Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Tramal (tramadolu chlorowodorek) wymaga szczególnego nadzoru klinicznego oraz zachowania odpowiednich środków ostrożności w określonych grupach pacjentów. Poniższe wytyczne określają sytuacje kliniczne, w których stosowanie produktu Tramal może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.¹

Szczególne grupy pacjentów wymagające wzmożonego nadzoru

Tramal należy stosować z wyjątkową ostrożnością u pacjentów z:

• Uzależnieniem od opioidów w wywiadzie
• Po urazie głowy
• We wstrząsie
• Z zaburzeniami świadomości niejasnego pochodzenia
• Z zaburzeniami oddechowymi lub zaburzeniami czynności ośrodka oddechowego
• Ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym
• Ze zwiększoną wrażliwością na leki opioidowe

Szczególna uwaga kliniczna jest wymagana podczas leczenia pacjentów ze zwiększoną wrażliwością na opioidy.²

Interakcje z lekami o działaniu uspokajającym

Jednoczesne stosowanie produktu Tramal z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub substancje o podobnym działaniu, może powodować poważne działania niepożądane, w tym nadmierne uspokojenie, depresję oddechową, śpiączkę lub nawet zgon. Ze względu na te zagrożenia, jednoczesne przepisywanie produktu Tramal z lekami o działaniu uspokajającym powinno być ograniczone wyłącznie do pacjentów, u których alternatywne opcje terapeutyczne nie są dostępne.³

W przypadku decyzji o jednoczesnym zastosowaniu Tramalu z lekami uspokajającymi należy:

• Rozważyć zmniejszenie dawki jednego lub obu środków
• Ograniczyć czas jednoczesnego leczenia do niezbędnego minimum
• Ściśle monitorować stan pacjenta pod kątem objawów depresji oddechowej i nadmiernego uspokojenia
• Poinformować pacjenta i jego opiekunów o możliwych objawach niepożądanych

Szczególna ostrożność zalecana jest u pacjentów z zahamowaną czynnością ośrodka oddechowego, jednocześnie stosujących leki hamujące czynność OUN lub w przypadku stosowania dawek przekraczających zalecane, gdyż w takich przypadkach istnieje podwyższone ryzyko depresji oddechowej.⁴

Zaburzenia oddychania w czasie snu

Tramadol, podobnie jak inne opioidy, może powodować zaburzenia oddychania w czasie snu, w tym centralny bezdech senny (CBS) oraz niedotlenienie podczas snu. Ryzyko CBS wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki opioidu. U pacjentów z rozpoznanym CBS należy rozważyć redukcję całkowitej dawki tramadolu.⁵

Niewydolność nadnerczy

Opioidowe leki przeciwbólowe, w tym Tramal, mogą wywoływać przemijającą niewydolność nadnerczy, która wymaga monitorowania i potencjalnie zastosowania leczenia zastępczego glikokortykosteroidami. Do objawów ostrej lub przewlekłej niewydolności nadnerczy należą:⁶

• Silny ból brzucha
• Nudności i wymioty
• Niskie ciśnienie krwi
• Znaczne zmęczenie
• Zmniejszony apetyt
• Zmniejszenie masy ciała

Zespół serotoninowy

U pacjentów przyjmujących tramadol, zarówno w monoterapii jak i w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym, odnotowano przypadki zespołu serotoninowego – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Jeśli jednoczesne stosowanie tramadolu z innymi lekami serotoninergicznymi jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, szczególnie w początkowej fazie leczenia i podczas zwiększania dawki.⁷

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• Zmiany stanu psychicznego
• Niestabilność autonomiczną
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe
• Objawy żołądkowo-jelitowe

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leczenia, w zależności od nasilenia objawów. Odstawienie leków serotoninergicznych zazwyczaj prowadzi do szybkiej poprawy stanu klinicznego.⁸

Ryzyko wystąpienia drgawek

U pacjentów leczonych tramadolem, nawet w zalecanych dawkach, opisywano przypadki drgawek. Ryzyko to wzrasta przy przekroczeniu maksymalnej zalecanej dawki dobowej (400 mg). Tramadol może również podwyższać ryzyko wystąpienia drgawek u pacjentów przyjmujących jednocześnie inne leki obniżające próg drgawkowy.⁹

Pacjenci z padaczką w wywiadzie oraz osoby predysponowane do występowania drgawek powinni być leczeni tramadolem tylko w przypadkach bezwzględnie koniecznych.¹⁰

Tolerancja i zaburzenia związane z używaniem opioidów

Wielokrotne podawanie tramadolu może prowadzić do rozwoju tolerancji, uzależnienia fizycznego i psychicznego oraz zaburzeń wywołanych używaniem opioidów (OUD, ang. Opioid Use Disorder). Ryzyko OUD zwiększa się wraz z dawką i czasem trwania terapii.¹¹

Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie produktu Tramal może skutkować przedawkowaniem i/lub zgonem. Czynniki zwiększające ryzyko OUD to:¹²

• Zaburzenia spowodowane zażywaniem substancji (w tym choroby alkoholowe) w wywiadzie osobistym lub rodzinnym
• Aktywne palenie tytoniu
• Współistniejące choroby psychiczne (np. głęboka depresja, lęk, zaburzenia osobowości)

Przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia produktem Tramal należy:¹³

• Uzgodnić z pacjentem cele terapeutyczne
• Określić plan zakończenia leczenia
• Poinformować pacjenta o ryzyku i objawach OUD
• Zalecić pacjentowi kontakt z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów OUD

Konieczne jest monitorowanie pacjenta pod kątem objawów zaburzeń behawioralnych związanych z poszukiwaniem leków (np. przedwczesne prośby o ponowną receptę). Należy regularnie dokonywać przeglądu jednocześnie stosowanych opioidów i leków psychoaktywnych. W przypadku wystąpienia objawów OUD wskazana może być konsultacja ze specjalistą od uzależnień.¹⁴

Przy zakończeniu leczenia tramadolem często wskazane jest stopniowe zmniejszanie dawki w celu uniknięcia objawów odstawiennych. Warto podkreślić, że tramadol nie powinien być stosowany w terapii substytucyjnej u pacjentów uzależnionych od opioidów, ponieważ mimo działania agonistycznego na receptory opioidowe, nie znosi objawów odstawiennych morfiny.¹⁵

Substancje pomocnicze o znanym działaniu

Produkt Tramal zawiera sacharozę, co ma znaczenie u pacjentów z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołami złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborami sacharazy-izomaltazy. Długotrwałe stosowanie leku (przez 2 tygodnie lub dłużej) może mieć szkodliwy wpływ na zęby.¹⁶

Produkt zawiera również makroglicerolu hydroksystearynian (pochodną oleju rycynowego), który może powodować nieżyt żołądka i biegunkę.¹⁷

Rola metabolizmu przez CYP2D6

Tramadol jest metabolizowany przez enzym wątrobowy CYP2D6. U pacjentów z niedoborem lub całkowitym brakiem tego enzymu (dotyczy do 7% populacji kaukaskiej) może nie występować odpowiednie działanie przeciwbólowe. Z kolei u pacjentów z wyjątkowo szybkim metabolizmem istnieje zwiększone ryzyko toksyczności opioidowej nawet przy standardowych dawkach leku.¹⁸

Ogólne objawy toksyczności opioidowej obejmują:

• Splątanie
• Senność
• Płytki oddech
• Zwężenie źrenic
• Nudności
• Wymioty
• Zaparcie
• Brak łaknienia

W ciężkich przypadkach może dojść do depresji krążeniowo-oddechowej zagrażającej życiu, a bardzo rzadko prowadzącej do zgonu.¹⁹

Częstotliwość występowania osób z szybkim metabolizmem w różnych populacjach

²⁰

Stosowanie u dzieci

Stosowanie po zabiegach chirurgicznych u dzieci

W piśmiennictwie opisywano rzadkie, ale zagrażające życiu działania niepożądane po podaniu tramadolu dzieciom po zabiegach chirurgicznych, szczególnie po usunięciu migdałków gardłowych i/lub migdałka podniebiennego w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego. Stosowanie tramadolu u dzieci w celu uśmierzenia bólu pooperacyjnego wymaga najwyższej ostrożności oraz uważnego monitorowania objawów toksyczności opioidowej, w szczególności depresji oddechowej.²¹

Dzieci z zaburzeniami oddychania

Nie zaleca się stosowania tramadolu u dzieci, u których czynność oddechowa może być osłabiona, w tym u dzieci z:²²

• Zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi
• Ciężkimi chorobami serca
• Ciężkimi chorobami układu oddechowego
• Zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc
• Wielokrotnymi urazami
• Po rozległych zabiegach chirurgicznych

Powyższe czynniki mogą prowadzić do nasilenia objawów toksyczności opioidowej po podaniu tramadolu.²³