Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Piroksykam

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania piroksykamu

Stosowanie piroksykamu wymaga zachowania szczególnej ostrożności ze względu na szereg istotnych zagrożeń, które wiążą się z jego przyjmowaniem. Aby ograniczyć występowanie działań niepożądanych, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy okres konieczny do złagodzenia objawów. Konieczna jest okresowa weryfikacja korzyści klinicznych z leczenia oraz tolerancji produktu. Piroksykam należy natychmiast odstawić w przypadku wystąpienia pierwszych objawów reakcji skórnej lub istotnych działań niepożądanych dotyczących przewodu pokarmowego.¹²

Stosowanie piroksykamu może niekorzystnie wpływać na płodność u kobiet i nie jest ono zalecane u kobiet, które planują zajście w ciążę. W przypadku kobiet, które mają trudności z zajściem w ciążę lub które są poddawane badaniom w związku z niepłodnością, należy rozważyć zakończenie stosowania piroksykamu.³

Należy unikać jednoczesnego stosowania piroksykamu z lekami z grupy NLPZ o działaniu ogólnoustrojowym (w tym inhibitorami COX-2), innymi niż kwas acetylosalicylowy w małej dawce. Jednoczesne stosowanie leku z grupy NLPZ o działaniu ogólnoustrojowym wraz z innym lekiem z grupy NLPZ o działaniu ogólnoustrojowym może zwiększać częstość występowania owrzodzeń i krwawień z przewodu pokarmowego.⁴

Zaburzenia żołądka i jelit, ryzyko owrzodzeń, krwawień i perforacji przewodu pokarmowego

Leki z grupy NLPZ, w tym piroksykam, mogą powodować ciężkie działania niepożądane dotyczące przewodu pokarmowego, w tym zapalenia, krwawienia, owrzodzenia i perforację ściany żołądka, jelita cienkiego lub jelita grubego, które mogą prowadzić do zgonu. Te ciężkie działania niepożądane u pacjentów leczonych lekami z grupy NLPZ mogą pojawić się w każdym czasie i nie muszą być poprzedzone objawami zwiastującymi.⁵

Zarówno krótkotrwałe, jak i długotrwałe stosowanie leków z grupy NLPZ wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ciężkich zdarzeń niepożądanych dotyczących przewodu pokarmowego. Podawanie dawek większych niż 20 mg na dobę zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych dotyczących przewodu pokarmowego.⁶

Dane z badań obserwacyjnych wskazują, że stosowanie piroksykamu może się wiązać z dużym ryzykiem wystąpienia ciężkiego działania toksycznego dotyczącego żołądka i jelit, w porównaniu z innymi lekami z grupy NLPZ. Jeśli u pacjentów otrzymujących piroksykam wystąpi krwawienie lub owrzodzenie przewodu pokarmowego, leczenie piroksykamem należy przerwać.⁷⁸

Pacjentów, u których istnieje ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych dotyczących przewodu pokarmowego, należy leczyć z zastosowaniem piroksykamu wyłącznie po starannym rozważeniu wskazań i przeciwwskazań. Należy rozważyć potrzebę stosowania terapii skojarzonej z lekami chroniącymi błonę śluzową żołądka (np. z mizoprostolem lub z inhibitorami pompy protonowej).⁹¹⁰

Identyfikacja pacjentów z grupy wysokiego ryzyka

Ryzyko rozwoju ciężkich powikłań dotyczących przewodu pokarmowego zwiększa się z wiekiem. Wysokie ryzyko występuje u pacjentów w wieku powyżej 70 lat. Należy unikać podawania produktu leczniczego pacjentom w wieku powyżej 80 lat.¹¹¹²

Pacjenci przyjmujący jednocześnie doustne kortykosteroidy, selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) lub leki hamujące agregację płytek, takie jak kwas acetylosalicylowy w małej dawce, pacjenci przyjmujący alkohol są narażeni na zwiększone ryzyko ciężkich powikłań dotyczących przewodu pokarmowego. Podobnie jak w przypadku innych leków z grupy NLPZ, u pacjentów należących do grupy wysokiego ryzyka należy rozważyć stosowanie piroksykamu w skojarzeniu z lekami o działaniu osłaniającym błonę śluzową żołądka (np. z mizoprostolem lub z inhibitorami pompy protonowej).¹³¹⁴

Pacjenci i lekarze powinni zwracać szczególną uwagę na potencjalne objawy podmiotowe i przedmiotowe owrzodzeń i (lub) krwawień w obrębie przewodu pokarmowego w trakcie leczenia piroksykamem. Pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszelkich nowych lub innych niż zwykle objawów brzusznych występujących w trakcie leczenia. W przypadku podejrzenia wystąpienia powikłania dotyczącego przewodu pokarmowego w trakcie leczenia, należy natychmiast odstawić piroksykam i rozważyć przeprowadzenie dodatkowej oceny klinicznej oraz włączenie dodatkowego leczenia.¹⁵¹⁶

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie lub łagodną do umiarkowanej zastoinową niewydolnością serca, z zatrzymaniem płynów i z obrzękami należy odpowiednio kontrolować i wydawać właściwe zalecenia. Zatrzymanie płynów i obrzęki były zgłaszane w związku z leczeniem NLPZ.¹⁷

Z badań klinicznych i danych epidemiologicznych wynika, że przyjmowanie niektórych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, szczególnie w dużych dawkach przez długi okres czasu może być związane ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych (np. zawał serca lub udar), które mogą prowadzić do zgonu. Względny wzrost tego ryzyka wydaje się być podobny u pacjentów z rozpoznaną lub nierozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową lub u pacjentów, u których występują czynniki ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych.¹⁸

Jednak u pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową lub u pacjentów, u których występują czynniki ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych, ryzyko to może być zwiększone, gdyż występuje ono już na początku obserwacji. Dane te są niewystarczające, aby wykluczyć takie ryzyko w przypadku przyjmowania piroksykamu.¹⁹

Pacjenci z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, zastoinową niewydolnością serca, chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych lub chorobą naczyń mózgu powinni być leczeni piroksykamem bardzo rozważnie. Podobną rozwagę należy zachować przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka chorób układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu).²⁰

Nadciśnienie tętnicze

Podobnie jak w przypadku wszystkich NLPZ, piroksykam może prowadzić do wystąpienia nadciśnienia tętniczego lub pogłębienia wcześniej istniejącego nadciśnienia tętniczego, które mogą przyczynić się do zwiększenia częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych. NLPZ, w tym piroksykam powinny być stosowane z ostrożnością u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Podczas rozpoczynania leczenia piroksykamem i w trakcie terapii należy uważnie monitorować ciśnienie krwi.²¹

Zatrzymanie płynów i obrzęki

Podobnie jak w przypadku innych leków, które hamują syntezę prostaglandyn, u niektórych pacjentów przyjmujących NLPZ, w tym piroksykam, obserwowano zatrzymanie płynów i obrzęki. Dlatego należy zachować ostrożność podczas stosowania piroksykamu u pacjentów z zaburzeniami czynności serca i innymi chorobami, które powodują lub nasilają retencję płynów. Pacjenci z zastoinową niewydolnością serca lub nadciśnieniem tętniczym powinni być uważnie obserwowani.²²

Wpływ na nerki

W rzadkich przypadkach leki z grupy NLPZ mogą powodować śródmiąższowe zapalenie nerek, zapalenie kłębuszków nerkowych, martwicę brodawek nerkowych oraz zespół nerczycowy. Leki z grupy NLPZ hamują w nerkach syntezę prostaglandyny, która wspomaga utrzymywanie perfuzji nerek u pacjentów ze zmniejszonym przepływem krwi przez nerki oraz zmniejszoną objętością krwi krążącej. U tych pacjentów podawanie leku z grupy NLPZ może powodować jawną dekompensację czynności nerek, która po odstawieniu leku z grupy NLPZ zazwyczaj przemija i następuje powrót do stanu sprzed leczenia.²³

Do grupy najwyższego ryzyka wystąpienia takiej reakcji należą pacjenci z zastoinową niewydolnością serca, marskością wątroby, zespołem nerczycowym oraz klinicznie jawną chorobą nerek. Pacjenci ci powinni być dokładnie monitorowani podczas podawania leków z grupy NLPZ.²⁴

Należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia piroksykamem u pacjentów ze znacznym odwodnieniem. Należy również zachować ostrożność w przypadku pacjentów z chorobami nerek.²⁵

Ze względu na intensywne wydalanie nerkowe piroksykamu i jego metabolitów przez nerki, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy rozważyć stosowanie mniejszych dawek piroksykamu. Stan kliniczny pacjentów powinien być dokładnie monitorowany.²⁶

Wpływ na wątrobę

Piroksykam może spowodować wystąpienie żółtaczki i zapalenia wątroby zakończonego zgonem. Mimo, że powyższe reakcje są rzadkie, w przypadku utrzymywania się nieprawidłowych wyników lub pogorszenia wyników testów czynnościowych wątroby, z chwilą wystąpienia klinicznych objawów przedmiotowych i podmiotowych wskazujących na rozwijającą się chorobę wątroby, lub w przypadku wystąpienia objawów układowych (np. eozynofilia, wysypka, itp.), należy przerwać podawanie piroksykamu.²⁷

Reakcje skórne

Istnieją doniesienia o zagrażających życiu ciężkich reakcjach skórnych podczas stosowania produktu, takich jak: osutka polekowa z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS, ang. drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms), zespół Stevensa-Johnsona (ZSJ) i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN, ang. toxic epidermal necrolysis).²⁸

Pacjenci powinni zostać poinformowani o przedmiotowych i podmiotowych objawach, oraz poddani ścisłej obserwacji pod kątem reakcji skórnych. Największe ryzyko wystąpienia zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego martwiczego oddzielania się naskórka istnieje w pierwszych tygodniach leczenia.²⁹

Jeśli wystąpią przedmiotowe i podmiotowe objawy zespołu Stevensa-Johnsona lub toksycznego martwiczego oddzielania się naskórka (np. postępująca wysypka skórna, często z obecnością pęcherzy i zmian na błonach śluzowych) należy przerwać leczenie produktem.³⁰

Najlepsze wyniki w leczeniu zespołu Stevensa-Johnsona i toksycznego martwiczego oddzielania się naskórka osiąga się w przypadku wczesnej diagnozy i natychmiastowego odstawienia produktu. Wczesne odstawienie produktu daje lepsze rokowania.³¹

Jeśli u pacjenta wystąpi zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka podczas stosowania produktu zawierającego piroksykam, nie wolno już nigdy ponownie podejmować leczenia pacjenta tym produktem.³²

U pacjentów, u których stosowano piroksykam, występowały przypadki rumienia trwałego polekowego (FDE, ang. fixed drug eruption). U pacjentów, u których podczas leczenia piroksykamem w przeszłości występował rumień trwały polekowy, nie należy ponownie rozpoczynać leczenia piroksykamem. Podczas stosowania innych oksykamów może wystąpić reaktywność krzyżowa.³³

Wpływ na oczy

Stosowanie leków z grupy NLPZ wiąże się z działaniem niepożądanym dotyczącym oka, dlatego u pacjentów, u których wystąpią zaburzenia widzenia podczas leczenia produktem zawierającym piroksykam, zaleca się przeprowadzenie badania okulistycznego.³⁴

Osoby słabo metabolizujące substraty układu enzymatycznego CYP2C9

U pacjentów, u których na podstawie wywiadu i (lub) wcześniejszych obserwacji dotyczących innych substratów układu enzymatycznego CYP2C9 podejrzewa się (lub jest rozpoznana) jego zmniejszoną aktywność (tzw. „słabo metabolizujący”), piroksykam należy stosować ostrożnie, ze względu na możliwość występowania wyższych niż normalnie stężeń w osoczu, wynikających ze zmniejszonego klirensu metabolicznego.³⁵

Stosowanie z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi

Jednoczesne stosowanie leków z grupy NLPZ, w tym piroksykamu, z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi zwiększa ryzyko wystąpienia krwawień z przewodu pokarmowego i krwawień innych niż z przewodu pokarmowego. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tych leków. Doustne leki przeciwzakrzepowe obejmują: warfarynę i (lub) pochodne kumaryny oraz nowe doustne leki przeciwzakrzepowe (np. apiksaban, dabigatran, rywaroksaban). Antykoagulację i (lub) wskaźnik INR należy monitorować u pacjentów stosujących antykoagulanty zawierające warfarynę i (lub) pochodne kumaryny.³⁶

Inne ostrzeżenia

Piroksykam może zwiększać stężenie glukozy we krwi. Z tego względu zaleca się regularną kontrolę stężenia glukozy we krwi u pacjentów z cukrzycą.³⁷

Ze względu na wpływ na metabolizm kwasu arachidonowego, piroksykam może wywoływać napadowy skurcz oskrzeli, a także wstrząs i inne odczyny alergiczne u pacjentów z astmą lub skłonnościami do tego typu reakcji.³⁸

Piroksykam, podobnie jak inne NLPZ, zmniejsza agregację płytek oraz wydłuża czas krwawienia, co należy uwzględnić podczas wykonywania badań krwi oraz u chorych jednocześnie leczonych lekami przeciwpłytkowymi.³⁹

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Feldene w postaci roztworu do wstrzykiwań zawiera alkohol benzylowy, glikol propylenowy oraz etanol.

Alkohol benzylowy może powodować reakcje alergiczne. Dożylne podawanie alkoholu benzylowego noworodkom wiąże się z ryzykiem ciężkich działań niepożądanych i śmierci (zespołu niewydolności oddechowej, tzw. gasping syndrome). Minimalna ilość alkoholu benzylowego, przy której mogą wystąpić objawy toksyczności, jest nieznana.⁴⁰

Postaci produktów leczniczych zawierających alkohol benzylowy nie należy podawać dzieciom w wieku poniżej 3 lat dłużej niż przez 1 tydzień, chyba że jest to konieczne. Jeśli zastosowanie postaci produktu leczniczego Feldene, roztwór do wstrzykiwań zawierającej alkohol benzylowy jest niezbędne, należy wziąć pod uwagę łączne dzienne obciążenie metaboliczne alkoholem benzylowym ze wszystkich źródeł, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek, jak również u kobiet w ciąży lub karmiących piersią, ze względu na ryzyko kumulacji i toksycznego działania (kwasicy metabolicznej).⁴¹

Produkt leczniczy Feldene (roztwór do wstrzykiwań) zawiera 400 mg glikolu propylenowego w każdej ampułce o pojemności 1 ml. Jednoczesne stosowanie produktu z jakimkolwiek substratem dehydrogenazy alkoholowej, takim jak etanol, może powodować ciężkie działania niepożądane u noworodków.⁴²

Produkt leczniczy Flamexin w postaci tabletek zawiera laktozę jednowodną. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴³