Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Demezonu

Produkt Demezon (deksametazon 4 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności podczas stosowania leku u pacjentów.¹

Zaburzenia psychiatryczne i ryzyko działań niepożądanych

Pacjentów oraz ich opiekunów należy poinformować o możliwości wystąpienia ciężkich psychiatrycznych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem deksametazonu. Objawy te zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku dni lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Ryzyko może być większe przy stosowaniu większych dawek, jednak nie można przewidzieć pojawienia się, ciężkości ani czasu trwania reakcji na podstawie wielkości dawki.²

Pacjenci i opiekunowie powinni zostać poinstruowani, aby skonsultować się z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów psychologicznych, szczególnie obniżonego nastroju lub myśli samobójczych. Należy również poinformować ich o możliwości wystąpienia zaburzeń psychicznych podczas leczenia lub wkrótce po odstawieniu deksametazonu.³

Szczególną ostrożność należy zachować rozważając stosowanie deksametazonu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami afektywnymi obecnie lub w przeszłości, a także u osób, których krewni pierwszego stopnia cierpieli na takie zaburzenia. Dotyczy to chorób depresyjnych, maniakalno-depresyjnych oraz wcześniejszych psychoz posteroidowych.⁴

Ryzyko reakcji anafilaktoidalnych

Po pozajelitowym podaniu glikokortykosteroidów mogą wystąpić ciężkie reakcje anafilaktoidalne, takie jak obrzęk głośni, pokrzywka i skurcz oskrzeli, szczególnie u pacjentów z wywiadem alergicznym. W przypadku wystąpienia takich reakcji zaleca się natychmiastowe wdrożenie odpowiedniego postępowania:⁵

• natychmiastowa powolna iniekcja dożylna 0,1-0,5 ml adrenaliny (roztwór 1:1000: 0,1-0,5 mg adrenaliny, w zależności od masy ciała pacjenta)
• dożylne podanie aminofiliny
• w razie konieczności zastosowanie sztucznego oddychania⁶

Stosowanie po urazach głowy i udarze

Kortykosteroidy nie powinny być stosowane u pacjentów z urazem głowy lub udarem mózgu, ponieważ prawdopodobieństwo odniesienia korzyści jest niewielkie, a może to być nawet szkodliwe dla pacjenta.⁷

Zespół rozpadu guza

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano przypadki zespołu rozpadu guza u pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego leczonych deksametazonem w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi chemioterapeutykami. Należy podjąć odpowiednie środki ostrożności i ściśle kontrolować pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia tego zespołu. Do grupy tej należą pacjenci z:⁸

• wysokim indeksem proliferacyjnym
• dużym rozmiarem guza
• dużą wrażliwością na leki cytotoksyczne

Kardiomiopatia przerostowa u wcześniaków

Opisywano występowanie kardiomiopatii przerostowej po ogólnoustrojowym podaniu kortykosteroidów, w tym deksametazonu, u wcześniaków. W większości zgłoszonych przypadków było to działanie przemijające, ustępujące po odstawieniu leku. U wcześniaków otrzymujących deksametazon ogólnoustrojowo należy wykonać ocenę diagnostyczną oraz regularnie monitorować czynność i strukturę serca.⁹

Przełom w przebiegu guza chromochłonnego

Po podaniu glikokortykosteroidów zgłaszano przypadki przełomu w przebiegu guza chromochłonnego nadnerczy (Pheochromocytoma crisis), który może prowadzić do zgonu. U pacjentów z podejrzeniem lub zdiagnozowanym guzem chromochłonnym nadnerczy glikokortykosteroidy należy podawać wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.¹⁰

Stosowanie u wcześniaków

Dostępne dane wskazują na występowanie długotrwałych zdarzeń niepożądanych wpływających na rozwój neurologiczny wcześniaków z przewlekłą chorobą płuc po rozpoczęciu wczesnego leczenia (<96 godzin) deksametazonem w dawce początkowej 0,25 mg/kg masy ciała dwa razy na dobę.¹¹

Stosowanie u noworodków

Ze względu na zawartość glikolu propylenowego w produkcie Demezon (20 mg/ml), należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu leku u noworodków. Jednoczesne podawanie z innymi substratami dehydrogenazy alkoholowej, takimi jak etanol, może powodować ciężkie działania niepożądane u noworodków.¹²

Odstawienie deksametazonu – zasady i środki ostrożności

W trakcie długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów rozwija się niewydolność kory nadnerczy, która może utrzymywać się przez dłuższy czas po zakończeniu leczenia. Po długotrwałym leczeniu odstawienie glikokortykosteroidów zawsze musi przebiegać stopniowo, aby uniknąć ostrej niewydolności kory nadnerczy. Dawkę należy zmniejszać stopniowo w ciągu kilku tygodni lub miesięcy, zależnie od stosowanej dawki i okresu leczenia.¹³

Podstawowe zasady odstawiania deksametazonu

Pacjent, który otrzymywał dawkę większą niż fizjologiczna (około 1 mg deksametazonu) przez okres dłuższy niż 3 tygodnie, nie powinien nagle odstawić leku. Sposób zmniejszania dawki glikokortykosteroidów należy w dużej mierze uzależnić od prawdopodobieństwa nawrotu choroby.¹⁴

W trakcie odstawiania konieczna jest kliniczna ocena stanu pacjenta. Jeśli prawdopodobieństwo nawrotu choroby jest małe, ale istnieją wątpliwości dotyczące supresji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, stosowana dawka może być od razu zmniejszona do dawki fizjologicznej, a dalsze zmniejszanie dawki powinno przebiegać wolniej.¹⁵

Sytuacje, w których możliwe jest nagłe przerwanie leczenia

Nagłe przerwanie leczenia ogólnoustrojowymi glikokortykosteroidami, które trwało do 3 tygodni, jest właściwe, jeśli uważa się, że nawrót choroby jest mało prawdopodobny. Nagłe przerwanie leczenia w przypadku stosowania deksametazonu w dawce dobowej nie większej niż 6 mg przez 3 tygodnie u większości pacjentów prawdopodobnie nie doprowadzi do klinicznie istotnego zahamowania osi podwzgórze-przysadka-nadnercza.¹⁶

Grupy pacjentów wymagające stopniowego odstawiania

W przypadku poniższych grup pacjentów należy rozważyć stopniowe odstawienie glikokortykosteroidów, nawet jeśli deksametazon stosowano krócej niż 3 tygodnie:¹⁷

• Pacjenci, którzy wcześniej stosowali glikokortykosteroidy, szczególnie przez okres dłuższy niż 3 tygodnie¹⁸
• Pacjenci, którym przepisano krótkotrwałe leczenie w ciągu roku od zakończenia długotrwałego leczenia (miesiące lub lata)¹⁹
• Pacjenci, u których występują czynniki ryzyka niewydolności kory nadnerczy, inne niż terapia glikokortykosteroidami²⁰
• Pacjenci otrzymujący deksametazon w dawce większej niż 6 mg na dobę²¹
• Pacjenci wielokrotnie przyjmujący dawki produktu leczniczego wieczorem²²

Choroby współistniejące, uraz lub zabieg chirurgiczny w przypadku długotrwałego leczenia mogą wymagać czasowego zwiększenia dawki. Jeśli przerwanie stosowania glikokortykosteroidów nastąpi po długotrwałej terapii, może być konieczne okresowe wznowienie leczenia.²³

W celu zmniejszenia ryzyka związanego ze stosowaniem glikokortykosteroidów pacjenci powinni otrzymać specjalną kartę zawierającą zalecenia lekarza, nazwę stosowanego produktu oraz informacje o sposobie jego stosowania i okresie leczenia.²⁴

Działanie przeciwzapalne/immunosupresyjne i ryzyko infekcji

Zahamowanie odpowiedzi przeciwzapalnej i czynności układu odpornościowego zwiększa podatność na infekcje i ich nasilenie. Kortykosteroidy mogą maskować pewne objawy zapalenia lub infekcji, prowadząc do nietypowego obrazu klinicznego. Ciężkie zakażenia, jak posocznica i gruźlica, mogą osiągnąć poważny stopień zaawansowania przed zdiagnozowaniem.²⁵

Odpowiednie leczenie przeciwzakażeniowe powinno towarzyszyć terapii glikokortykosteroidami, jeśli to konieczne, np. w gruźlicy, wirusowym i grzybiczym zakażeniu oczu.²⁶

Zwiększone ryzyko infekcji

Pacjenci leczeni lekami immunosupresyjnymi są bardziej podatni na infekcje niż osoby zdrowe. Ospa wietrzna i odra mogą mieć znacznie poważniejszy przebieg, a nawet prowadzić do zgonu u pacjentów z upośledzoną odpornością leczonych kortykosteroidami. Unikać narażenia powinni szczególnie pacjenci, którzy nie przebyli tych chorób wcześniej.²⁷

Postępowanie po ekspozycji na choroby zakaźne

Ryzyko rozwoju zakażenia uogólnionego różni się u poszczególnych osób i może być związane z dawką, drogą i czasem podawania kortykosteroidów oraz chorobą podstawową. W przypadku narażenia na ospę wietrzną i odrę zaleca się następujące postępowanie:²⁸

• Ospa wietrzna: Pacjentom stosującym glikokortykosteroidy w chwili narażenia lub pacjentom, którzy stosowali je w czasie ostatnich 3 miesięcy, w ciągu 10 dni po narażeniu na ospę wietrzną, należy profilaktycznie podać immunoglobulinę varicella zoster (VZIG). W przypadku rozwoju ospy wietrznej, pacjent wymaga odpowiedniego leczenia specjalistycznego. Nie należy przerywać leczenia glikokortykosteroidami, ale może zaistnieć konieczność zwiększenia stosowanej dotychczas dawki.²⁹
• Odra: Po narażeniu na odrę, wskazane jest profilaktyczne podawanie immunoglobuliny (IG).³⁰

Szczepienia u pacjentów leczonych kortykosteroidami

Nie należy stosować żywych szczepionek u osób z osłabioną odpowiedzią immunologiczną. Odpowiedź przeciwciał na inne szczepionki może być zmniejszona.³¹

Stosowanie miejscowe i dostawowe

Podczas stosowania miejscowego deksametazonu należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia działań niepożądanych i interakcji jak w przypadku podania ogólnego.³²

Podanie dostawowe glikokortykosteroidów zwiększa ryzyko zakażeń stawów. Przedłużone i powtarzane stosowanie glikokortykosteroidów w obrębie obciążonych stawów może prowadzić do pogorszenia zmian degeneracyjnych stawów. Jedną z możliwych przyczyn jest przeciążenie objętego chorobą stawu po ustąpieniu bólu lub innych objawów.³³

Należy zachować ostrożność podczas wstrzyknięcia do przestrzeni między pochewką ścięgna i ścięgnem w leczeniu stanów chorobowych, takich jak zapalenie ścięgna lub zapalenie pochewki ścięgna, ponieważ zgłaszano przypadki zerwania ścięgna.³⁴

Specjalne grupy pacjentów i schorzenia wymagające szczególnej ostrożności

Szczególną ostrożność należy zachować rozważając zastosowanie glikokortykosteroidów u pacjentów z następującymi schorzeniami:³⁵

• Osteoporoza (szczególne ryzyko u kobiet w okresie pomenopauzalnym)³⁶
• Nadciśnienie tętnicze lub zastoinowa niewydolność serca³⁷
• Ciężkie choroby psychiczne (szczególnie posteroidowe) obecnie lub w wywiadzie³⁸
• Cukrzyca (lub występowanie cukrzycy w rodzinie)³⁹
• Gruźlica w wywiadzie, ponieważ glikokortykosteroidy mogą powodować nawrót choroby⁴⁰
• Jaskra (lub występowanie jaskry w rodzinie)⁴¹
• Miopatia wywołana przez kortykosteroidy w wywiadzie⁴²
• Niewydolność wątroby⁴³
• Niewydolność nerek⁴⁴
• Padaczka⁴⁵
• Owrzodzenia żołądka i jelit⁴⁶
• Migrena⁴⁷
• Niektóre choroby pasożytnicze, szczególnie ameboza⁴⁸
• Zahamowanie wzrostu, spowodowane przyspieszonym zamknięciem nasady, wynikającym z długotrwałego przyjmowania glikokortykosteroidów⁴⁹
• Zespół Cushinga⁵⁰

U pacjentów leczonych dużymi dawkami deksametazonu może wystąpić bradykardia.⁵¹

Stosowanie u dzieci

Glikokortykosteroidy wywołują zależne od dawki zahamowanie wzrostu u niemowląt, dzieci i młodzieży. Wpływ ten może być nieodwracalny.⁵²

Deksametazon zastosowano poza wskazaniami w leczeniu i zapobieganiu przewlekłej choroby płuc u wcześniaków. Badania kliniczne wykazały krótkoterminową korzyść, polegającą na skróceniu czasu podłączenia do respiratora, ale brak długoterminowych korzyści, takich jak skrócenie czasu pobytu w szpitalu, zmniejszenie częstości występowania przewlekłej choroby płuc lub śmiertelności.⁵³

Najnowsze badania sugerują związek pomiędzy stosowaniem deksametazonu u wcześniaków i rozwojem porażenia mózgowego. W związku z tymi potencjalnymi zagrożeniami dla bezpieczeństwa, ocenę stosunku ryzyka do korzyści należy przeprowadzić indywidualnie dla każdego pacjenta.⁵⁴

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Działania niepożądane występujące po zastosowaniu glikokortykosteroidów mogą mieć cięższy przebieg u osób w podeszłym wieku, szczególnie dotyczy to:⁵⁵

• osteoporozy
• nadciśnienia tętniczego
• hipokaliemii
• cukrzycy
• podatności na infekcje
• ścieńczenia skóry

Aby uniknąć reakcji zagrażających życiu, należy otoczyć takich pacjentów szczególną opieką.⁵⁶

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć:⁵⁷

• zaćma
• jaskra
• rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR)

Wykonywanie testów dopingowych

Wykonywanie testów dopingowych w trakcie przyjmowania deksametazonu może skutkować wynikiem pozytywnym.⁵⁸

Informacje o substancjach pomocniczych

Demezon zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na ampułkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.⁵⁹

Demezon zawiera glikol propylenowy w ilości 20 mg/ml (20 mg w ampułce 1 ml oraz 40 mg w ampułce 2 ml). Ze względu na zawartość glikolu propylenowego lek może powodować podrażnienie skóry.⁶⁰