Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Telmisartan HCT EGIS

Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy wziąć pod uwagę podczas zalecania pacjentom leczenia produktem Telmisartan HCT EGIS. Właściwe zrozumienie tych zagadnień jest kluczowe dla bezpiecznego stosowania tego połączenia telmisartanu z hydrochlorotiazydem w praktyce klinicznej.¹

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po zastosowaniu hydrochlorotiazydu odnotowano bardzo rzadkie, ale poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zazwyczaj rozwija się szybko – w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Wczesne objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc oraz niedociśnienie tętnicze. Jeżeli podejrzewa się ARDS, konieczne jest natychmiastowe odstawienie produktu Telmisartan HCT EGIS i wdrożenie odpowiedniego leczenia. Nie należy ponownie podawać hydrochlorotiazydu pacjentom, u których wcześniej po jego przyjęciu wystąpił ARDS.²

Stosowanie w ciąży

Nie należy rozpoczynać terapii antagonistami receptora angiotensyny II u kobiet w ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zastosowanie leków przeciwnadciśnieniowych o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie konieczności rozpocząć alternatywną terapię hipotensyjną.³

Zaburzenia czynności wątroby

Produkt Telmisartan HCT EGIS jest przeciwwskazany u pacjentów z zastojem żółci, niedrożnością dróg żółciowych lub ciężką niewydolnością wątroby, ponieważ telmisartan jest eliminowany głównie z żółcią. U tych pacjentów należy spodziewać się zmniejszonego klirensu wątrobowego telmisartanu.

Należy zachować szczególną ostrożność przy podawaniu produktu pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, gdyż nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą przyspieszyć wystąpienie śpiączki wątrobowej. Brak jest danych klinicznych dotyczących stosowania połączenia telmisartanu i hydrochlorotiazydu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.⁴

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek podczas stosowania leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy nerkowej w przypadku jednej czynnej nerki.⁵

Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

Produkt Telmisartan HCT EGIS jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). Brak jest doświadczenia klinicznego dotyczącego stosowania tego produktu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.

U pacjentów z łagodną do umiarkowanej niewydolnością nerek doświadczenie jest ograniczone, dlatego zaleca się regularne monitorowanie stężenia:

• potasu
• kreatyniny
• kwasu moczowego

w surowicy krwi. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana z podawaniem diuretyku tiazydowego.⁶

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

U chorych ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub zmniejszonym stężeniem sodu może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze, szczególnie po pierwszej dawce. Taki stan może być wynikiem:

• intensywnego leczenia moczopędnego
• ograniczenia spożycia soli
• biegunki
• wymiotów

Zaburzenia te powinny zostać wyrównane przed rozpoczęciem leczenia produktem Telmisartan HCT EGIS.⁷

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia:

• niedociśnienia
• hiperkaliemii
• zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA. Jeśli jest ona absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, ze ścisłym monitorowaniem:

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁸

Inne stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów, których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), leki wpływające na ten układ mogą powodować:

• gwałtowne obniżenie ciśnienia krwi
• hiperazotemię
• oligurię
• rzadko ostrą niewydolność nerek

⁹

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem przeważnie nie odpowiadają na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Dlatego stosowanie produktu Telmisartan HCT EGIS nie jest zalecane w tej grupie pacjentów.¹⁰

Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej, przerostowa kardiomiopatia zawężająca

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu produktu Telmisartan HCT EGIS u pacjentów z:

• zwężeniem zastawki aortalnej
• zwężeniem zastawki dwudzielnej
• przerostową kardiomiopatią zawężającą

¹¹

Wpływ na metabolizm i układ wewnątrzwydzielniczy

Leczenie tiazydami może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą przyjmujących insulinę lub doustny lek przeciwcukrzycowy oraz telmisartan może wystąpić hipoglikemia. Z tego powodu u tych pacjentów należy:

• monitorować stężenie glukozy we krwi
• rozważyć modyfikację dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych

W trakcie leczenia tiazydami może ujawnić się cukrzyca utajona.

Diuretyki mogą zwiększać stężenie cholesterolu i triglicerydów, jednak przy dawce 12,5 mg hydrochlorotiazydu zawartej w preparacie Telmisartan HCT EGIS odnotowano niewielki wpływ lub nie stwierdzono wpływu na ich stężenie.

U niektórych pacjentów przyjmujących tiazydy może dojść do przyśpieszenia wystąpienia objawów związanych z hiperurykemią lub dną moczanową.¹²

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

U wszystkich pacjentów przyjmujących diuretyki należy przeprowadzać okresowe monitorowanie stężenia elektrolitów w osoczu w odpowiednich odstępach czasu.

Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej (hipokaliemię, hiponatremię i alkalozę hipochloremiczną). Objawy ostrzegawcze zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej to:

• suchość błony śluzowej jamy ustnej
• wzmożone pragnienie
• astenia
• letarg
• senność
• niepokój
• bóle mięśniowe
• skurcze
• męczliwość mięśni
• obniżone ciśnienie tętnicze
• oliguria
• tachykardia
• zaburzenia dotyczące układu pokarmowego (nudności, wymioty)

¹³

Hipokaliemia

Chociaż podczas stosowania diuretyków tiazydowych może dojść do hipokaliemii, jednoczesna terapia telmisartanem może zmniejszyć jej nasilenie. Ryzyko hipokaliemii jest zwiększone u pacjentów z:

• marskością wątroby
• szybką diurezą
• nieodpowiednią podażą elektrolitów
• jednoczesnym leczeniem kortykosteroidami lub ACTH

¹⁴

Hiperkaliemia

Ze względu na antagonistyczne działanie telmisartanu na receptor angiotensyny II (AT1), u pacjentów stosujących Telmisartan HCT EGIS może wystąpić hiperkaliemia. Chociaż nie odnotowano klinicznie istotnych przypadków hiperkaliemii związanej ze stosowaniem tego produktu, do czynników ryzyka jej wystąpienia należą:

• niewydolność nerek
• niewydolność serca
• cukrzyca

Podczas leczenia produktem Telmisartan HCT EGIS należy zachować szczególną ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu:

• diuretyków oszczędzających potas
• suplementów potasu
• soli zawierających potas

¹⁵

Hiponatremia i alkaloza hipochloremiczna

Brak jest dowodów na to, że telmisartan i hydrochlorotiazyd zmniejszają lub zapobiegają hiponatremii wywołanej stosowaniem diuretyków. Niedobór chlorków jest zwykle umiarkowany i zazwyczaj nie wymaga leczenia.¹⁶

Hiperkalcemia

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może powodować przejściowe i niewielkie zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, przy braku innych znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może wskazywać na utajoną nadczynność przytarczyc. Przed przeprowadzeniem badań czynnościowych przytarczyc należy odstawić tiazydy.¹⁷

Hipomagnezemia

Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.¹⁸

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych antagonistów receptora angiotensyny II, telmisartan jest wyraźnie mniej skuteczny w leczeniu nadciśnienia u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania niskiego stężenia reniny w tej populacji pacjentów z nadciśnieniem.¹⁹

Inne istotne informacje

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia krwi u pacjentów z kardiopatią niedokrwienną lub chorobą niedokrwienną serca może spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar.²⁰

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić niezależnie od wywiadu w kierunku alergii czy astmy oskrzelowej, jednak są bardziej prawdopodobne u pacjentów z takimi schorzeniami w wywiadzie. Istnieją doniesienia o zaostrzeniu lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego po przyjęciu diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu.²¹

Nadwrażliwość na światło

W związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia takich reakcji zaleca się:

• przerwanie podawania leku
• w razie konieczności ponownego włączenia leku – osłanianie ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UVA

²²

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów (w tym hydrochlorotiazyd) mogą powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, prowadzącą do:

• ograniczenia pola widzenia
• przejściowej krótkowzroczności
• ostrej jaskry zamkniętego kąta

Objawy mogą pojawić się w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia terapii i obejmują:

• nagłe zmniejszenie ostrości widzenia
• ból oczu

Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Podstawowym postępowaniem jest jak najszybsze odstawienie hydrochlorotiazydu. Jeśli nie udaje się opanować ciśnienia wewnątrzgałkowego, może być konieczne pilne leczenie chirurgiczne lub zachowawcze. Do czynników ryzyka rozwoju tego powikłania należy uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.²³

Nieczerniakowy rak skóry

Obserwowano zwiększone ryzyko nieczerniakowego raka skóry (NMSC) – zarówno raka podstawnokomórkowego (BCC) jak i raka kolczystokomórkowego (SCC) – związane ze wzrastającą skumulowaną dawką hydrochlorotiazydu. Potencjalnym mechanizmem rozwoju NMSC może być fotouczulające działanie hydrochlorotiazydu.

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić im:

• regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
• niezwłoczne zgłaszanie podejrzanych zmian skórnych
• stosowanie odpowiednich środków zapobiegawczych:
  • ograniczenie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV
  • odpowiednią ochronę w przypadku ekspozycji na promieniowanie

Podejrzane zmiany skórne powinny być szybko zbadane, włącznie z potencjalnym badaniem histologicznym materiału z biopsji. U osób, u których wcześniej wystąpił NMSC, konieczne może być ponowne rozważenie wskazań do stosowania hydrochlorotiazydu.²⁴

Zawartość sodu

Produkt Telmisartan HCT EGIS zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, czyli uznaje się go za „wolny od sodu”.²⁵