Owrzodzenie żylne podudzia – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Owrzodzenie żylne podudzia
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Owrzodzenie żylne podudzia stanowi istotne wyzwanie kliniczne ze względu na złożony przebieg i zróżnicowane rokowanie. Standardowa terapia uciskowa i opieka nad raną prowadzą do wygojenia u około 42,2% pacjentów po 3 miesiącach oraz 48,6% po 6 miesiącach leczenia, co wskazuje na konieczność poszukiwania dodatkowych metod terapeutycznych. Czynniki prognostyczne sprzyjające szybszemu gojeniu to mniejsza powierzchnia owrzodzenia (HR 1,92 przy zmniejszeniu o połowę), krótszy czas trwania owrzodzenia (HR 1,35), młodszy wiek pacjenta (HR 1,34 na każde 10 lat mniej) oraz brak zajęcia żył głębokich (HR 1,8). Niezależnymi czynnikami ryzyka opóźnionego gojenia są wiek (p<0,001, HR 0,989 na rok) oraz przewlekłość owrzodzenia (p=0,019, HR 0,996 na miesiąc). Obecność zakażenia Pseudomonas aeruginosa znacząco pogarsza rokowanie, obniżając odsetek wygojonych ran do 33,3% w 12. tygodniu (p=0,001), co jest istotnym czynnikiem predykcyjnym gojenia.

Owrzodzenie żylne podudzia – Rokowanie (prognoza leczenia)

Typowy czas gojenia
Główne czynniki prognostyczne gojenia owrzodzeń żylnych
Czynniki opóźniające gojenie
Wpływ zakażenia na gojenie owrzodzeń
Nawroty owrzodzenia
Konsekwencje kliniczne niegojących się owrzodzeń
Aspekty ekonomiczne leczenia
Grupy docelowe dla badań i leczenia wspomagającego
Systemy prognozowania czasu gojenia
Kolejne rozdziały

Owrzodzenie żylne podudzia – Rokowanie (prognoza leczenia)

Owrzodzenie żylne podudzia (venous leg ulcer) jest jednym z najczęstszych rodzajów owrzodzeń kończyn dolnych, który charakteryzuje się złożonym przebiegiem klinicznym i zróżnicowanym rokowaniem. Skuteczność leczenia i czas gojenia zależą od wielu czynników prognostycznych, które zostały zidentyfikowane w badaniach klinicznych.¹²

Typowy czas gojenia

W standardowych warunkach, przy zastosowaniu odpowiedniej opieki nad raną i terapii uciskowej, owrzodzenie żylne podudzia zwykle goi się w ciągu 6 miesięcy.³ Badania pokazują jednak, że rzeczywisty odsetek wygojonych owrzodzeń jest niższy – po 3 miesiącach leczenia wynosi około 42,2%, a po 6 miesiącach wzrasta do 48,6%.⁴ Dane te sugerują, że standardowe metody leczenia nie są wystarczające dla ponad połowy pacjentów, co wskazuje na potrzebę poszukiwania dodatkowych metod terapeutycznych.⁴ Istnieje również niewielki odsetek owrzodzeń, które nigdy się nie goją pomimo właściwej terapii.⁵

Główne czynniki prognostyczne gojenia owrzodzeń żylnych

Badania wykazały, że w obecności odpowiedniej kompresji stopniowanej, gojenie przebiega szybciej u pacjentów z następującymi cechami:¹⁴

Mniejsza początkowa powierzchnia owrzodzenia – zmniejszenie o połowę powierzchni owrzodzenia wiąże się z 1,92-krotnie wyższym ryzykiem względnym wygojenia (95% przedział ufności: 1,58 do 2,33)¹
Krótszy czas trwania owrzodzenia – skrócenie o połowę czasu trwania owrzodzenia wiąże się z 1,35-krotnie wyższym ryzykiem względnym wygojenia (95% przedział ufności: 1,17 do 1,56)¹
Młodszy wiek – zmniejszenie wieku o 10 lat wiąże się z 1,34-krotnie wyższym ryzykiem względnym wygojenia (95% przedział ufności: 1,12 do 1,59)¹
Brak zajęcia żył głębokich – brak zaangażowania układu żył głębokich wiąże się z 1,8-krotnie wyższym ryzykiem względnym wygojenia (95% przedział ufności: 1,19 do 2,78)¹

Analiza regresji logistycznej potwierdziła, że wiek pacjenta (p<0,001, HR na rok 0,989, 95% CI 0,984-0,995) oraz przewlekłość owrzodzenia (p=0,019, HR na miesiąc 0,996, 95% CI 0,993-0,999) są niezależnymi czynnikami ryzyka opóźnionego gojenia owrzodzeń.⁴

Czynniki opóźniające gojenie

Owrzodzenia oporne na leczenie charakteryzują się przedłużonym czasem gojenia i często występują u osób z:⁶

Zaawansowanym wiekiem
Wyższym wskaźnikiem masy ciała
Niedoborami żywieniowymi
Istniejącą wcześniej lub podstawową chorobą żylną
Zakrzepicą żył głębokich
Niedrożnością odpływu żylnego
Większą powierzchnią rany

Wpływ zakażenia na gojenie owrzodzeń

Szczególnie istotnym czynnikiem wpływającym na rokowanie jest obecność zakażenia, zwłaszcza wywołanego przez Pseudomonas aeruginosa. Badania retrospektywne wykazały, że tylko 33,3% owrzodzeń z obecnością P. aeruginosa (izolowanej przynajmniej raz w ciągu 12 tygodni przed lub w trakcie leczenia chirurgicznego) było wygojonych w 12. tygodniu obserwacji, podczas gdy w przypadku owrzodzeń bez P. aeruginosa odsetek ten wynosił 73,1% (p=0,001).⁷⁸

Analiza regresji logistycznej wykazała, że obecność P. aeruginosa była jedynym istotnym czynnikiem predykcyjnym gojenia w 12. tygodniu (p=0,001), podczas gdy płeć, cukrzyca, spożycie alkoholu, wiek i palenie tytoniu okazały się nieistotne.⁸ Co godne uwagi, nawet przy agresywnym leczeniu zakażenia P. aeruginosa, wyniki wyraźnie wskazują na związek między obecnością tego patogenu a pogorszeniem przyjmowania się przeszczepów skóry.⁸

Nawroty owrzodzenia

Owrzodzenia żylne podudzi charakteryzują się wysokim wskaźnikiem nawrotów wynoszącym 50-70%. Jest to prawdopodobnie spowodowane:⁶

Nieprzestrzeganiem zaleceń dotyczących terapii uciskowej
Niepowodzeniem zabiegów chirurgicznych
Nieprawidłowym rozpoznaniem owrzodzenia
Progresją choroby żylnej
Słabo poznaną patofizjologią

Jeśli podstawowa przyczyna owrzodzenia nie zostanie wyeliminowana, istnieje wysokie ryzyko nawrotu owrzodzenia żylnego podudzia po zakończeniu leczenia. Pacjenci są narażeni na wystąpienie kolejnego owrzodzenia w tej samej kończynie w ciągu kilku miesięcy lub lat.⁵

Konsekwencje kliniczne niegojących się owrzodzeń

Przewlekłe owrzodzenia żylne podudzi stwarzają środowisko sprzyjające wystąpieniu szeregu powikłań:⁶

Ograniczenie mobilności fizycznej
Obniżenie jakości życia
Zapalenie tkanki łącznej (cellulitis)
Ciężkie zakażenia
Zapalenie kości i szpiku
Transformacja nowotworowa

Aspekty ekonomiczne leczenia

Koszty związane z leczeniem owrzodzeń żylnych podudzi są znaczące. Podstawowe leczenie to wydatek rzędu 15 000 dolarów, ale kwota ta znacząco wzrasta u pacjentów z opóźnionym gojeniem i może osiągnąć nawet 34 000 dolarów na pacjenta rocznie.³ Wysoka zachorowalność związana z owrzodzeniami żylnymi podudzi ma liczne skutki finansowe i społeczno-ekonomiczne, szczególnie biorąc pod uwagę wysokie wskaźniki nawrotów.³

Grupy docelowe dla badań i leczenia wspomagającego

Na podstawie zidentyfikowanych czynników prognostycznych, pacjenci w podeszłym wieku z długotrwałymi owrzodzeniami powinni być objęci szczególną uwagą w badaniach naukowych i mogą odnieść korzyści z leczenia wspomagającego w celu poprawy wyników klinicznych.⁴

Systemy prognozowania czasu gojenia

Wymienione czynniki prognostyczne, zastosowane w prostym systemie punktacji, pozwalają przewidzieć czas gojenia owrzodzeń żylnych podudzi.¹² Takie systemy umożliwiają lekarzom kliniczną ocenę ryzyka i dostosowanie strategii terapeutycznej do indywidualnych potrzeb pacjenta, a także właściwe informowanie chorych o spodziewanym czasie leczenia.

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Venous leg ulcers: a prognostic index to predict time to healing – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1463945/
Objective: To evaluate the prognostic factors in uncomplicated venous leg ulcer healing. […] Main outcome measure: Time to complete healing of the ulcer. […] Results: In the presence of graduated compression healing occurred more rapidly in patients with a smaller initial ulcer area (relative risk of healing 1.92 associated with halving of ulcer area (95% confidence interval 1.58 to 2.33)), shorter duration of ulceration (relative risk 1.35 associated with halving duration (1.17 to 1.56)), younger age (relative risk 1.34 associated with 10 year decrease (1.12 to 1.59)), and no deep vein involvement (relative risk 1.8 (1.19 to 2.78)). […] Conclusion: These prognostic factors used in a simple scoring system predict time to healing.
#2 Venous leg ulcers: a prognostic index to predict time to healing. | The BMJ
https://www.bmj.com/content/305/6862/1119
OBJECTIVE–To evaluate the prognostic factors in uncomplicated venous leg ulcer healing. […] MAIN OUTCOME MEASURE–Time to complete healing of the ulcer. […] CONCLUSION–These prognostic factors used in a simple scoring system predict time to healing.
#3 Why Venous Leg Ulcers Have Difficulty Healing: Overview on Pathophysiology, Clinical Consequences, and Treatment
https://www.mdpi.com/2077-0383/10/1/29
Venous leg ulcers (VLUs) are one of the most common ulcers of the lower extremity. […] VLU usually heals with good wound care and compression therapy within 6 months. […] The morbidity of VLU has many financial and socioeconomic impacts, especially given the high recurrence rates. […] The associated costs for VLU care are just over $15,000 but increase significantly for patients who have delayed healing and can result in costs as high as $34,000 per patient per year. […] The intention of this comprehensive review is to provide practitioners caring for patients with VLU with a foundation of information that will define causes of VLU and other ulcers that are less common that may be mistaken for VLU, the clinical manifestations of VLU, and delayed healing of and difficulty healing VLU that is common place in clinical practice.
#4 (PDF) Venous leg ulcers: a prognostic index to predict time to healing
https://www.academia.edu/78699422/Venous_leg_ulcers_a_prognostic_index_to_predict_time_to_healing?uc-sb-sw=102212939
Elderly patients with longstanding ulcers should be targeted for further research and may benefit from adjunctive treatments to improve clinical outcomes. […] The proportion of patients who achieved closure at 3 and 6 months was 42.2% and 48.6%, respectively. […] Findings also suggest standard of care is not sufficient for healing in over 50% of the population, as the proportion of those who achieved closure at 3 and 6 months was 42.2% and 48.6%, respectively.
#4 (PDF) Venous leg ulcers: a prognostic index to predict time to healing
https://www.academia.edu/78699422/Venous_leg_ulcers_a_prognostic_index_to_predict_time_to_healing?uc-sb-sw=102212939
Objective-To evaluate the prognostic factors in uncomplicated venous leg ulcer healing. […] In the presence of graduated compression healing occurred more rapidly in patients with a smaller initial ulcer area (relative risk of healing 1P92 associated with halving of ulcer area (950/o confidence interval 1l58 to 2.33)), shorter duration of ulceration (relative risk 1P35 associated with halving duration (1.17 to 1.56)), younger age (relative risk 134 associated with 10 year decrease (1.12 to 1.59)), and no deep vein involvement (relative risk 18 (1.19 to 2 78)). […] These prognostic factors used in a simple scoring system predict time to healing. […] Patient age (p!0.001, HR per year 0.989, 95% CI 0.984-0.995) and ulcer chronicity (pZ0.019, HR per month 0.996, 95% CI 0.993-0.999) were independent risk factors for delayed ulcer healing.
#5
https://www.nhs.uk/conditions/leg-ulcer/
Most venous leg ulcers heal within 6 months if they’re treated by a healthcare professional trained in compression therapy for leg ulcers. […] But some ulcers may take longer to heal, and a very small number never heal. […] But unless the underlying cause of the ulcer is addressed, there’s a high risk of a venous leg ulcer coming back after treatment. […] This is because you’re at increased risk of having another one in the same leg within months or years.
#6 Why Venous Leg Ulcers Have Difficulty Healing: Overview on Pathophysiology, Clinical Consequences, and Treatment
https://www.mdpi.com/2077-0383/10/1/29
VLU also has a high, 50â70% recurrence rate, likely due to noncompliance with compression therapy, failure of surgical procedures, incorrect ulcer diagnosis, progression of venous disease, and poorly understood pathophysiology. […] Chronic VLUs provide a fertile breeding ground for the onset of several complications, ranging from immobility and reduced quality of life to cellulitis, severe infections, osteomyelitis, and neoplastic transformation. […] Inadequate treatment of VLU could lead to progression to non-healed or granulating VLU with major complications including physical immobility, reduced quality of life, cellulitis, severe infections, osteomyelitis, and neoplastic transformation. […] Recalcitrant ulcers also show prolonged healing time and often occur in individuals with advanced age, higher body mass index, and nutritional deficiencies and in association with colder temperature, preexisting or underlying venous disease, deep venous thrombosis, venous outflow obstruction, and larger wound area. […] A key reason for VLU recurrence is also poorly understood pathophysiology and the molecular pathways leading to tissue injury, persistent inflammatory responses and monocyte/lymphocyte-endothelial activation, and oxidative stress.
#7 Success Rate of Split-Thickness Skin Grafting of Chronic Venous Leg Ulcers Depends on the Presence of Pseudomonas aeruginosa: A Retrospective Study | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0020492
The last years of research have proposed that bacteria might be involved in and contribute to the lack of healing of chronic wounds. Especially it seems that Pseudomonas aeruginosa play a crucial role in the healing. […] To investigate this, a retrospective study was performed on the clinical outcome of 82 consecutive patients with chronic venous leg ulcers on 91 extremities, from the 1st of March 2005 until the 31st of August 2006. […] The analysis revealed that only 33,3% of ulcers with P. aeruginosa, isolated at least once from 12 weeks prior, to or during surgery, were healed (98% or more) by week 12 follow-up, while 73,1% of ulcers without P. aeruginosa were so by the same time (p=0,001). […] This study supports our hypothesis that P. aeruginosa in chronic venous leg ulcers, despite treatment, has considerable impact on partial take or rejection of split-thickness skin grafts.
#8 Success Rate of Split-Thickness Skin Grafting of Chronic Venous Leg Ulcers Depends on the Presence of Pseudomonas aeruginosa: A Retrospective Study | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0020492
In our study, the presence of P. aeruginosa was by far the best predictive marker for the outcome of STSGs of chronic venous leg ulcers. In other words, if P. aeruginosa was isolated at least once in 12 weeks prior, to or during surgery, it was a significant negative predictor for the outcome of the graft. Overall, our results show, that 33,3% of ulcers with P. aeruginosa were healed by the 12-week follow-up, while 73,1% of ulcers without P. aeruginosa were so by the same time. […] A logistic regression analysis to predict healing at week 12 showed P. aeruginosa as the only significant predictor left in the model (p=0,001, Forward stepwise logistic regression), whereas sex, diabetes, alcohol, age and smoking where insignificant. […] It is remarkable that even with aggressive treatment of P. aeruginosa the results evidently demonstrate a connection between P. aeruginosa and deterioration of skin grafts. […] This study supports our hypothesis that P. aeruginosa in chronic venous leg ulcers, despite treatment, plays a considerable role in partial take or rejection of STSGs.