Nadpłytkowość
Epidemiologia
Nadpłytkowość definiuje się jako liczbę płytek krwi przekraczającą 450 000/μl i dzieli na pierwotną (samoistną, ET) oraz wtórną (reaktywną). ET, najczęstszy nowotwór mieloproliferacyjny, charakteryzuje się zapadalnością około 0,6-2,5/100 000 rocznie, z częstością występowania 30-57/100 000. Mediana wieku diagnozy to 50-70 lat, z przewagą kobiet (stosunek 2:1) w młodszych grupach wiekowych. U dzieci ET jest rzadka (0,004-0,11/100 000 rocznie), często potrójnie negatywna molekularnie i o łagodnym przebiegu. Nadpłytkowość wtórna, znacznie częstsza, wynika z zakażeń, urazów, stanów zapalnych, nowotworów, niedoboru żelaza (30-31% przypadków) oraz splenektomii (75-82%). U dzieci nadpłytkowość wtórna występuje u 3-13% hospitalizowanych, głównie w przebiegu infekcji układu oddechowego. ET wiąże się z mutacjami JAK2, CALR i MPL, które determinują fenotyp i rokowanie, a diagnostyka opiera się na kryteriach WHO 2016. Nadpłytkowość jest markerem ryzyka nowotworów (11,6% mężczyzn i 6,2% kobiet z ET rozwinęło nowotwór w ciągu roku) oraz chorób zapalnych, a także może być efektem terapii HAART u pacjentów HIV.
- Epidemiologia nadpłytkowości
- Występowanie nadpłytkowości samoistnej
- Różnice w występowaniu ze względu na wiek i płeć
- Nadpłytkowość samoistna u dzieci
- Różnice etniczne w występowaniu ET
- Nadpłytkowość wtórna – epidemiologia
- Główne przyczyny nadpłytkowości wtórnej
- Nadpłytkowość wtórna u dzieci
- Brak predylekcji rasowej i płciowej w nadpłytkowości wtórnej
- Znaczenie diagnostyczne nadpłytkowości w nadzorze epidemiologicznym
- Nadpłytkowość jako marker ryzyka chorób nowotworowych
- Nadpłytkowość w diagnostyce chorób zapalnych
- Nadpłytkowość u zwierząt jako model nadzoru epidemiologicznego
- Powikłania i monitorowanie nadpłytkowości
- Powikłania zakrzepowo-zatorowe i krwotoczne
- Czynniki ryzyka powikłań zakrzepowych
- Transformacja nowotworowa
- Szczególne przypadki epidemiologiczne
- Nadpłytkowość rodzinna
- Nadpłytkowość w ciąży
- Wpływ automatycznych badań krwi na epidemiologię
- Znaczenie diagnostyki różnicowej w epidemiologii nadpłytkowości
- Implikacje dla zdrowia publicznego
Epidemiologia nadpłytkowości
Nadpłytkowość (thrombocytosis) to stan charakteryzujący się zwiększoną liczbą płytek krwi powyżej górnej granicy normy wynoszącej 450 000/μl. Możemy wyróżnić dwa główne typy nadpłytkowości: pierwotną (samoistną) oraz wtórną (reaktywną), które różnią się znacząco pod względem epidemiologii i czynników ryzyka.1
Występowanie nadpłytkowości samoistnej
Nadpłytkowość samoistna (essential thrombocythemia, ET) jest najczęstszym typem nowotworów mieloproliferacyjnych. Roczna zachorowalność na ET wynosi około 0,6-2,5 przypadków na 100 000 osób.234 Według badań przeprowadzonych w południowo-wschodniej Minnesocie, zapadalność wynosi 2,38 przypadków na 100 000 populacji rocznie.3 W Stanach Zjednoczonych diagnozuje się rocznie około 6000 przypadków ET, choć niektórzy badacze spekulują, że rzeczywista liczba może być kilkakrotnie wyższa.3
Częstość występowania (chorobowość) nadpłytkowości samoistnej wynosi około 30-57 przypadków na 100 000 osób.2567 Badania z lat 2008-2010 wykazały rozpowszechnienie na poziomie 38-57 na 100 000 mieszkańców.2 W Szwecji, badanie populacyjne przeprowadzone w Göteborgu wykazało standaryzowany współczynnik zapadalności na poziomie 1,55/100 000.6 Według danych z USA opartych na roszczeniach ubezpieczeniowych z północno-wschodnich regionów kraju, częstość występowania ET oszacowano na 24 przypadki na 100 000 mieszkańców.8
Różnice w występowaniu ze względu na wiek i płeć
Nadpłytkowość samoistna występuje częściej u osób starszych. Mediana wieku w momencie diagnozy wynosi 50-70 lat, z większością pacjentów diagnozowanych w wieku między 50 a 60 rokiem życia.2579 Około 20% pacjentów jest młodszych niż 40 lat.3
W przypadku rozkładu płci, u starszych pacjentów z ET częstość występowania jest podobna u obu płci. Jednak u młodszych pacjentów nadpłytkowość samoistna występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn.3 Ogólny stosunek kobiet do mężczyzn wynosi około 2:1.1011 W badaniach wykazano, że kobiety w trzeciej dekadzie życia są bardziej narażone na ET niż mężczyźni w tym samym wieku.10
Nadpłytkowość samoistna u dzieci
ET jest rzadko spotykana u dzieci.3 Roczna zapadalność na nadpłytkowość samoistną u dzieci w wieku 0-16 lat wynosi od 0,004 do 0,11 na 100 000, co jest znacznie niższe niż u dorosłych.12 Roczna zachorowalność na ET u dzieci szacowana jest na około 1 przypadek na 10 milionów, co oznacza, że jest około 60 razy rzadsza niż u osób starszych.1314
Warto zaznaczyć, że występują istotne różnice w epidemiologii i patogenezie molekularnej nadpłytkowości u dzieci w porównaniu do dorosłych. W grupie 89 dzieci z klinicznie zdiagnozowaną ET, Randi i wsp. stwierdzili, że około 75% przypadków stanowiły potrójnie negatywne (bez mutacji JAK2, CALR, MPL) i wykazywały niezłośliwy charakter choroby.12
Różnice etniczne w występowaniu ET
W Stanach Zjednoczonych zaobserwowano wyższą zapadalność na ET wśród osób rasy czarnej. Niższą częstość występowania odnotowano wśród Latynosów, nie-latynoskich białych oraz Azjatów/mieszkańców wysp Pacyfiku.3 Badanie z Malezji wykazało stosunkowo wysoką proporcję ważonej częstości występowania nowotworów mieloproliferacyjnych (w tym ET) wśród osób pochodzenia chińskiego (43,2%), następnie indyjskiego (23,8%), malajskiego (15,8%) i innych grup etnicznych (17,2%).15
Nadpłytkowość wtórna – epidemiologia
Nadpłytkowość wtórna (reaktywna) jest znacznie częstsza niż nadpłytkowość pierwotna.1617 W serii przypadków z dużego amerykańskiego szpitala uniwersyteckiego, obejmującej 280 pacjentów z ekstremalną nadpłytkowością (liczba płytek krwi ≥1 000 000/μl), 82% pacjentów miało nadpłytkowość wtórną.17
Główne przyczyny nadpłytkowości wtórnej
Nadpłytkowość wtórna może być spowodowana przez szereg stanów patologicznych:818
- Zakażenia – najczęstsza przyczyna nadpłytkowości wtórnej, co wykazano w tureckim badaniu retrospektywnym8
- Urazy tkanek (zabiegi chirurgiczne) – również częsta przyczyna nadpłytkowości wtórnej8
- Stany zapalne18
- Nowotwory18
- Utrata krwi18
- Niedobór żelaza18
- Splenektomia – około 75-82% pacjentów po usunięciu śledziony rozwija nadpłytkowość wtórną17
W przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza częstość występowania reaktywnej nadpłytkowości wynosi około 30-31%.1617
Nadpłytkowość wtórna u dzieci
U dzieci nadpłytkowość wtórna występuje stosunkowo często. Ogólnie, dotyczy 3-13% hospitalizowanych dzieci.17 Jednak w greckim badaniu dzieci w wieku od 10 dni do 8 lat hospitalizowanych z powodu wirusowego zapalenia płuc oraz we włoskim badaniu dzieci w wieku od 1 do 24 miesięcy hospitalizowanych z powodu zakażeń nabytych w społeczności, nadpłytkowość stwierdzono u około połowy badanych.17
W chińskim badaniu wykazano, że około 25,9% dzieci z zakażeniami dróg oddechowych miało liczbę płytek krwi ≥500 000/μl.16 We włoskim badaniu, 50% dzieci w wieku 1-24 miesięcy hospitalizowanych z powodu zakażeń nabytych w społeczności rozwinęło nadpłytkowość.16
U wcześniaków typowo występuje niższa liczba płytek krwi przy urodzeniu, podczas gdy dzieci urodzone o czasie i późne wcześniaki często doświadczają nadpłytkowości, która osiąga szczyt krótko po urodzeniu, a następnie zmniejsza się w ciągu pierwszego miesiąca.16 Zachorowalność jest najwyższa w pierwszych trzech miesiącach życia, a wcześniaki są bardziej podatne niż niemowlęta urodzone o czasie.5
Najczęstszymi przyczynami zwiększonej liczby płytek krwi u dzieci są zakażenia i niedokrwistość z niedoboru żelaza.1319 Wysokie liczby płytek krwi u małych dzieci są najczęściej związane z infekcjami układu oddechowego, a rzadziej z chorobami autoimmunologicznymi.16
Brak predylekcji rasowej i płciowej w nadpłytkowości wtórnej
W przeciwieństwie do nadpłytkowości samoistnej, nadpłytkowość wtórna nie wykazuje preferencji rasowej ani płciowej.17 Jedynym wyjątkiem jest niedobór żelaza, który występuje częściej u kobiet w wieku rozrodczym.17 Nie stwierdzono również predylekcji wiekowej, choć określone przyczyny nadpłytkowości wtórnej mogą być częstsze w niektórych grupach wiekowych.17
Znaczenie diagnostyczne nadpłytkowości w nadzorze epidemiologicznym
Nadpłytkowość może być istotnym markerem diagnostycznym w różnych stanach chorobowych, co ma znaczenie w nadzorze epidemiologicznym.20
Nadpłytkowość jako marker ryzyka chorób nowotworowych
Nadpłytkowość jest uznawana za marker ryzyka chorób nowotworowych. W brytyjskim badaniu kohortowym przeprowadzonym w podstawowej opiece zdrowotnej wykazano, że 11,6% mężczyzn i 6,2% kobiet z nadpłytkowością rozwinęło nowotwór w ciągu jednego roku, w porównaniu do 4,1% mężczyzn i 2,2% kobiet bez nadpłytkowości.20 Te wartości predykcyjne są znacznie powyżej progu 3% stosowanego przez National Institute for Health and Care Excellence do diagnostyki nowotworów i sugerują, że nadpłytkowość powinna być uważana za istotny marker ryzyka nowotworu.21
Co najmniej jedna trzecia pacjentów z rakiem płuc i rakiem jelita grubego z przeddiagnostyczną nadpłytkowością nie miała innych objawów wskazujących na nowotwór.21 Ryzyko zachorowania na nowotwór wzrastało z wiekiem i z wyższą liczbą płytek krwi.21
Nadpłytkowość w diagnostyce chorób zapalnych
Nadpłytkowość może być również użytecznym biomarkerem w diagnostyce różnicowej chorób zapalnych. W badaniu porównującym ostre zaostrzenia nieswoistych zapaleń jelit (IBD) z infekcyjnym zapaleniem żołądka i jelit wykazano, że nadpłytkowość występuje w zaostrzeniach IBD, ale nie w infekcyjnym zapaleniu żołądka i jelit. Ten biomarker może być stosowany do różnicowania między tymi rozpoznaniami i kierowania leczeniem.22
Nadpłytkowość jest również obserwowana u pacjentów zakażonych HIV, otrzymujących terapię antyretrowirusową (ARV). W badaniu klinicznym odnotowano po raz pierwszy hematologiczną toksyczność definiowaną jako nadpłytkowość u 9% pacjentów HIV+ otrzymujących wysoce aktywną terapię antyretrowirusową (HAART). Wyniki te sugerują, że HAART może zwiększać ryzyko dysfunkcji hematologicznej i wpływać na ryzyko chorób sercowo-naczyniowych.23
Nadpłytkowość u zwierząt jako model nadzoru epidemiologicznego
Badania nad nadpłytkowością prowadzi się również u zwierząt, co może stanowić model epidemiologicznego nadzoru chorób. W badaniu przeprowadzonym na koniach w Uniwersytecie Stanowym Karoliny Północnej wykazano, że zaburzenia zakaźne/zapalne były obserwowane częściej u koni z wysoką liczbą płytek krwi niż u koni z prawidłową liczbą płytek krwi. Zmiennymi najsilniej związanymi z nadpłytkowością były leukocytoza, niedokrwistość i hiperfibrynogenemia. Silny związek nadpłytkowości z zaburzeniami zakaźnymi/zapalnymi powinien skłaniać lekarzy weterynarii do podejrzewania tych typów chorób u koni z wysoką liczbą płytek krwi.24
Powikłania i monitorowanie nadpłytkowości
Monitorowanie pacjentów z nadpłytkowością jest istotne ze względu na możliwe powikłania, szczególnie w przypadku nadpłytkowości samoistnej.25
Powikłania zakrzepowo-zatorowe i krwotoczne
Najczęstszą przyczyną śmiertelności i zachorowalności u pacjentów z nadpłytkowością samoistną są zdarzenia zakrzepowe. Zakrzepica występuje w 20% przypadków, a krwawienia zgłaszane są u około 10% pacjentów.26
W badaniu obejmującym 1000 pacjentów z ET, przy medianie czasu obserwacji wynoszącej 8 lat, poważna zakrzepica po zdiagnozowaniu została udokumentowana u 143 (14%) pacjentów, w tym 91 (9%) zdarzeń tętniczych i 65 (6%) żylnych. Ogólnie częstość występowania zdarzeń tętniczych (1% pacjento-rok) była wyższa niż zdarzeń żylnych (0,7% pacjento-rok).25
Częstość występowania powikłań zakrzepowych waha się od 9% do 84% w momencie rozpoznania oraz od 7% do 32% podczas długoterminowej obserwacji. W przypadku krwawień te wskaźniki wynoszą od 4% do 63% przy rozpoznaniu i od 8% do 14% podczas obserwacji.2728
Najwyższe ryzyko nawracających zdarzeń obserwuje się w ciągu pierwszych 2 lat po pierwszym zdarzeniu zakrzepowym i powoli maleje w późniejszym okresie.29
Czynniki ryzyka powikłań zakrzepowych
W analizie jednoczynnikowej dla przeżycia wolnego od zakrzepicy tętniczej zidentyfikowano starszy wiek (p<0,001), płeć męską (p=0,03), obecność mutacji JAK2 (p=0,04), czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego (p=0,002) i wcześniejsze zdarzenie tętnicze (p=0,006) jako czynniki ryzyka zakrzepicy tętniczej podczas obserwacji.30
Z kolei w analizie jednoczynnikowej dla przeżycia wolnego od zakrzepicy żylnej zidentyfikowano obecność mutacji JAK2 (p=0,01) i wcześniejsze zdarzenie żylne (p=0,04) jako predyktory późniejszej zakrzepicy żylnej.30
Wiek (≥60 lat), wcześniejsze zdarzenia, obecność JAK2V617F, leukocytoza i długotrwała nadpłytkowość zostały zidentyfikowane jako główne czynniki ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.31 Co ważne, obecność ekstremalnej nadpłytkowości (płytki ≥1 000 000/μl) była związana z niższym ryzykiem zakrzepicy.32
Transformacja nowotworowa
Nadpłytkowość samoistna może ulegać różnym transformacjom. Ogólne wskaźniki transformacji trzech nowotworów mieloproliferacyjnych w białaczkę w ciągu 20 lat wynoszą: ET (2,6%), PV (3,9%) i PMF (9,3%).2933
U młodych pacjentów rzadko obserwuje się transformację złośliwą. Niedawny przegląd literatury, który przeanalizował 396 pacjentów z ET i 75 pacjentów z PV, którzy mieli po 20 lat, wykazał transformację włóknienia u 2% pacjentów i brak rozwoju ostrej białaczki.34
Pacjenci z nowotworami mieloproliferacyjnymi mają również wyższe ryzyko wystąpienia różnych innych nowotworów, np. skóry, mózgu, nerek i narządów endokrynnych.32
Szczególne przypadki epidemiologiczne
Nadpłytkowość rodzinna
Nadpłytkowość rodzinna odnosi się do ultrarzadkiego dziedzicznego zespołu, który charakteryzuje się podwyższoną liczbą płytek krwi (≥450×10^9/L).35 Niedawne badania zidentyfikowały mutację JAK2F556V jako mutację linii zarodkowej w rodzinie z podwyższoną liczbą płytek krwi. Dodaje to istotny nowy aspekt do istniejącej literatury poprzez wyjaśnienie dziedzicznego charakteru mutacji JAK2 w rodzinnej nadpłytkowości.35
Krewni pierwszego stopnia pacjentów z ET mają zwiększone ryzyko rozwoju ET.8 Ryzyko rozwoju ET wydaje się być związane z czynnikami środowiskowymi powiązanymi z innymi nowotworami szpiku, takimi jak radon i promieniowanie gamma. Fryzjerzy, elektrycy i rolnicy wydają się być narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju ET w porównaniu z innymi zawodami, choć należy pamiętać, że te ryzyka są nadal dość niskie.8
Nadpłytkowość w ciąży
Ponieważ diagnoza ET jest często rozpoznawana wcześnie w życiu, a zachorowalność na tę chorobę jest około dwa razy wyższa u kobiet w porównaniu do mężczyzn, występowanie ciąż związanych z ET jest powszechne.6 Jest to istotny aspekt epidemiologiczny, ponieważ wymaga specjalnego monitorowania i postępowania medycznego w celu zapewnienia bezpieczeństwa zarówno matki, jak i płodu.
Wpływ automatycznych badań krwi na epidemiologię
Diagnoza ET jest obecnie ustalana częściej niż w przeszłości, a najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem jest szersze stosowanie automatycznego liczenia płytek krwi w rutynowych badaniach, co prowadzi do rozpoznania większej liczby bezobjawowych pacjentów z ET.6
Zwiększone rutynowe badania laboratoryjne w populacji ogólnej zwiększą przypadkowe wykrywanie nadpłytkowości. Obecnie nadpłytkowość jest wykrywana u 1,5-2,2% osób korzystających z podstawowej opieki zdrowotnej.36
Wiele osób otrzymuje diagnozę nadpłytkowości po wykonaniu pełnego badania morfologii krwi (CBC) z innych powodów. Test pokazuje nieprawidłowe poziomy płytek krwi, co alarmuje lekarzy o potencjalnym zaburzeniu krwi.37
Znaczenie diagnostyki różnicowej w epidemiologii nadpłytkowości
Ważne jest odróżnienie nadpłytkowości samoistnej od nadpłytkowości reaktywnej lub dziedzicznej, ponieważ pacjenci z pierwszym zaburzeniem mogą być narażeni na ryzyko powikłań niedokrwiennych lub krwotocznych, a także ewolucji do włóknienia szpiku lub ostrej białaczki, podczas gdy pacjenci z drugimi zaburzeniami zwykle wymagają tylko leczenia podstawowego stanu chorobowego, z minimalnym lub żadnym leczeniem w przypadku nadpłytkowości dziedzicznej.1
Choroba tradycyjnie była rozpoznawana przez wykluczenie, wymagając braku warunków reaktywnych i innych zaburzeń klonalnych, które mogą się objawiać nadpłytkowością.38 Diagnoza ET jest stawiana przy spełnieniu kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2016 roku.13
Pomocne jest rozpoznanie, którą mutację genetyczną ma pacjent, czy to JAK2, CALR, czy MPL, ponieważ każda z tych mutacji określa cechy kliniczne, powikłania i przeżycie w nowotworach mieloproliferacyjnych. Badania pokazują, że testy genetyczne pomogą określić fenotyp i rokowanie nadpłytkowości samoistnej. Na przykład, pacjent z mutacjami CALR nadpłytkowości samoistnej ma lepsze rokowanie.26
Implikacje dla zdrowia publicznego
Zrozumienie epidemiologii nadpłytkowości ma istotne implikacje dla zdrowia publicznego, szczególnie w kontekście stratyfikacji ryzyka i planowania opieki zdrowotnej.39
Stratyfikacja ryzyka i profilaktyka
Stratyfikacja ryzyka zakrzepicy u pacjentów z ET była głównie oparta na obecności konwencjonalnych czynników ryzyka, takich jak wiek ≥60 lat i pozytywna historia zakrzepicy. Zmodyfikowany model Międzynarodowego Prognostycznego Wskaźnika Zakrzepicy w ET (IPSET-thrombosis) uwzględniał również obecność mutacji JAK2 i dodatkowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, aby stratyfikować pacjentów z ET na cztery kategorie ryzyka zakrzepicy.40
Zapobieganie nawrotom zakrzepicy u pacjentów z ET musi być zgodne z ogólnymi wytycznymi dotyczącymi profilaktyki wtórnej w populacji ogólnej, w tym stosowania leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych, w zależności od sytuacji klinicznej. Profilaktyka pierwotna zakrzepicy opiera się na profilaktycznym stosowaniu kwasu acetylosalicylowego w małej dawce (81-100 mg dziennie) i cytoredukcji.40
Wyzwania dla systemów opieki zdrowotnej
Chociaż nadpłytkowość samoistna jest rzadką chorobą hematologiczną, jej częstość występowania jest znacznie wyższa u pacjentów, którzy prezentują zdarzenia zakrzepowe lub krwotoczne, takich jak pacjenci obserwowani przez kardiologa, neurologa lub chirurga naczyniowego.2933 Każdy specjalista powinien być świadomy takiej podstawowej patologii i aktywnie badać podwyższone trombocyty (tj. liczbę płytek krwi ≥450×10^9/l) u pacjentów prezentujących zdarzenia zakrzepowe lub krwotoczne, zwłaszcza u tych bez towarzyszących czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.32
Leczenie nadpłytkowości samoistnej stanowi znaczne obciążenie ekonomiczne i zakłóca ogólne samopoczucie i jakość życia pacjentów.41 Ponadto, wzrost rynku leczenia ET może być zrównoważony przez niepowodzenia i przerwanie stosowania nowych terapii, niedostępne ceny, problemy z dostępem do rynku i refundacją oraz niedobór specjalistów opieki zdrowotnej. Dodatkowo, niezdiagnozowane, niezgłoszone przypadki i brak świadomości na temat choroby mogą również wpływać na wzrost rynku leczenia nadpłytkowości samoistnej.41
Prognozy epidemiologiczne
Nadpłytkowość samoistna jest chorobą o powolnym przebiegu, a mediana przeżycia wynosi 18 lat. Zgłaszana oczekiwana długość życia pacjentów z nadpłytkowością samoistną wynosiła nawet 33 lata u pacjentów młodszych niż 60 lat. W porównaniu z czerwienicą prawdziwą, oczekiwana długość życia pacjentów z nadpłytkowością samoistną jest lepsza. Mimo że nadpłytkowość samoistna jest chorobą o powolnym przebiegu, pacjenci mają gorsze rokowania w porównaniu z populacją ogólną ze względu na zdarzenia zakrzepowe, które mogą powikłać przebieg choroby.26
Przewidywane wprowadzenie nowych terapii o lepszej skuteczności i dalsze usprawnienie wskaźnika diagnozy powinno napędzać wzrost rynku leczenia nadpłytkowości samoistnej. Jednak kilka czynników może hamować ten wzrost. Jednym z głównych wyzwań jest ograniczona populacja pacjentów, ponieważ nadpłytkowość samoistna jest rzadkim nowotworem mieloproliferacyjnym, co czyni ją mniej atrakcyjną dla dużych inwestycji farmaceutycznych.42
Badania nad epidemiologią nadpłytkowości mają na celu przyczynienie się do rozwoju polityki zdrowia publicznego, modelowania kosztów opieki zdrowotnej i aktualizacji programów nauczania używanych w edukacji zdrowotnej.39
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.