Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Axtil (ramipryl)

Ramipryl, jako inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE), wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania u określonych grup pacjentów oraz w konkretnych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń oraz środków ostrożności, jakie należy zachować podczas terapii lekiem Axtil.¹

Grupy pacjentów szczególnie narażone na ryzyko niedociśnienia tętniczego

Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu ramiprylu u pacjentów z następujących grup ryzyka:²

• Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron
• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Pacjenci z istotnymi hemodynamicznie zaburzeniami napływu i odpływu krwi z lewej komory serca (np. zwężenie zastawki mitralnej lub aortalnej)
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy drugiej czynnej nerce
• Pacjenci, u których występuje lub może wystąpić niedobór płynów lub soli (w tym pacjenci leczeni lekami moczopędnymi)
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Pacjenci poddawani poważnym zabiegom chirurgicznym lub w trakcie znieczulenia środkami wywołującymi niedociśnienie tętnicze

U tych pacjentów zaleca się zazwyczaj skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem. W przypadku pacjentów z niewydolnością serca należy jednak rozważyć ryzyko hiperwolemii względem korzyści z takiego postępowania.³

Szczególnego nadzoru lekarskiego wymaga początkowa faza leczenia u pacjentów narażonych na ryzyko niedokrwienia serca lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia tętniczego, a także u pacjentów z przemijającą lub utrzymującą się niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego.⁴

Stosowanie w okresie ciąży

Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE, takich jak ramipryl, w okresie ciąży. Pacjentkom planującym zajście w ciążę należy zalecić inne leki przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w czasie ciąży. Po potwierdzeniu ciąży należy natychmiast odstawić inhibitory ACE i w razie konieczności rozpocząć alternatywne leczenie.⁵

Zabiegi chirurgiczne

Zaleca się przerwanie stosowania ramiprylu na jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, jeśli jest to możliwe.⁶

Kontrola czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem oraz w jego trakcie należy regularnie kontrolować czynność nerek i odpowiednio dostosowywać dawkę leku. Szczególnie istotna jest kontrola w ciągu pierwszych tygodni terapii. Ścisłej kontroli wymagają zwłaszcza pacjenci z:⁷

• Zaburzeniami czynności nerek
• Zastoinową niewydolnością serca
• Po przeszczepie nerki

U tych pacjentów istnieje podwyższone ryzyko upośledzenia czynności nerek podczas leczenia inhibitorami ACE.⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (takich jak ramipryl) z antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem nie jest zalecane, gdyż zwiększa ryzyko wystąpienia:⁹

• Niedociśnienia
• Hiperkaliemii
• Zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

Jeżeli podwójna blokada układu RAA jest bezwzględnie konieczna, leczenie takie powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z regularnym monitorowaniem:¹⁰

• Czynności nerek
• Stężenia elektrolitów
• Ciśnienia tętniczego krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹¹

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, może wystąpić obrzęk naczynioruchowy (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy:¹²

1. Natychmiast odstawić Axtil
2. Zastosować leczenie doraźne
3. Obserwować pacjenta przez co najmniej 12-24 godzin
4. Wypisać pacjenta do domu dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE może również wystąpić obrzęk naczynioruchowy jelit, objawiający się bólem brzucha, niekiedy z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami.¹³

Przeciwwskazane skojarzenia lekowe ze zwiększonym ryzykiem obrzęku naczynioruchowego

Sakubitryl z walsartanem w skojarzeniu z inhibitorami ACE jest przeciwwskazany ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować następujące okresy karencji:¹⁴

• Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki Axtil
• Nie rozpoczynać leczenia Axtilem przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z:¹⁵

• Racekadotrylem – lek przeciwbiegunkowy
• Inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) – leki immunosupresyjne
• Wildagliptyną – lek przeciwcukrzycowy

Przy rozpoczynaniu terapii którymkolwiek z powyższych leków u pacjenta już przyjmującego inhibitor ACE należy zachować szczególną ostrożność.¹⁶

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Hamowanie ACE podczas terapii ramiprylem zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Należy rozważyć czasowe odstawienie leku Axtil przed rozpoczęciem procedur odczulania.¹⁷

Kontrola stężenia potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. Zjawisko to jest zazwyczaj nieistotne klinicznie u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, jednak podwyższone ryzyko hiperkaliemii występuje u:¹⁸

• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów przyjmujących suplementy potasu
• Pacjentów stosujących leki moczopędne oszczędzające potas
• Pacjentów leczonych trimetoprymem lub ko-trimoksazolem
• Pacjentów leczonych antagonistami aldosteronu
• Pacjentów przyjmujących blokery receptora angiotensyny

Należy zachować szczególną ostrożność stosując leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. W takich przypadkach wskazane jest regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy oraz kontrola czynności nerek.¹⁹

Neutropenia i inne zaburzenia hematologiczne

Podczas leczenia inhibitorami ACE rzadko mogą wystąpić zaburzenia hematologiczne, takie jak:²⁰

• Neutropenia
• Agranulocytoza
• Trombocytopenia
• Niedokrwistość
• Zahamowanie czynności szpiku kostnego

Zaleca się kontrolowanie liczby białych krwinek, aby wykryć ewentualną leukopenię. Częstsze monitorowanie morfologii krwi zalecane jest szczególnie:²¹

• W początkowej fazie leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą naczyń
• U pacjentów jednocześnie przyjmujących leki mogące powodować zmiany w obrazie krwi

Różnice etniczne

Pacjenci rasy czarnej leczeni inhibitorami ACE są bardziej narażeni na wystąpienie obrzęku naczynioruchowego w porównaniu z pacjentami innych ras. Ponadto, ramipryl może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów rasy czarnej, co prawdopodobnie wynika z częstszego występowania nadciśnienia tętniczego z niskim stężeniem reniny w tej populacji.²²

Kaszel związany z inhibitorami ACE

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić charakterystyczny kaszel. Ma on charakter suchy, uporczywy i ustępuje po zakończeniu leczenia. W ramach diagnostyki różnicowej kaszlu u pacjenta leczonego ramiprylem należy zawsze rozważyć możliwość kaszlu wywołanego przez inhibitor ACE.²³

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Zawartość laktozy

Axtil zawiera laktozę jednowodną (158,8 mg w tabletce 2,5 mg, 96,47 mg w tabletce 5 mg oraz 193,2 mg w tabletce 10 mg). Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁴

Zawartość sodu

Axtil zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.²⁵