Zespół nerczycowy – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Zespół nerczycowy
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Zespół nerczycowy (ZN) u dzieci stanowi wyzwanie diagnostyczno-terapeutyczne, gdzie kluczową rolę w prognozie odgrywa odpowiedź na leczenie kortykosteroidami oraz typ patologii nerkowej. Wrażliwość na steroidy pozostaje istotnym czynnikiem prognostycznym, jednak początkowa oporność na steroidy nie jest jednoznacznym wskaźnikiem dalszego przebiegu choroby, gdyż około 25,7% dzieci nie doświadcza nawrotów po początkowym leczeniu, a 31,2% rozwija częste nawroty. Wśród pacjentów z zespołem nerczycowym opornym na steroidy (ZNOS) istotne czynniki ryzyka rozwoju przewlekłej choroby nerek stopnia 3 (PChN3) to płeć, wiek, nadciśnienie tętnicze oraz początkowa niewydolność nerek, z naciskiem na tę ostatnią i nadciśnienie jako silne predyktory. Patologia podstawowa wpływa na rokowanie: zmiany minimalne cechują się najlepszym przebiegiem, natomiast FSGS i błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych wiążą się z wysokim ryzykiem progresji do schyłkowej niewydolności nerek (ESRD) – odpowiednio 25-30% i 40-50% w ciągu 5-10 lat.

Prognostyka zespołu nerczycowego u dzieci

Wczesna odpowiedź na leczenie jako czynnik prognostyczny
Czynniki ryzyka niekorzystnego przebiegu choroby
Patologia podstawowa a rokowanie

Spontaniczne remisje w zespole nerczycowym
Genetyczne podłoże a rokowanie
Zmiany w przebiegu i rokowaniu zespołu nerczycowego na przestrzeni lat
Poszukiwanie nowych biomarkerów prognostycznych
Zalecenia dla poradnictwa rodzin
Ogólne rokowanie w zespole nerczycowym u dzieci

Kolejne rozdziały

Prognostyka zespołu nerczycowego u dzieci

Zespół nerczycowy (ZN) u dzieci stanowi istotne wyzwanie kliniczne, a przewidywanie przebiegu choroby jest kluczowym elementem postępowania terapeutycznego. Współczesne podejście do prognozy opiera się na ocenie odpowiedzi na kortykosteroidy, patologii leżącej u podstaw choroby oraz innych czynników klinicznych.¹²

Wczesna odpowiedź na leczenie jako czynnik prognostyczny

Wrażliwość na steroidy tradycyjnie uznawana jest za najważniejszy czynnik prognostyczny. Jednak najnowsze badania wskazują, że początkowa oporność na steroidy jedynie nieznacznie poprawia skuteczność modeli predykcyjnych i nie jest całkowicie wiarygodnym wskaźnikiem prognostycznym dla często nawracającego przebiegu choroby.³ Oznacza to, że początkowa odpowiedź na leczenie sterydami nie determinuje jednoznacznie dalszego przebiegu choroby.

Warto zauważyć, że około 25,7% dzieci nie doświadcza nawrotów po początkowym cyklu leczenia sterydami, podczas gdy 31,2% rozwija częste nawroty choroby. Co istotne, 77,7% pacjentów pozostaje wolnych od objawów choroby w wieku 18 lat.¹

Czynniki ryzyka niekorzystnego przebiegu choroby

Wyniki badań wskazują, że mimo uwzględnienia znanych i potencjalnych czynników ryzyka, takich jak wiek, płeć, pochodzenie etniczne, wcześniejsze alergie lub infekcje, czy rodzinna historia chorób nerek, nadal trudno jest przewidzieć dalszy przebieg zespołu nerczycowego u dzieci.³

W badaniu obejmującym lata 1980-2006 zidentyfikowano cztery istotne czynniki prognostyczne rozwoju przewlekłej choroby nerek stopnia 3 (PChN3) u pacjentów z zespołem nerczycowym opornym na steroidy (ZNOS):⁴

Płeć pacjenta
Grupa wiekowa
Nadciśnienie tętnicze
Początkowa niewydolność nerek

⁵⁴

W analizie wieloczynnikowej regresji Coxa początkowa niewydolność nerek i nadciśnienie tętnicze okazały się silnymi predyktorami rozwoju PChN3 wśród pacjentów opornych na steroidy.⁵ W późniejszym okresie (2001-2006) zaobserwowano wyższe ryzyko PChN3 u chłopców w wieku od trzech do sześciu lat z ZNOS.⁵

Patologia podstawowa a rokowanie

Rodzaj patologii leżącej u podstaw zespołu nerczycowego ma kluczowe znaczenie dla rokowania:²

Zmiany minimalne (minimal change disease) – najlepsze rokowanie, rzadkie nawroty, mniej niż 5% pacjentów wymaga długotrwałej terapii kortykosteroidami. Ryzyko niewydolności nerek u tych pacjentów jest niskie.
Ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS) – rokowanie niepomyślne. Około 20% pacjentów z FSGS osiąga remisję białkomoczu; dodatkowe 10% wykazuje poprawę, ale utrzymuje białkomocz. 25-30% pacjentów z FSGS rozwija schyłkową niewydolność nerek (ESRD) w ciągu pięciu lat.
Błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych – około 30% pacjentów doświadcza spontanicznej remisji. Jednak u pacjentów z utrzymującym się zespołem nerczycowym, 40-50% rozwija ESRD w ciągu dziesięciu lat.

²⁶

Spontaniczne remisje w zespole nerczycowym

Interesującym zjawiskiem w przebiegu zespołu nerczycowego opornego na steroidy jest możliwość spontanicznej remisji, szczególnie w przypadkach bez podłoża genetycznego. Badania rejestru PodoNet wykazały, że 58,1% pacjentów z niegenezowym ZNOS osiągnęło całkowitą remisję bez intensywnej immunosupresji, z kumulacyjnym prawdopodobieństwem 46,2% po 1 roku i 57,7% po 2 latach.⁷

Wśród dzieci z niegenezowym ZNOS remisję całkowitą zaobserwowano u:⁷

19,2% po 6 miesiącach od początku choroby
46,2% po 1 roku
57,7% po 2 latach
65,4% po 3 latach

⁷

To zjawisko nie jest bezprecedensowe, ponieważ spontaniczna remisja jest również obserwowana w innych chorobach kłębuszkowych przebiegających z zespołem nerczycowym, w tym w poinfekcyjnym zapaleniu kłębuszków nerkowych, nefropatii IgA/zapaleniu naczyń, błoniastym zapaleniu kłębuszków nerkowych i chorobie gęstych depozytów.⁸

Genetyczne podłoże a rokowanie

Wśród dzieci z potwierdzonymi genetycznymi przyczynami zespołu nerczycowego rokowanie jest znacznie gorsze. Badania wskazują, że 33% takich pacjentów progresuje do niewydolności nerek w ciągu 3 lat.⁸ Wcześniejsze badania wykazały, że ponad 50% pacjentów z dziedzicznymi podocytopatiami progresowało do niewydolności nerek w ciągu 5 lat, a ponad 70% w ciągu 8-10 lat.⁸

Zmiany w przebiegu i rokowaniu zespołu nerczycowego na przestrzeni lat

Porównanie przebiegu zespołu nerczycowego u dzieci w dwóch okresach: 1980-2000 i 2001-2006 wykazało istotne zmiany. Krzywe przeżycia Kaplana-Meiera ujawniły przesunięcie w skumulowanym prawdopodobieństwie rozwoju PChN3, wskazując na wolniejszy spadek funkcji nerek w przypadku ZNOS w latach 2001-2006 (p=0,008): szacowane pięcioletnie ryzyko PChN3 wynosiło 39,7% vs 27,7%.⁵

Znaczący spadek odsetka przypadków PChN3 zaobserwowano w całej kohorcie w latach 2001-2006 w porównaniu do lat 1980-2000 (11,2% vs 17,6%, p=0,008).⁴ Jednak wyniki sugerują, że doszło do jakościowej zmiany w przebiegu zespołu nerczycowego u dzieci między tymi okresami, ujawniając cięższe wzorce choroby w drugim okresie.⁴

Poszukiwanie nowych biomarkerów prognostycznych

Aktualnie nie ma zwalidowanych biomarkerów umożliwiających przewidywanie, którzy pacjenci będą oporni na steroidy w momencie początkowej prezentacji klinicznej.⁹ Nowe badania identyfikują potencjalne biomarkery w osoczu dzieci z zespołem nerczycowym opornym na steroidy.

Badacze twierdzą, że ich praca tworzy podstawy dla przyszłych badań potwierdzających zdolność panelu trzech biomarkerów cytokinowych do przewidywania oporności na steroidy w momencie początkowej prezentacji choroby. Mogłoby to przynieść korzyści pacjentom poprzez zmniejszenie niepotrzebnej ekspozycji na steroidy i umożliwienie wcześniejszego przejścia na bardziej skuteczne alternatywne metody leczenia.⁹

Zalecenia dla poradnictwa rodzin

Klinicyści powinni informować rodziny, opierając się na ogólnych częstościach występowania różnych wyników w zespole nerczycowym, a nie przewidywać przebieg choroby na podstawie cech demograficznych, klinicznych czy rodzinnych lub początkowej oporności na steroidy.³

Rodziny dzieci z zespołem nerczycowym powinny być informowane przy użyciu ogólnie obserwowanych częstości różnych wyników, a nie danych dostosowanych do cech wyjściowych, takich jak wiek w momencie diagnozy, płeć czy pochodzenie etniczne.¹

Ogólne rokowanie w zespole nerczycowym u dzieci

Przed erą antybiotyków przeżycie pacjentów z zespołem nerczycowym było rzadkością. Obecnie większość pacjentów z zespołem nerczycowym przeżywa, a rokowanie zwykle zależy od przyczyny dysfunkcji nerek.⁶

Jednak rokowanie u niemowląt z zespołem nerczycowym nadal jest niekorzystne, a dobre przeżycie mają tylko te, które mogą być poddane dializie lub przeszczepieniu nerki. U pacjentów, u których rozwija się ogniskowe stwardnienie kłębuszków nerkowych, remisja białkomoczu jest obserwowana tylko u jednej trzeciej pacjentów.⁶

Ze względu na częste nawroty, wielu pacjentów wymaga długotrwałego leczenia kortykosteroidami, co może prowadzić do licznych działań niepożądanych. Około jedna trzecia tych pacjentów będzie wymagała dializy w ciągu pięciu lat.⁶

Ogólnie, tylko 1% dzieci z idiopatycznym zespołem nerczycowym progresuje do schyłkowej niewydolności nerek.¹ Najlepsze rokowanie mają pacjenci z glomerulopatią zmian minimalnych, z niewielką liczbą nawrotów, a mniej niż 5% wymaga długotrwałego leczenia kortykosteroidami. Długoterminowe ryzyko niewydolności nerek u tych pacjentów jest niskie.⁶

Pacjenci, którzy wykazują słabą odpowiedź na steroidy, zwykle mają gorsze wyniki. W przypadku pacjentów, u których rozwija się zespół nerczycowy z przyczyn wtórnych, chorobowość jest przede wszystkim związana z przyczyną podstawową.⁶

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Prediction of Short- and Long-Term Outcomes in Childhood Nephrotic Syndrome
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7136435/
It is unknown whether steroid sensitivity and other putative risk factors collected at baseline can predict the disease course of idiopathic nephrotic syndrome in childhood. […] The outcomes were complete remission after initial steroid course, need for a second-line agent, frequently relapsing disease, and long-term remission. […] Overall, 25.7% of children had no further disease after their initial steroid course. In addition, 31.2% developed frequently relapsing disease; however, 77.7% were disease-free at 18 years of age. Furthermore, 1% of children progressed to ESKD. […] Demographic, clinical, and family reported characteristics, specifically steroid sensitivity, are not useful in predicting relapse rates or long-term remission in idiopathic nephrotic syndrome. […] Families living with nephrotic syndrome should be counseled using the overall observed frequencies of various outcomes and not adjusted for baseline characteristics, such as age at diagnosis, sex, or ethnicity.
#2 Nephrotic Syndrome – StatPearls – NCBI Bookshelf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470444/
The prognosis is excellent for patients with minimal change pathology, with most patients going into remission following corticosteroid treatment. However, 85 to 90% of patients are steroid-responsive and may relapse, placing them at risk for steroid toxicity, systemic infections, and other complications. […] For patients with focal-segmental glomerulosclerosis (FSGS), the prognosis is grave. Generally will progress to an end-stage renal disease requiring dialysis and kidney transplant. Only around 20% of patients with focal glomerulosclerosis go into remission of proteinuria; another 10% improve but stay proteinuric. Between 25 and 30% of patients with FSGS develop end-stage renal disease (ESRD) within five years. […] Of patients with membranous nephropathy, around 30% undergo spontaneous remission. However, for patients with persistent nephrotic syndrome, 40% to 50% develop ESRD over a period of ten years.
#3 Prediction of Short- and Long-Term Outcomes in Childhood Nephrotic Syndrome
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7136435/
We report that despite incorporating known and putative baseline risk factors such as age, sex, ethnicity, preceding allergies or infection, or a family history of kidney disease, we remain unable to improve prediction of the subsequent disease trajectory in childhood nephrotic syndrome. […] Most significantly, initial steroid resistance only marginally improved predictive model performance, but was not a reliable prognostic indicator of frequently relapsing course. […] Clinicians should counsel families using the overall frequencies of outcomes in nephrotic syndrome and not prognosticate based on demographic, clinical, or family reported characteristics or initial steroid resistance.
#4 Clinical Patterns and Renal Survival of Nephrotic Syndrome in Childhood: A Single-Center Study (1980-2006)
https://openurologyandnephrologyjournal.com/VOLUME/3/PAGE/8/FULLTEXT/
However, steroid resistance (SRNS) has been associated with adverse outcome in terms of potential development of stage 3 of chronic kidney disease (CKD3) […] The CKD3 rate is one of the crucial characteristics of the NS treatment effectiveness. A significant decrease in the percentage of CKD3 outcomes was found in the entire cohort over the years 2001-2006 in contrast to the years 1980-2000 (11.2% (21) vs 17.6% (204), p=0.008). […] The most important risk factor of the unfavorable prognosis of NS was the unresponsiveness to PRED. […] The four variables, sex, age group, hypertension and the initial renal insufficiency, appeared to be highly significant individual prognostic factors for the risk of CKD3 in SR NS in the years 1980-2000. […] Our results suggest that a qualitative change in the course of childhood NS occurred between the years 1980-2000 and 2001-2006 revealing more severe patterns of the disease in the second time period.
#5 Clinical Patterns and Renal Survival of Nephrotic Syndrome in Childhood: A Single-Center Study (1980-2006)
https://openurologyandnephrologyjournal.com/VOLUME/3/PAGE/8/FULLTEXT/
To investigate changes in the diagnostic patterns, disease profiles courses and therapeutic strategies for severe forms of childhood nephrotic syndrome (NS), the clinical features of 1 349 children treated during two consecutive time periods, 1980-2000 (n=1 162) and 2001-2006 (n=187), were retrospectively reviewed. […] The initial renal insufficiency and hypertension were highly predictive of the development of stage 3 of chronic kidney disease (CKD3) among SR patients in a multivariate Cox regression (p=0.001) for years 1980-2000. […] A higher hazard of CKD3 in male SR patients from three to six years old was observed in 2001-2006. […] Kaplan-Meier survival curves revealed a shift in the cumulative probability of CKD3, indicating a slower decline of the renal function for SR NS in the years 2001-2006 (p=0.008): the estimated five-year CKD3 risk was 39.7% vs 27.7%.
#6 Nephrotic Syndrome – StatPearls – NCBI Bookshelf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470444/
Prior to the era of antibiotics, survival was rare for patients with nephrotic syndrome. Today, most patients with nephrotic syndrome survive, and the prognosis usually depends on the cause of kidney dysfunction. However, the prognosis in infants with nephrotic syndrome is still poor, and only those who can undergo dialysis or kidney transplantation have good survival. In patients who develop focal glomerulosclerosis, remission from proteinuria is only seen in one-third of patients. Because of frequent relapses, many of these patients require long-term corticosteroids and consequently also develop many adverse effects from these medications. About a third of these patients will require dialysis within five years. […] The best prognosis is for patients with minimal change nephropathy, with few relapses, and less than 5% require long-term corticosteroids. The long-term risk of renal failure in these patients is low. Patients who show a poor response to steroids usually have poor outcomes. For those who develop nephrotic syndrome due to a secondary cause, the morbidity is primarily related to the cause. Diabetic patients who respond to ACE inhibitors may develop a slowing down of proteinuria and stabilize renal function. Those who develop amyloidosis will usually have a guarded prognosis.
#7
https://link.springer.com/article/10.1007/s00467-022-05762-4
The aim of the current PodoNet registry analysis was to evaluate the outcome of steroid-resistant nephrotic syndrome (SRNS) in children who were not treated with intensified immunosuppression (IIS), focusing on the potential for spontaneous remission and the role of angiotensin blockade on proteinuria reduction. […] Eighteen of 31 (58.1%) patients with non-genetic SRNS achieved complete remission without IIS, with a cumulative likelihood of 46.2% at 1 year and 57.7% at 2 years. […] Our results demonstrate that spontaneous complete remission can occur in a substantial fraction of children with non-genetic SRNS and milder clinical phenotype. […] In the children with non-genetic SRNS, complete remission was observed in 19.2% at 6 months, 46.2% at 1 year, 57.7% at 2 years, and 65.4% at 3 years after disease onset.
#8
https://link.springer.com/article/10.1007/s00467-022-05762-4
Among children with confirmed genetic disease 33% progressed to kidney failure within 3 years, in keeping with previous findings in the PodoNet and other cohorts where more than 50% patients with hereditary podocytopathies progressed to kidney failure within 5 years and more than 70% within 8-10 years, respectively. […] The favorable outcome observed in patients with non-genetic SRNS and milder clinical phenotype not treated with IIS appears surprising, but is not inconsistent with previous literature. […] Our findings raise several questions regarding the cause and the clinical consequences of the high remission rate in the non-genetic cases with milder clinical phenotype in the absence of IIS. […] Spontaneous remission is a well-established outcome in other glomerular diseases presenting with nephrotic syndrome, including post-infectious glomerulonephritis, IgA nephropathy/vasculitis, membranous nephropathy, and dense-deposit disease.
#9 Identifying Which Children with Nephrotic Syndrome Will Respond to Steroids â Pediatrics Nationwide
https://pediatricsnationwide.org/2021/10/29/identifying-which-children-with-nephrotic-syndrome-will-respond-to-steroids/
New research identifies potential biomarkers in the plasma of children with steroid resistant nephrotic syndrome. […] Unfortunately, there are no validated biomarkers able to predict which patients will be steroid resistant at the time of initial clinical presentation. […] The researchers say this study lays a foundation for future work confirming the ability of this three-cytokine biomarker panel to predict steroid resistance at initial disease presentation, which could benefit patients by decreasing unnecessary steroid exposure and enabling an earlier transition to more effective alternative treatments. […] There is still a lot to learn about why some children with nephrotic syndrome are resistant to treatment with steroids and the mechanisms underlying that.