Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Kwas L-glutaminowy

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kwasu L-glutaminowego

Kwas L-glutaminowy jest jednym z aminokwasów zawartych w roztworach do infuzji stosowanych w żywieniu pozajelitowym, takich jak Aminomel 10E i Aminomel 12,5E. Podczas stosowania preparatów zawierających kwas L-glutaminowy należy uwzględnić szereg specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które zapewnią bezpieczeństwo terapii.¹

Reakcje nadwrażliwości i bezpieczeństwo infuzji

Podczas podawania roztworów zawierających aminokwasy, w tym kwas L-glutaminowy, jako składników żywienia pozajelitowego zgłaszano występowanie reakcji anafilaktycznych/rzekomoanafilaktycznych i innych reakcji nadwrażliwości/reakcji na infuzję. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów przedmiotowych lub podmiotowych reakcji nadwrażliwości, infuzja musi być natychmiast zatrzymana.²

Szczególną uwagę należy zwrócić na potencjalnie występujące osady w naczyniach płucnych. U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zawierające roztwory aminokwasów zgłaszano takie przypadki, z których niektóre zakończyły się zgonem. Dodanie zbyt dużej ilości wapnia i fosforanów zwiększa ryzyko tworzenia osadów fosforanu wapnia. W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej należy przerwać infuzję i rozpocząć diagnostykę medyczną. Poza kontrolą roztworu należy okresowo sprawdzać, czy osady nie występują w zestawie do infuzji i w cewniku.³

Ryzyko powikłań infekcyjnych

Stosowanie cewników dożylnych do podawania roztworów zawierających kwas L-glutaminowy w ramach żywienia pozajelitowego wiąże się z ryzykiem zakażeń i sepsy. Przyczyny mogą obejmować nieodpowiednie postępowanie z cewnikami lub podanie zakażonych roztworów. Do czynników predysponujących do powikłań infekcyjnych należą: stosowanie immunosupresji, hiperglikemia, niedożywienie i/lub stan choroby podstawowej.⁴

Należy prowadzić uważne monitorowanie objawów i wyników badań laboratoryjnych w celu wczesnego wykrycia dreszczy/gorączki, leukocytozy, komplikacji technicznych związanych ze sprzętem do dostępu dożylnego i hiperglikemii. Liczbę powikłań septycznych można zmniejszyć poprzez zwiększenie nacisku na stosowanie technik aseptycznych podczas umieszczania i utrzymywania cewnika, a także w trakcie przygotowania płynów do żywienia.⁵

Zespół ponownego odżywienia

Odżywianie pacjentów ciężko niedożywionych roztworami zawierającymi kwas L-glutaminowy może spowodować wystąpienie zespołu ponownego odżywienia. Stan ten charakteryzuje się przesunięciem potasu, fosforanów i magnezu do wnętrza komórek, ponieważ u pacjenta zaczynają przeważać przemiany anaboliczne. Może także wystąpić niedobór tiaminy oraz zatrzymanie płynów.⁶

Powikłaniom tym można zapobiec prowadząc uważne monitorowanie i powoli zwiększając podaż substancji odżywczych, jednocześnie unikając przekarmiania.⁷

Przeciążenie płynami i zaburzenia elektrolitowe

W zależności od objętości płynu i szybkości infuzji, podanie dożylne produktów zawierających kwas L-glutaminowy może powodować:⁸

• Przeciążenie płynami, skutkujące nadmiernym nawodnieniem/hiperwolemią i np. stanami zastoju, w tym zastojem w krążeniu płucnym i obrzękami⁹
• Klinicznie istotne zaburzenia elektrolitowe i zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej¹⁰

Monitorowanie pacjenta podczas terapii

Należy odpowiednio kontrolować sytuację kliniczną i stan pacjenta przyjmującego preparaty zawierające kwas L-glutaminowy, co powinno obejmować określenie równowagi wodno-elektrolitowej, osmolarność surowicy, równowagę kwasowo-zasadową, stężenie glukozy we krwi oraz czynność wątroby i nerek.¹¹

W szczególności, stan kliniczny i parametry laboratoryjne muszą być kontrolowane u pacjentów z:¹²

• Zaburzeniami metabolizmu aminokwasów – ze względu na możliwe nieprawidłowości w metabolizmie kwasu L-glutaminowego¹³
• Niewydolnością wątroby – z powodu ryzyka wystąpienia lub pogorszenia wcześniejszych zaburzeń neurologicznych w związku z hiperamonemią. Pacjentów z chorobą wątroby w wywiadzie lub niewydolnością wątroby należy monitorować w kierunku wystąpienia objawów hiperamonemii.¹⁴
• Niewydolnością nerek – szczególnie w przypadku jednoczesnego występowania hiperkaliemii, z czynnikami ryzyka wystąpienia lub pogorszenia kwasicy metabolicznej lub z hiperazotemią w następstwie nieprawidłowego klirensu kreatyniny¹⁵

Ryzyko hiperamonemii

U pacjentów otrzymujących roztwory aminokwasów zawierające kwas L-glutaminowy może wystąpić zwiększenie stężenia amoniaku we krwi i hiperamonemia. U niektórych pacjentów może to wskazywać na istnienie wrodzonych zaburzeń metabolizmu aminokwasów lub niewydolność wątroby.¹⁶

W zależności od stopnia nasilenia oraz etiologii, hiperamonemia może wymagać natychmiastowej interwencji. Jeśli wystąpią objawy hiperamonemii, należy przerwać podawanie produktu i ponownie ocenić stan kliniczny pacjenta.¹⁷

Powikłania wątrobowe

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe z roztworami zawierającymi kwas L-glutaminowy mogą wystąpić powikłania wątrobowe, w tym:¹⁸

• Cholestaza
• Stłuszczenie wątroby
• Zwłóknienie i marskość wątroby (co może prowadzić do niewydolności wątroby)
• Zapalenie i kamica pęcherzyka żółciowego

Z tego powodu pacjentów należy odpowiednio monitorować. Pacjentów, u których występują nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub inne objawy zaburzeń wątroby i dróg żółciowych, należy skonsultować z lekarzem specjalizującym się w chorobach wątroby w celu zidentyfikowania możliwych przyczyn i czynników współistniejących oraz możliwych interwencji terapeutycznych i postępowania profilaktycznego.¹⁹

Ryzyko azotemii

Podczas podawania pozajelitowo roztworów zawierających aminokwasy z kwasem L-glutaminowym zgłaszano występowanie azotemii, która może wystąpić zwłaszcza przy niewydolności nerek.²⁰

Specjalne grupy pacjentów wymagające szczególnej ostrożności

Pacjenci z obrzękiem płuc lub niewydolnością serca

Stosowanie roztworów zawierających kwas L-glutaminowy wymaga szczególnej ostrożności u pacjentów z obrzękiem płuc lub z niewydolnością serca. Należy uważnie monitorować status płynów u tych pacjentów.²¹

Pacjenci z niewydolnością nerek

Aminomel zawierający kwas L-glutaminowy należy podawać ze szczególną ostrożnością pacjentom z ciężką niewydolnością nerek. Podanie tego produktu takim pacjentom może skutkować retencją sodu i/lub potasu.²²

U pacjentów z niewydolnością nerek należy uważnie monitorować status płynów i elektrolitów.²³

Osoby w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku dawkę kwasu L-glutaminowego należy dobierać z ostrożnością, biorąc pod uwagę zwiększoną częstość występowania obniżonej czynności wątroby, nerek i serca, oraz choroby współistniejące i stosowaną farmakoterapię.²⁴

Interakcje z krwią i produktami krwiopochodnymi

Nie należy podawać produktów zawierających kwas L-glutaminowy przez te same dreny do infuzji co krew lub produkty krwiopochodne, chyba że zostało udokumentowane bezpieczeństwo takiego postępowania.²⁵

Ze względu na ryzyko wykrzepiania spowodowanego wapniem zawartym w składzie produktów takich jak Aminomel, nie wolno ich dodawać lub podawać równocześnie przez te same dreny do infuzji, co krew antykoagulowana/konserwowana cytrynianem.²⁶

Interakcje z ceftriaksonem

U pacjentów starszych niż 28 dni (w tym również dorosłych pacjentów) nie wolno podawać ceftriaksonu równocześnie przez tą samą linię do infuzji, co roztwory dożylne zawierające wapń, w tym produkt Aminomel zawierający kwas L-glutaminowy (np. poprzez łącznik typu Y).²⁷

Jeśli do kolejnego podania używana jest ta sama linia infuzyjna, należy ją starannie przepłukać pomiędzy infuzjami odpowiednim, zgodnym farmaceutycznie roztworem. Ceftriaksonu nie wolno mieszać z roztworami zawierającymi wapń, w tym z produktem Aminomel.²⁸

Przeciwwskazania i ostrzeżenia dotyczące podaży

Należy pamiętać, że roztwory zawierające kwas L-glutaminowy są tylko jednym ze składników wymaganych w żywieniu pozajelitowym. Dla ustalenia całkowitego żywienia pozajelitowego musi być zapewniona równoczesna podaż składników energetycznych (uwzględniając odpowiednią podaż niezbędnych kwasów tłuszczowych), elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych.²⁹

Przy jednoczesnym stosowaniu roztworów o wysokich stężeniach glukozy, może być niezbędne podanie insuliny w celu zapobieżenia zbyt wysokim stężeniom glukozy we krwi.³⁰

Infuzja roztworów hipertonicznych zawierających kwas L-glutaminowy do żyły obwodowej może powodować podrażnienie żyły.³¹

Niepożądane skutki metaboliczne mogą wyniknąć z podania niewłaściwych substancji odżywczych lub nadmiernej ilości preparatów zawierających kwas L-glutaminowy, lub też z niewłaściwej kompozycji dodatkowych składników względem potrzeb danego pacjenta.³²

Nie należy podłączać opakowań seryjnie, aby uniknąć zatorów powietrznych, spowodowanych resztkowym powietrzem, zawartym w pierwszym opakowaniu.³³

Kwas L-glutaminowy w lekach o innym zastosowaniu

Warto odnotować, że kwas L-glutaminowy może być również składnikiem innych leków, jak na przykład Copaxone (octan glatirameru) stosowanego w leczeniu stwardnienia rozsianego. Octan glatirameru zawiera kwas L-glutaminowy jako jeden z czterech aminokwasów wchodzących w skład syntetycznych polipeptydów.³⁴

Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania takich leków mogą różnić się od tych, które odnoszą się do kwasu L-glutaminowego w preparatach do żywienia pozajelitowego, dlatego należy zawsze zapoznać się z ulotką konkretnego produktu leczniczego.³⁵