Krwawienie poprzymiotopauzalne
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Krwawienie pomenopauzalne (PMB) definiowane jako krwawienie z pochwy u kobiet po co najmniej 12 miesiącach bez miesiączki, wymaga pilnej diagnostyki ze względu na ryzyko nowotworów narządu rodnego, zwłaszcza raka endometrium, który występuje u 10-15% pacjentek z PMB. Dane z dużego badania kohortowego wskazują, że bezwzględne ryzyko rozwoju raka endometrium wynosi 4,23% w ciągu 3 miesięcy, 4,66% w ciągu roku oraz 5,18% w ciągu 5 lat od wystąpienia PMB. Ryzyko to jest wyższe u kobiet starszych oraz u pacjentek z chorobami współistniejącymi, takimi jak cukrzyca czy choroby układu sercowo-naczyniowego, gdzie obserwuje się nawet 23-krotny wzrost ryzyka raka endometrium po 5 latach obserwacji. Wczesne wykrycie nowotworu znacząco poprawia rokowanie, z 5-letnim wskaźnikiem przeżywalności na poziomie 90% ogółem, a nawet 95% przy wykryciu przed rozprzestrzenieniem się choroby.
- Definicja krwawienia pomenopauzalnego
- Znaczenie prognostyczne krwawienia pomenopauzalnego
- Ryzyko nowotworu w perspektywie krótkoterminowej
- Ryzyko nowotworu w perspektywie długoterminowej
- Czynniki wpływające na ryzyko nowotworów
- Wskaźniki przeżywalności w raku endometrium
- Ocena ryzyka i narzędzia prognostyczne
- Znaczenie wczesnej diagnostyki
- Ryzyko współistnienia raka endometrium i hiperplazji endometrium
- Rokowanie w przypadku nieonkologicznych przyczyn krwawienia
Definicja krwawienia pomenopauzalnego
Krwawienie pomenopauzalne (ang. postmenopausal bleeding, PMB) oznacza każde krwawienie z pochwy występujące u kobiety, która weszła w okres menopauzy i u której od co najmniej roku nie występowały miesiączki. Jest to stan wymagający pilnej oceny medycznej, ponieważ może być objawem poważnych chorób, w tym nowotworów narządu rodnego.1
Znaczenie prognostyczne krwawienia pomenopauzalnego
Krwawienie pomenopauzalne ma generalnie korzystne rokowanie, ponieważ najczęstsze przyczyny tego stanu są łagodne i poddają się leczeniu. Jednak między 10% a 15% kobiet z krwawieniem pomenopauzalnym może mieć raka endometrium, co podkreśla znaczenie szybkiej diagnostyki.23
Ryzyko nowotworu w perspektywie krótkoterminowej
Według danych z dużego duńskiego badania kohortowego, obejmującego 43 756 kobiet z krwawieniem pomenopauzalnym, bezwzględne ryzyko rozwoju raka endometrium wynosiło:45
- 4,23% w ciągu 3 miesięcy od diagnozy PMB
- 4,66% w ciągu 1 roku
- 5,18% w ciągu 5 lat
Zwiększone ryzyko nowotworów w ciągu pierwszych 3 miesięcy po diagnozie PMB prawdopodobnie odzwierciedla fakt, że krwawienie może być objawem istniejącego, ale jeszcze niewykrytego nowotworu lub nowotworu wykrytego podczas diagnostyki przyczyn krwawienia.4
Ryzyko nowotworu w perspektywie długoterminowej
Co istotne, podwyższone ryzyko niektórych nowotworów utrzymuje się przez dłuższy czas po wystąpieniu PMB. Dotyczy to szczególnie:46
- Raka endometrium
- Raka jajnika
- Raka pęcherza moczowego
Utrzymujące się podwyższone współczynniki zachorowalności (SIR) na raka jajnika i pęcherza moczowego przez kilka lat po diagnozie PMB sugerują potrzebę poszerzenia diagnostyki u kobiet z prawidłowymi wynikami badań ginekologicznych.76
Czynniki wpływające na ryzyko nowotworów
Istnieją określone czynniki, które mogą wpływać na ryzyko rozwoju nowotworu u kobiet z krwawieniem pomenopauzalnym:56
- Wiek – zwiększający się wiek jest związany ze wzrostem bezwzględnego i względnego ryzyka raka endometrium
- Choroby współistniejące – u pacjentek z wcześniejszą diagnozą chorób układu sercowo-naczyniowego lub cukrzycą, PMB było związane z 23-krotnie podwyższonym ryzykiem raka endometrium po ponad 5 latach obserwacji
Wskaźniki przeżywalności w raku endometrium
Rak endometrium, będący najczęstszą złośliwą przyczyną krwawienia pomenopauzalnego, ma stosunkowo dobre rokowanie w porównaniu z innymi nowotworami, z 5-letnim wskaźnikiem przeżywalności wynoszącym 90% ogółem.2
Jednak wskaźniki przeżywalności znacząco różnią się w zależności od stopnia zaawansowania choroby w momencie rozpoznania:8
- Gdy rak endometrium zostaje wykryty przed rozprzestrzenieniem się, 95% kobiet przeżywa 5 lub więcej lat
- Gdy nowotwór rozprzestrzenił się do pobliskich części ciała, 5-letni wskaźnik przeżywalności spada do 69%
- Gdy nowotwór rozprzestrzenił się do odległych obszarów ciała, tylko 18% kobiet przeżywa 5 lub więcej lat
Te statystyki podkreślają kluczowe znaczenie wczesnego wykrycia i leczenia, co znacząco wpływa na poprawę rokowania.3
Ocena ryzyka i narzędzia prognostyczne
Narzędzie prognostyczne Norwich DEFAB
Opracowano algorytmy pomagające przewidzieć ryzyko raka endometrium u kobiet z krwawieniem pomenopauzalnym. Jednym z takich narzędzi jest Norwich DEFAB, które na podstawie rutynowo zbieranych danych klinicznych z wywiadu i oceny ultrasonograficznej endometrium pozwala obliczyć przewidywane ryzyko złośliwości endometrium.910
Narzędzie to opiera się na analizie regresji logistycznej z uwzględnieniem wielu czynników ryzyka. Zaleca się, aby wynik Norwich DEFAB równy lub większy niż 3 stanowił wskazanie do przeprowadzenia dalszych badań diagnostycznych.10
Rola badania ultrasonograficznego przezpochwowego
Ultrasonografia przezpochwowa (USG TV) odgrywa kluczową rolę w ocenie rokowania kobiet z krwawieniem pomenopauzalnym. Badanie to jest zwykle wystarczające do wstępnej oceny, jeśli obrazy ultrasonograficzne ujawniają cienkie echo endometrium (≤ 4 mm).11
Endometrium o grubości 4 mm lub mniej ma ponad 99% negatywną wartość predykcyjną dla raka endometrium, co oznacza, że prawdopodobieństwo przeoczenia nowotworu jest bardzo niskie. Jednak należy pamiętać, że:1112
- W rzadkich przypadkach rak endometrium (szczególnie typ II) może występować przy grubości endometrium mniejszej niż 3 mm
- Utrzymujące się lub nawracające krwawienie z macicy powinno skłaniać do histologicznej oceny endometrium niezależnie od jego grubości
Co istotne, ultrasonografia przezpochwowa nie jest odpowiednim narzędziem przesiewowym w kierunku raka endometrium u kobiet pomenopauzalnych bez krwawienia.12
Znaczenie wczesnej diagnostyki
Wczesna diagnostyka ma kluczowe znaczenie dla rokowania w przypadku kobiet z krwawieniem pomenopauzalnym, szczególnie gdy przyczyną jest nowotwór. Zaleca się, aby każda kobieta z nawet jednym epizodem krwawienia pomenopauzalnego szybko zgłosiła się do lekarza w celu oceny.3
Warto podkreślić, że:3
- Przepływ krwi nie musi być obfity, aby kobieta zasięgnęła porady lekarza
- Nawet pojedynczy przypadek wątpliwego krwawienia pomenopauzalnego warto omówić z lekarzem
Interesujące jest, że retrospektywne badanie obejmujące 190 kobiet pomenopauzalnych z objawowym rakiem endometrium i 123 kobiety bez objawów z podejrzanym endometrium wykrytym w USG przezpochwowym nie wykazało przewagi prognostycznej pod względem 5-letniego przeżycia między kobietami z przypadkowo odkrytym rakiem a tymi leczonymi w ciągu 8 tygodni od klinicznej prezentacji krwawienia pomenopauzalnego.13
Ryzyko współistnienia raka endometrium i hiperplazji endometrium
Istotnym aspektem prognostycznym jest fakt, że u pacjentek z rozpoznaną hiperplazją endometrium, które poddano histerektomii, około 43% miało niezdiagnozowany współistniejący rak endometrium.2 Ta obserwacja podkreśla znaczenie dokładnej diagnostyki i potencjalnie agresywniejszego podejścia terapeutycznego u kobiet z hiperplazją endometrium wykrytą podczas diagnostyki krwawienia pomenopauzalnego.
Rokowanie w przypadku nieonkologicznych przyczyn krwawienia
Kobiety, u których krwawienie pomenopauzalne wynika z przyczyn nienowotworowych, zwykle mają dobre rokowanie. Leki i inne opcje leczenia powinny pomóc zatrzymać krwawienie u kobiet, których objawy są spowodowane przyczynami nienowotworowymi.8
Należy pamiętać, że ponad 90% przypadków krwawienia pomenopauzalnego ma przyczyny łagodne, co pozwala na skuteczne leczenie i dobre długoterminowe rokowanie.28
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Postmenopausal Bleeding > Fact Sheets > Yale Medicinehttps://www.yalemedicine.org/conditions/postmenopausal-bleeding
A woman no longer experiences menstrual periods once she enters menopause the term for the natural decline in reproductive hormones a woman experiences in her 40s and 50s. After a year has passed without menstrual periods, any vaginal bleeding that that occurs is known as postmenopausal bleeding, and it is considered abnormal. […] However, between 10% and 15% women who experience postmenopausal bleeding may have endometrial cancer. For this reason, its important for women to see a doctor quickly for assessment after even one episode of postmenopausal bleeding. […] Early treatment leads to the best outcomes, particularly for women who have cancer. […] More than 90% of postmenopausal women with endometrial cancer experience vaginal bleeding (postmenopausal bleeding). […] Its important to note that blood flow does not need to be heavy for a woman to seek guidance from her doctor. Even a single instance of questionable postmenopausal bleeding is worth discussing with a provider.
- #2 Postmenopausal Bleeding – StatPearls – NCBI Bookshelfhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562188/
PMB has a favorable prognosis, as the most common etiologies are benign and treatable. […] Furthermore, the prognosis for the most common malignant PMB etiology, endometrial cancer, is significantly better than other cancers, with a 5-year survival rate of 90%. […] In patients diagnosed with endometrial hyperplasia who underwent hysterectomy, approximately 43% had undiagnosed concurrent endometrial carcinoma.
- #3 Postmenopausal Bleeding > Fact Sheets > Yale Medicinehttps://www.yalemedicine.org/conditions/postmenopausal-bleeding
A woman no longer experiences menstrual periods once she enters menopause the term for the natural decline in reproductive hormones a woman experiences in her 40s and 50s. After a year has passed without menstrual periods, any vaginal bleeding that that occurs is known as postmenopausal bleeding, and it is considered abnormal. […] However, between 10% and 15% women who experience postmenopausal bleeding may have endometrial cancer. For this reason, its important for women to see a doctor quickly for assessment after even one episode of postmenopausal bleeding. […] Early treatment leads to the best outcomes, particularly for women who have cancer. […] More than 90% of postmenopausal women with endometrial cancer experience vaginal bleeding (postmenopausal bleeding). […] Its important to note that blood flow does not need to be heavy for a woman to seek guidance from her doctor. Even a single instance of questionable postmenopausal bleeding is worth discussing with a provider.
- #4 First-time postmenopausal bleeding as a clinical marker of long-term cancer risk: A Danish Nationwide Cohort Study | British Journal of Cancerhttps://www.nature.com/articles/s41416-019-0668-2
Data on long-term risk of cancer after a postmenopausal bleeding diagnosis are sparse. […] Among 43,756 women with postmenopausal bleeding, the absolute 1- and 5-year risk of endometrial cancer were 4.66% and 5.18%, respectively. […] In the Danish population, women with a first hospital-diagnosed postmenopausal bleeding have an increased 03 months risk of gynaecological, urological, gastrointestinal and haematological cancers. The SIR of endometrial, ovarian and bladder cancer remained elevated for several years. […] The absolute risk of endometrial cancer was 4.23% at 3 months, 4.66% at 1 year and 5.18% at 5 years follow-up after the PMB diagnosis when considering death as a competing risk. […] Our finding of an elevated risk of all the investigated cancers (except acute myeloid leukaemia and liver cancer) within the first 3 months of follow-up after a first-time PMB diagnosis most likely reflects PMB being a presenting symptom of occult cancer or occult cancer diagnosed during work-up for PMB. However, the risk of endometrial cancer, ovarian cancer and bladder cancer remained elevated for more than 1 year after the PMB diagnosis, suggesting that heightened diagnostic effort is not the entire explanation.
- #5 First-time postmenopausal bleeding as a clinical marker of long-term cancer risk: A Danish Nationwide Cohort Studyhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7000815/
Data on long-term risk of cancer after a postmenopausal bleeding diagnosis are sparse. […] Among 43,756 women with postmenopausal bleeding, the absolute 1- and 5-year risk of endometrial cancer were 4.66% and 5.18%, respectively. […] In the Danish population, women with a first hospital-diagnosed postmenopausal bleeding have an increased 03 months risk of gynaecological, urological, gastrointestinal and haematological cancers. The SIR of endometrial, ovarian and bladder cancer remained elevated for several years. […] The absolute risk of endometrial cancer was 4.23% at 3 months, 4.66% at 1 year and 5.18% at 5 years follow-up after the PMB diagnosis when considering death as a competing risk. […] Increasing age was associated with increasing absolute and relative risk of endometrial cancer.
- #6 First-time postmenopausal bleeding as a clinical marker of long-term cancer risk: A Danish Nationwide Cohort Studyhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7000815/
Among patients with a previous diagnosis of cardiovascular disease or diabetes mellitus, PMB was associated with a 23-fold elevated risk of endometrial cancer after more than 5 years of follow-up. […] The risk of cancer was particularly high within the first three months of follow-up but remained elevated for several years after diagnosis for endometrial, bladder and ovarian cancer. […] In conclusion, a hospital-diagnosed PMB is a marker of a long-term risk of urogenital cancer in the Danish population. The sustained elevated SIR of ovarian and bladder cancer for several years after PMB diagnosis, suggest a need to broaden the diagnostic work-up in terms of normal gynaecological findings.
- #7 First-time postmenopausal bleeding as a clinical marker of long-term cancer risk: A Danish Nationwide Cohort Study | British Journal of Cancerhttps://www.nature.com/articles/s41416-019-0668-2
In conclusion, a hospital-diagnosed PMB is a marker of a long-term risk of urogenital cancer in the Danish population. The sustained elevated SIR of ovarian and bladder cancer for several years after PMB diagnosis, suggest a need to broaden the diagnostic work-up in terms of normal gynaecological findings.
- #8 Postmenopausal Bleeding > Fact Sheets > Yale Medicinehttps://www.yalemedicine.org/conditions/postmenopausal-bleeding
Women who experience postmenopausal bleeding usually have positive outcomes. Medication and other treatment options should help to stop bleeding among women whose symptoms are due to non-cancerous causes. […] If a woman experiences postmenopausal bleeding because of endometrial cancer, early detection and treatment will help to improve the outcome. When endometrial cancer is discovered before it spreads, 95% of women survive 5 or more years. When the cancer has spread to nearby parts of the body, the 5-year survival rate drops to 69%. Once the cancer spreads to distant areas of the body, only 18% survive 5 or more years.
- #9 Predicting the risk of endometrial cancer in postmenopausal women presenting with vaginal bleeding: the Norwich DEFAB risk assessment tool | British Journal of Cancerhttps://www.nature.com/articles/6605620
This study aimed to show the longitudinal use of routinely collected clinical data from history and ultrasound evaluation of the endometrium in developing an algorithm to predict the risk of endometrial carcinoma for postmenopausal women presenting with vaginal bleeding. […] A total of 149 women (5% of total) were diagnosed with endometrial carcinoma. […] The combination of clinical information with our investigation tool for women with postmenopausal vaginal bleeding allows the clinician to calculate a predicted risk of endometrial malignancy and prioritise subsequent clinical investigations. […] The aim of our study was to use routinely collected clinical data from history and ultrasound evaluation of the endometrium to develop an algorithm to predict the risk of endometrial carcinoma in women presenting to secondary care with postmenopausal vaginal bleeding.
- #10 Predicting the risk of endometrial cancer in postmenopausal women presenting with vaginal bleeding: the Norwich DEFAB risk assessment tool | British Journal of Cancerhttps://www.nature.com/articles/6605620
We propose an algorithm (Norwich DEFAB) for predicting the risk of endometrial carcinoma on the basis of the odds of cancer from multiple logistic regression analysis for individual women presenting with postmenopausal vaginal bleeding. […] We recommend that a Norwich DEFAB cut-off score equal to or greater than 3 should be used to consider further investigations. […] In conclusion, we have shown that incorporation of clinical information with an initial investigation tool into a risk prediction model allows assessment of the probability of the disease, which may be used to refine subsequent investigations and treatment strategies. […] It is not yet certain whether application of the Norwich DEFAB in clinical practice will have an effect on the prognosis for endometrial cancer.
- #11 The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding | ACOGhttps://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2018/05/the-role-of-transvaginal-ultrasonography-in-evaluating-the-endometrium-of-women-with-postmenopausal-bleeding
Cancer of the endometrium is the most common type of gynecologic cancer in the United States. Vaginal bleeding is the presenting sign in more than 90% of postmenopausal women with endometrial carcinoma. […] The clinical approach to postmenopausal bleeding requires prompt and efficient evaluation to exclude or diagnose endometrial carcinoma and endometrial intraepithelial neoplasia. Transvaginal ultrasonography usually is sufficient for an initial evaluation of postmenopausal bleeding if the ultrasound images reveal a thin endometrial echo (less than or equal to 4 mm), given that an endometrial thickness of 4 mm or less has a greater than 99% negative predictive value for endometrial cancer. […] Transvaginal ultrasonography is a reasonable alternative to endometrial sampling as a first approach in evaluating a postmenopausal woman with an initial episode of bleeding.
- #12 The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding | ACOGhttps://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2018/05/the-role-of-transvaginal-ultrasonography-in-evaluating-the-endometrium-of-women-with-postmenopausal-bleeding
If blind sampling does not reveal endometrial hyperplasia or malignancy, further testing, such as hysteroscopy with dilation and curettage, is warranted in the evaluation of women with persistent or recurrent bleeding. […] Because rare cases of endometrial carcinoma (particularly type II) can present with an endometrial thickness of less than 3 mm, persistent or recurrent uterine bleeding should prompt a histologic evaluation of the endometrium regardless of endometrial thickness. […] An endometrial measurement greater than 4 mm that is incidentally discovered in a postmenopausal patient without bleeding need not routinely trigger evaluation, although an individualized assessment based on patient characteristics and risk factors is appropriate. […] Transvaginal ultrasonography is not an appropriate screening tool for endometrial cancer in postmenopausal women without bleeding.
- #13 The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding | ACOGhttps://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2018/05/the-role-of-transvaginal-ultrasonography-in-evaluating-the-endometrium-of-women-with-postmenopausal-bleeding
A retrospective study of 190 postmenopausal women with symptomatic endometrial carcinoma and 123 asymptomatic women with suspicious endometrium detected by transvaginal ultrasonography found no prognostic advantage in terms of 5-year survival between women with cancer discovered incidentally and those treated within 8 weeks of their clinical presentation of postmenopausal bleeding.