸

1. Należy przerwać stosowanie metforminy przed badaniem obrazowym z wykorzystaniem jodowych środków kontrastowych
2. Nie należy podawać metforminy w trakcie badania
3. Metforminę można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach od badania
4. Przed wznowieniem terapii metforminą konieczna jest ponowna ocena funkcji nerek i stwierdzenie jej stabilności

Stosowanie metforminy u pacjentów z niewydolnością serca

U pacjentów z niewydolnością serca występuje zwiększone ryzyko niedotlenienia tkanek oraz niewydolności nerek, co może predysponować do wystąpienia kwasicy mleczanowej podczas terapii metforminą.⁹

• Metforminę można stosować wyłącznie u pacjentów ze stabilną przewlekłą niewydolnością serca
• Podczas terapii konieczne jest regularne monitorowanie funkcji serca i nerek
• Metformina jest bezwzględnie przeciwwskazana u pacjentów z ostrą lub niewyrównaną niewydolnością serca

Postępowanie w przypadku zabiegów chirurgicznych

W związku z ryzykiem kwasicy mleczanowej, stosowanie metforminy należy przerwać przed planowanym zabiegiem chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż:¹⁰

• Po upływie 48 godzin od zabiegu chirurgicznego
• Po wznowieniu odżywiania doustnego
• Po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu jej stabilności

Stosowanie metforminy u dzieci i młodzieży

Przed rozpoczęciem leczenia metforminą u pacjentów pediatrycznych niezbędne jest potwierdzenie rozpoznania cukrzycy typu 2. W kontrolowanych badaniach klinicznych trwających rok nie stwierdzono wpływu metforminy na wzrastanie i dojrzewanie, jednak ze względu na brak długoterminowych danych dotyczących tych parametrów, zaleca się dokładną obserwację dzieci leczonych metforminą.¹¹

Szczególne środki ostrożności u dzieci w wieku 10-12 lat

Stosowanie metforminy u dzieci w wieku 10-12 lat wymaga szczególnej ostrożności. Do kontrolowanych badań klinicznych włączono tylko 15 dzieci w tym przedziale wiekowym. Mimo braku różnic w skuteczności i bezpieczeństwie w porównaniu ze starszymi dziećmi i młodzieżą, zaleca się wzmożoną uwagę przy przepisywaniu metforminy w tej grupie wiekowej.¹²

Dodatkowe środki ostrożności

Zalecenia dietetyczne

Wszyscy pacjenci leczeni metforminą powinni przestrzegać następujących zaleceń dietetycznych:¹³

• Kontynuować dietę z regularnym podziałem spożycia węglowodanów w ciągu doby
• Pacjenci z nadwagą powinni stosować dietę niskoenergetyczną

Regularnie należy wykonywać badania laboratoryjne w celu kontroli skuteczności leczenia cukrzycy.

Monitorowanie stężenia witaminy B12

Terapia metforminą może prowadzić do zmniejszenia stężenia witaminy B12 w surowicy. Ryzyko niedoboru witaminy B12 wzrasta wraz z:¹⁴

• Zwiększeniem dawki metforminy
• Wydłużeniem czasu trwania leczenia
• Współistnieniem czynników ryzyka niedoboru witaminy B12

W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12 (np. niedokrwistość, neuropatia) zaleca się monitorowanie jej stężenia w surowicy. U pacjentów z czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B12 może być konieczne okresowe monitorowanie jej stężenia.

Terapię metforminą należy kontynuować tak długo, jak jest tolerowana i nie jest przeciwwskazana. W przypadku rozpoznania niedoboru witaminy B12 należy wdrożyć odpowiednią suplementację zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.

Ryzyko hipoglikemii

Metformina stosowana w monoterapii nie wywołuje hipoglikemii. Jednakże, podczas leczenia skojarzonego z insuliną lub innymi lekami przeciwcukrzycowymi (np. pochodnymi sulfonylomocznika lub meglitynidami) istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia hipoglikemii, dlatego w takich przypadkach zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności i regularne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.¹⁵