Klaudikacja
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Pacjenci z klaudykacją przestankową, tradycyjnie uznawani za grupę wysokiego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, wykazują obecnie niższą śmiertelność ogólną na poziomie 16,1% (n=41) w badaniu CAVASIC, w porównaniu do historycznych 30% według TASC. Zaskakująco, główną przyczyną zgonów są nowotwory (n=20), a nie powikłania naczyniowe, które odpowiadają za mniejszą liczbę zgonów. Wskaźnik śmiertelności sercowo-naczyniowej jest niższy niż oczekiwano, choć częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych niezakończonych zgonem pozostaje istotna (18% w ciągu 5 lat). Ponadto, 67% pacjentów pozostaje stabilnych lub wykazuje poprawę w ciągu pierwszych 5 lat obserwacji, a progresja choroby tętnic obwodowych i liczba poważnych amputacji nie uległy znaczącym zmianom w porównaniu z danymi z lat 90-tych.
- Prognostyka Klaudykacji (Prognozowanie wyników)
- Współczesne dane na temat śmiertelności
- Zmieniający się profil przyczyn zgonów
- Zdarzenia sercowo-naczyniowe
- Progresja choroby i wyniki lokalne
- Wyzwania w prognozowaniu wyników klaudykacji
- Nowoczesne narzędzia prognostyczne
- Implikacje kliniczne dla prognozy klaudykacji
Prognostyka Klaudykacji (Prognozowanie wyników)
Pacjenci z klaudykacją przestankową są tradycyjnie uważani za grupę wysokiego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Według historycznych szacunków grupy TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC), pięcioletnia śmiertelność ogólna dla tych pacjentów wynosiła około 30%, przy czym większość zgonów była spowodowana przyczynami sercowo-naczyniowymi.12 Jednakże najnowsze badania sugerują, że ta ocena może wymagać rewizji w odniesieniu do współczesnych pacjentów.
Współczesne dane na temat śmiertelności
Badanie CAVASIC dostarcza zaktualizowanych informacji na temat rokowania u pacjentów z klaudykacją przestankową w XXI wieku. Ogólna śmiertelność w tym badaniu osiągnęła 16,1% (n=41), co jest znacznie niższe niż wcześniejsze szacunki TASC. Co ciekawe, największa liczba pacjentów zmarła z powodu nowotworów (n=20), a nie z przyczyn naczyniowych. Połowa zgonów (n=22; 8,6%) wystąpiła w ciągu pierwszych pięciu lat obserwacji.12
Wskaźnik śmiertelności ogólnej nieznacznie wzrósł, gdy porównano pierwsze pięć lat z całym okresem obserwacji (1,88 vs 2,46 na 100 osobolat).34 Te dane sugerują, że współczesna opieka medyczna poprawiła przeżywalność pacjentów z klaudykacją przestankową w porównaniu z historycznymi szacunkami.
Zmieniający się profil przyczyn zgonów
Istotnym spostrzeżeniem z badania CAVASIC jest zmiana w głównych przyczynach zgonów u pacjentów z klaudykacją przestankową. W przeciwieństwie do historycznych danych, większość pacjentów umiera obecnie z powodu nowotworów, a nie z powodu powikłań naczyniowych. Zgony z przyczyn naczyniowych były częstsze wśród pacjentów, którzy doświadczyli poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (CVD) podczas okresu obserwacji.34
Ogólna śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych była jednak znacznie niższa niż oczekiwano na podstawie literatury. Fakt, że śmiertelność z powodu nowotworów obecnie przewyższa śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, powinien być brany pod uwagę w klinicznych programach nadzoru pacjentów z chorobą tętnic obwodowych (PAD).34
Zdarzenia sercowo-naczyniowe
Mimo zmian w profilu śmiertelności, odsetek niezakończonych zgonem zdarzeń sercowo-naczyniowych pozostaje znaczący. Procent niezakończonych zgonem zdarzeń sercowo-naczyniowych wynoszący 18% w ciągu pięciu lat obserwowany w badaniu CAVASIC był porównywalny z szacunkami TASC II (20%).34 Wskazuje to, że chociaż pacjenci częściej przeżywają zdarzenia sercowo-naczyniowe, sama częstość występowania tych zdarzeń nie uległa znaczącej zmianie w ciągu ostatnich dwóch dekad.
Progresja choroby i wyniki lokalne
W badaniu CAVASIC stwierdzono, że 67% pacjentów pozostało stabilnych lub ich stan się poprawił w ciągu pierwszych pięciu lat obserwacji, a 61% podczas całego okresu obserwacji (mediana 7 lat).3 Progresja choroby tętnic obwodowych i lokalne wyniki PAD nie zmieniły się znacząco w ciągu ostatnich dekad. Liczba interwencji i poważnych amputacji jest porównywalna z danymi z lat 90-tych XX wieku.4
Wyzwania w prognozowaniu wyników klaudykacji
Heterogeniczność miar wyników
Jednym z głównych wyzwań w prognozowaniu wyników u pacjentów z klaudykacją przestankową jest znaczna heterogeniczność w raportowanych wynikach w badaniach klinicznych. Przeglądy systematyczne wykazały uderzającą różnorodność i brak standaryzacji wyników wśród badań, co ogranicza możliwość uogólniania indywidualnych wyników badań.56
Większość raportowanych wyników ma orientację kliniczną/fizjologiczną, a nie jest skoncentrowana na pacjencie. Pomimo rosnącego uznania znaczenia i wezwań do większego wykorzystania miar wyników raportowanych przez pacjentów (PROMs) w badaniach, tylko jedna trzecia badań uwzględnionych w przeglądzie systematycznym raportowała jedną lub więcej PROMs.56
Potrzeba podstawowego zestawu wyników (Core Outcome Set)
Liczne problemy w badaniach dotyczących pacjentów z klaudykacją przestankową mogą bezpośrednio i pośrednio przyczyniać się do marnotrawstwa badawczego. Opracowanie i przyjęcie podstawowego zestawu wyników (COS) dla klaudykacji przestankowej znacznie poprawiłoby jakość, istotność i porównywalność badań oraz znacznie zmniejszyłoby marnotrawstwo badawcze.6
Długa lista wszystkich raportowanych wyników zidentyfikowanych w przeglądach będzie dalej uzupełniana wywiadami z pacjentami i opiekunami, a także grupami fokusowymi z pracownikami służby zdrowia, aby zidentyfikować potencjalne miary wyników nieuwzględnione w dotychczasowych przeglądach.6
Nowoczesne narzędzia prognostyczne
Uczenie maszynowe w przewidywaniu wyników
Otwarta rewaskularyzacja kończyn dolnych jest opcją leczenia choroby tętnic obwodowych, która wiąże się ze znacznym ryzykiem okołooperacyjnym. Obecnie nie ma powszechnie stosowanych narzędzi klinicznych do przewidywania zdarzeń niepożądanych po otwartej rewaskularyzacji kończyn dolnych, co podkreśla ważną potrzebę opracowania lepszych i bardziej praktycznych narzędzi do przewidywania ryzyka chirurgicznego.7
Najnowsze badania wykorzystują zaawansowane techniki uczenia maszynowego (ML) do opracowania modeli predykcyjnych dla pacjentów poddawanych otwartej rewaskularyzacji kończyn dolnych. Najlepiej działający model predykcyjny oparty na algorytmie XGBoost osiągnął obszar pod krzywą charakterystyki operacyjnej odbiornika (AUROC) wynoszący 0,93 (95% CI: 0,92-0,94).8
Wyniki modeli predykcyjnych
Modele uczenia maszynowego opracowane na podstawie danych z plików ukierunkowanych na naczynia ACS NSQIP z lat 2011-2021, obejmujących 24 309 pacjentów, którzy przeszli otwartą rewaskularyzację kończyn dolnych z powodu choroby miażdżycowej, dokładnie przewidują 30-dniową poważną niepożądaną kończynową (MALE) lub zgon z AUROC 0,93 przy użyciu zmiennych przedoperacyjnych.8
Wydajność modelu XGBoost w przewidywaniu 30-dniowego MALE lub zgonu pozostała doskonała w analizie podgrup określonych populacji demograficznych i klinicznych, z następującymi wartościami AUROC (95% CI): wiek ≤70 [0,93 (0,92-0,94)] i wiek >70 [0,94 (0,93-0,95)].8
Pierwszorzędowy punkt końcowy 30-dniowego MALE lub zgonu wystąpił u 2349 (9,3%) pacjentów. Te zaawansowane narzędzia predykcyjne oparte na ML mają potencjał w kierowaniu strategiami łagodzenia ryzyka u pacjentów rozważanych do otwartej rewaskularyzacji kończyn dolnych w celu poprawy wyników.78
Implikacje kliniczne dla prognozy klaudykacji
Współczesne dane dotyczące prognozy pacjentów z klaudykacją przestankową sugerują, że chociaż częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych pozostaje znacząca, śmiertelność z przyczyn naczyniowych jest niższa niż wcześniej sądzono. Wskazuje to, że pacjenci częściej przeżywają zdarzenia sercowo-naczyniowe, a większa liczba umiera z powodu nowotworów.12
Te odkrycia mają ważne implikacje dla programów nadzoru klinicznego pacjentów z PAD, sugerując potrzebę bardziej kompleksowego podejścia do opieki, które uwzględnia nie tylko ryzyko sercowo-naczyniowe, ale także inne przyczyny zgonów, w szczególności nowotwory.34
Jednocześnie, rozwój solidnych narzędzi predykcji ryzyka chirurgicznego opartych na ML może pomóc w kierowaniu podejmowaniem decyzji klinicznych w celu poprawy wyników i zmniejszenia kosztów związanych z powikłaniami, ponownymi interwencjami i ponownymi przyjęciami związanymi z otwartą rewaskularyzacją kończyn dolnych.8
W przyszłości standaryzacja miar wyników poprzez opracowanie podstawowego zestawu wyników (COS) dla klaudykacji przestankowej będzie miała kluczowe znaczenie dla poprawy jakości badań i lepszego przewidywania wyników dla pacjentów.56
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 The fate of patients with intermittent claudication in the 21st century revisited â results from the CAVASIC Study | Scientific Reportshttps://www.nature.com/articles/srep45833
Patients with intermittent claudication carry a high risk for cardiovascular complications. The TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Group estimated a five-year overall mortality of 30% for these patients, the majority dying from cardiovascular causes. […] Overall mortality reached 16.1% (n=41). Most patients died from cancer (n=20). Half of patients (n=22; 8.6%) died within the first five years. […] In summary, compared to TASC, the proportion of cardiovascular events did not markedly decrease over the last two decades. Vascular mortality, however, was low among our population. This indicates that nowadays patients more often survive cardiovascular events and a major number dies from cancer. […] The overall mortality rate slightly increased when the rate for the first five years was contrasted with the entire observation period (1.88 versus 2.46 per 100 person-years).
- #2 The fate of patients with intermittent claudication in the 21st century revisited â results from the CAVASIC Studyhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5377933/
Patients with intermittent claudication carry a high risk for cardiovascular complications. The TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Group estimated a five-year overall mortality of 30% for these patients, the majority dying from cardiovascular causes. […] We investigated whether this evaluation is still applicable in nowadays patients. […] Overall mortality reached 16.1% (n=41). Most patients died from cancer (n=20). Half of patients (n=22; 8.6%) died within the first five years. […] In summary, compared to TASC, the proportion of cardiovascular events did not markedly decrease over the last two decades. Vascular mortality, however, was low among our population. This indicates that nowadays patients more often survive cardiovascular events and a major number dies from cancer.
- #3 The fate of patients with intermittent claudication in the 21st century revisited â results from the CAVASIC Study | Scientific Reportshttps://www.nature.com/articles/srep45833
The majority of patients with intermittent claudication died from cancer and not from vascular complications. Death from vascular causes was more predominant among patients experiencing a major CVD event during follow-up. […] The percentage of non-fatal cardiovascular events of 18% within five years observed in the CAVASIC Study was comparable with the estimated numbers derived by TASC II (20%). […] We found that 67% of patients stayed stable or improved during the first five years of follow-up, and 61% during the entire follow-up period (median 7 years), respectively. […] Overall cardiovascular mortality was, however, much lower than expected from literature. The majority of patients died due to cancer. The fact that cancer mortality nowadays exceeds cardiovascular mortality should be taken in consideration in clinical surveillance programs of PAD patients.
- #4 The fate of patients with intermittent claudication in the 21st century revisited â results from the CAVASIC Studyhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5377933/
The majority of patients with intermittent claudication died from cancer and not from vascular complications. Death from vascular causes was more predominant among patients experiencing a major CVD event during follow-up. […] The overall mortality rate slightly increased when the rate for the first five years was contrasted with the entire observation period (1.88 versus 2.46 per 100 person-years). […] The percentage of non-fatal cardiovascular events of 18% within five years observed in the CAVASIC Study was comparable with the estimated numbers derived by TASC II (20%). […] Overall cardiovascular mortality was, however, much lower than expected from literature. The majority of patients died due to cancer. The fact that cancer mortality nowadays exceeds cardiovascular mortality should be taken in consideration in clinical surveillance programs of PAD patients. […] PAD disease progression and local PAD outcome did not significantly change over the last decades. Numbers of interventions and major amputations are comparable with data from the 1990ies.
- #5 Reported outcomes in studies of intermittent claudication – first step toward a core outcome set: systematic reviewhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11529788/
This review aimed to compile an exhaustive list of all outcome measures and identify different characteristics of the outcomes reported in studies of intermittent claudication as the first step in developing a core outcome set for intermittent claudication. […] There is substantial heterogeneity in reported outcomes in studies of intermittent claudication. Most reported outcomes are clinical/physiology oriented rather than patient centred. Development of a core outcome set for intermittent claudication is vital to improve and standardize reporting in future research. […] This review shows the substantial heterogeneity, lack of use of PROMs, and wide variations of reported outcomes in research of people with intermittent claudication and demonstrates the need for a core outcome set for research in intermittent claudication.
- #6 Reported outcomes in studies of intermittent claudication – first step toward a core outcome set: systematic reviewhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11529788/
The vast number and heterogeneity of outcomes among the studies included in this review is striking and limits the generalizability of individual study findings. […] Despite the increasing acknowledgement of the importance and call for greater utilization of PROMs in research, only a third of the studies included in this review reported one or more PROM. […] The numerous issues in research in patients with intermittent claudication highlighted in this review can directly and indirectly contribute to all four areas leading to research waste. […] Development and adoption of a COS for intermittent claudication would significantly improve the quality, relevance and comparability of studies and significantly reduce research waste. […] The long list of all the reported outcomes identified in this review will be further supplemented with interviews with patients and carers as well as focus groups with healthcare professionals to identify any potential outcome measures not identified in this review.
- #7 Predicting outcomes following lower extremity open revascularization using machine learning | Scientific Reportshttps://www.nature.com/articles/s41598-024-52944-1
Lower extremity open revascularization is a treatment option for peripheral artery disease that carries significant peri-operative risks; however, outcome prediction tools remain limited. […] Our ML algorithm has potential for important utility in guiding risk mitigation strategies for patients being considered for lower extremity open revascularization to improve outcomes. […] There are currently no widely used clinical tools to predict adverse events following lower extremity open revascularization. […] Therefore, there is an important need to develop better and more practical surgical risk prediction tools that overcome existing limitations with automated modelling techniques, inclusion of more geographically diverse cohorts with atherosclerotic disease, and assessment of more clinically relevant outcomes such as MALE or death.
- #8 Predicting outcomes following lower extremity open revascularization using machine learning | Scientific Reportshttps://www.nature.com/articles/s41598-024-52944-1
Our best performing prediction model was XGBoost, achieving an area under the receiver operating characteristic curve (95% CI) of 0.93 (0.920.94). […] The primary outcome of 30-day MALE or death occurred in 2349 (9.3%) patients. […] Our XGBoost model performance for predicting 30-day MALE or death remained excellent on subgroup analysis of specific demographic and clinical populations with the following AUROCs (95% CI): age70 [0.93 (0.920.94)] and age70 [0.94 (0.930.95)]. […] Using data from the ACS NSQIP targeted vascular files between 2011 and 2021 consisting of 24,309 patients who underwent lower extremity open revascularization for atherosclerotic disease, we developed ML models that accurately predict 30-day MALE or death with an AUROC of 0.93 using pre-operative variables. […] Overall, we have developed a robust ML-based surgical risk prediction tool that can help guide clinical decision-making to improve outcomes and reduce costs from complications, reinterventions, and readmissions associated with lower extremity open revascularization.