Rozdarcie ścięgna achillesa
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Zerwanie ścięgna Achillesa (ATR) jest częstym urazem sportowym, którego leczenie może być wyzwaniem ze względu na zmienność wyników i często utrzymujące się dolegliwości bólowe oraz deficyty funkcjonalne nawet rok po zabiegu. Optymalny czas gojenia wynosi 4-6 miesięcy, a leczenie chirurgiczne jest preferowane u młodszych, aktywnych pacjentów, umożliwiając odzyskanie pełnej siły i funkcji ścięgna. Wybór metody leczenia (chirurgiczne vs. zachowawcze) jest umiarkowanym predyktorem objawów i słabym predyktorem wysokości uniesienia pięty, co podkreśla rosnące znaczenie protokołów rehabilitacyjnych w procesie powrotu do sprawności.
Rokowanie po zerwaniu ścięgna Achillesa
Zerwanie ścięgna Achillesa (ATR – Achilles Tendon Rupture) stanowi częsty uraz sportowy, którego częstość występowania rośnie, a skutki mogą być znacząco upośledzające dla pacjenta. Wyniki leczenia po zerwaniu ścięgna Achillesa są zmienne i często niesatysfakcjonujące. Wielu pacjentów rok po zabiegu nadal odczuwa ból, deficyty funkcjonalne i ograniczenia w chodzeniu.123
Przy odpowiednim leczeniu, większość zerwań ścięgna Achillesa w pełni goi się w ciągu czterech do sześciu miesięcy. Zabieg chirurgiczny naprawy zerwanego ścięgna Achillesa jest zwykle najlepszą opcją dla młodszych, aktywnych osób. Po chirurgicznej naprawie można odzyskać pełną siłę i funkcję ścięgna Achillesa.4
Czynniki prognostyczne wpływające na wyniki leczenia
Badania wykazały kilka istotnych czynników prognostycznych związanych z wynikami leczenia zerwania ścięgna Achillesa:
Metoda leczenia
Leczenie chirurgiczne lub zachowawcze jest umiarkowanym predyktorem objawów i słabym predyktorem wysokości uniesienia pięty po ostrym zerwaniu ścięgna Achillesa. Mimo że istnieją przekonujące dowody, że wyniki po leczeniu chirurgicznym i zachowawczym są porównywalne, metody rehabilitacji stają się coraz bardziej znaczące w procesie leczenia.56
Wiek pacjenta
Zwiększający się wiek okazał się silnym predyktorem zmniejszonej wysokości uniesienia pięty. Zwiększenie wieku o 10 lat zmniejsza oczekiwaną wysokość uniesienia pięty o około 8%. Jest to ważny czynnik przy prognozowaniu funkcjonalnej sprawności pacjenta po leczeniu.7
BMI pacjenta
Wyższy wskaźnik BMI jest silnym predyktorem większego nasilenia objawów. Wzrost BMI o 5 jednostek prognozuje obniżenie wyniku ATRS (Achilles Tendon Rupture Score) o około 10 punktów. ATRS jest skalą oceniającą subiektywne wyniki leczenia zgłaszane przez pacjentów.8
Wielkość szczeliny między końcami zerwanego ścięgna
Wielkość szczeliny między końcami zerwanego ścięgna wpływa odwrotnie proporcjonalnie na wynik ATRS, z korelacją Pearsona wynoszącą -0,30 (p = 0,008). Średni wynik ATRS był niższy przy szczelinach ≥5 mm w porównaniu do szczelin <5 mm (73 vs 82; p = 0,031). Najniższy średni wynik ATRS (70) obserwowano przy szczelinach ≥10 mm, ze znaczącymi różnicami w postrzeganej sile i bólu.910
Szczelina ścięgna ≥5 mm może być użytecznym predyktorem dla osób o dużych wymaganiach fizycznych, a szczelina ≥10 mm dla osób o niskich wymaganiach fizycznych. Potrzebne są dalsze badania, które kontrolują wielkość szczeliny przy porównywaniu leczenia nieoperacyjnego i operacyjnego.1112
Płeć pacjenta
Badania na dużych kohortach pacjentów wskazują, że płeć żeńska wiąże się z niższymi wynikami ATRS, o 7,8 punktu (CI=3,3 do 12,3) niższymi niż u mężczyzn. Jest to pierwszy raport z większą liczbą uwzględnionych kobiet, który pokazuje, że płeć żeńska przewiduje gorsze subiektywne wyniki po ostrym ATR. Analizy pytań dotyczących zadowolenia z leczenia i powrotu do zdrowia po urazie stratyfikowane według płci są zgodne z różnicami płciowymi w ATRS.1314
Biomarkery prognostyczne w gojeniu ścięgna Achillesa
Nowatorskie badania wskazują na potencjalne biomarkery, które mogą prognozować wyniki leczenia:
Ekspresja genu FGF
Wyższa ekspresja genu FGF wiązała się z lepszym wynikiem zgłaszanym przez pacjentów rok po ATR, co może sugerować ogólnie poprawiony proces gojenia ścięgna. Badania wykazały, że wyższa ekspresja genu FGF w ludzkim ścięgnie była pozytywnie skorelowana z mniejszym bólem, mniejszymi ograniczeniami w bieganiu i mniejszą utratą aktywności fizycznej w pracy. Te odkrycia dostarczają dowodów, że ekspresja FGF w biopsjach ścięgna pacjentów z ostrym ATR może być wykorzystana jako predyktor do prognostycznej oceny wyników leczenia pacjentów, rok po operacji.15
Markery prokolagenowe
Ocena markerów prokolagenowych we wczesnym gojeniu ścięgna może przewidywać długoterminowe wyniki zgłaszane przez pacjentów po ATR. Jest to pierwsze doniesienie, że markery formowania się kalusu ścięgna oceniane podczas wczesnego gojenia ścięgna mogą przewidywać długoterminowy wynik zgłaszany przez pacjenta po ATR.16
Analizy regresji liniowej wielokrotnej wykazały, że markery produkcji kalusu wykazywały istotne niezależne i umiarkowane korelacje liczbowe z PROMs (Patient-Reported Outcome Measures). Poziomy prokolagenu typu I i III oraz całkowitej zawartości białka we wczesnej fazie gojenia ścięgna Achillesa mogłyby być wykorzystane wraz z innymi, jeszcze nieodkrytymi czynnikami do przewidywania doświadczania bólu i zmęczenia w zajętej kończynie, ocenianego rok po operacji.17
Ocena powrotu do zdrowia za pomocą ATRS
ATRS (Achilles Tendon Rupture Score) jest ważnym narzędziem do oceny wyników leczenia i przewidywania rokowania:
ATRS-NL (holenderska wersja) wykazała dobrą responsywność u pacjentów z ATR między 3 a 6 miesiącem po urazie. Zaleca się stosowanie tego kwestionariusza w obserwacji klinicznej i badaniach podłużnych pacjentów z ATR.18
Wartości MIC (Minimal Important Change) wynoszące 13,5 i 28,5 są zalecane do uznania pacjentów z ATR za poprawiających się i znacznie poprawiających się między 3 a 6 miesiącem po ATR. AUC wykazało dobrą (0,7) zdolność różnicującą ATRS-NL w wykrywaniu poprawy w GRoC (Global Rating of Change) i w poddziale mobilności EQ-5D-5L.19
ATRS-NL jest ważny, wiarygodny, łatwy do administrowania i punktowania oraz, jak wykazano w obecnym badaniu, responsywny na zmiany w okresie obserwacji klinicznej (3 i 6 miesięcy) po ATR. Zaleca się, aby badacze i klinicyści używali MIC wynoszącego 13,5 jako minimalnej zmiany wyniku, aby uznać pacjentów za poprawiających się. Aby zidentyfikować podgrupę pacjentów, którzy wykazują najlepszą poprawę między 3 a 6 miesiącem po ATR, sugeruje się MIC wynoszący 28,5.20
Ograniczenia w przewidywaniu wyników leczenia
Mimo zidentyfikowania istotnych możliwych predyktorów wyniku, modele mają ograniczoną zdolność przewidywania końcowego indywidualnego wyniku. Ogólnie modele wydają się być lepsze w przewidywaniu funkcji niż objawów.21
Fakt, że ponad połowa pacjentów wykazywała zmęczenie i/lub ból po upływie 1 roku, sugeruje, że obecne wyniki po ATR są nieoptymalne.22
Mimo wysokiego i rosnącego obciążenia, brak jest konsensusu w kwestii postępowania w przypadku ATR. Kilka czynników związanych z pacjentem (BMI, choroby współistniejące i status sportowy) i związanych z urazem (opóźnienie zgłoszenia, etiologia urazu, wielkość szczeliny) ma możliwy wpływ na powrót do zdrowia i końcowy wynik. Jednakże rola tych czynników w procesie powrotu do zdrowia po ATR przy użyciu wielu kompleksowych wyników nie została przeanalizowana.2324
Wnioski końcowe
Rokowanie po zerwaniu ścięgna Achillesa zależy od wielu czynników, w tym metody leczenia, wieku, BMI, płci oraz wielkości szczeliny między końcami zerwanego ścięgna. Nowsze badania wskazują również na potencjalne biomarkery, takie jak ekspresja genu FGF i markery prokolagenowe, które mogą przewidywać wyniki leczenia.
Większość pacjentów może się spodziewać pełnego wygojenia w ciągu 4-6 miesięcy przy odpowiednim leczeniu, jednak wielu nadal doświadcza deficytów funkcjonalnych i bólu nawet rok po urazie. Narzędzia takie jak ATRS są użyteczne w monitorowaniu postępów i prognozowaniu wyników leczenia.
Badania sugerują, że lepsze zrozumienie roli różnych czynników prognostycznych może pomóc w indywidualizacji leczenia ATR i poprawie wyników klinicznych. Przyszłe badania powinny koncentrować się na opracowaniu kompleksowych modeli prognostycznych, które mogą dokładniej przewidywać indywidualne wyniki pacjentów.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.