Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Suprane

Preparat Suprane (desfluran) wymaga szczególnej uwagi i zachowania szeregu środków ostrożności podczas stosowania. Ze względu na specyfikę działania oraz potencjalne zagrożenia, produkt ten powinien być stosowany wyłącznie przez personel medyczny posiadający odpowiednie przeszkolenie w zakresie znieczulenia ogólnego z wykorzystaniem specjalnie skonstruowanego parownika przeznaczonego do desfluranu. W miejscu wykonywania znieczulenia powinien być dostępny sprzęt umożliwiający utrzymanie drożności dróg oddechowych, prowadzenie sztucznej wentylacji, wzbogacanie mieszanki oddechowej w tlen oraz sprzęt do resuscytacji krążeniowej, gotowy do natychmiastowego użycia.¹

Hipertermia złośliwa

Desfluran, podobnie jak inne silnie działające wziewne środki znieczulające, może wywołać u osób podatnych stan hipermetabolizmu mięśni szkieletowych, prowadzący do zwiększonego zapotrzebowania na tlen oraz rozwoju zespołu klinicznego znanego jako hipertermia złośliwa. Pierwotnym sygnałem wskazującym na wystąpienie tego zespołu jest hiperkapnia. Objawami towarzyszącymi mogą być: sztywność mięśni, tachykardia, przyspieszone oddychanie, sinica, zaburzenia rytmu serca oraz niestabilne ciśnienie tętnicze krwi. Należy pamiętać, że niektóre z tych objawów mogą również wystąpić podczas lekkiego znieczulenia, w tym ostra hipoksja, hiperkapnia oraz hipowolemia.²

W przypadku rozpoznania hipertermii złośliwej należy natychmiast przerwać podawanie desfluranu i innych czynników wywołujących ten stan, zastosować dożylne podawanie dantrolenu sodu oraz wdrożyć odpowiednie leczenie wspomagające. Pacjentów należy monitorować pod kątem powikłań, w tym niewydolności nerek, która może rozwinąć się w późniejszym etapie. Konieczne jest monitorowanie przepływu moczu i utrzymywanie go na odpowiednim poziomie. Należy podkreślić, że Suprane jest przeciwwskazany u pacjentów ze stwierdzoną podatnością na hipertermię złośliwą. W piśmiennictwie opisano przypadki hipertermii złośliwej ze skutkiem śmiertelnym związane ze stosowaniem desfluranu.³

Hiperkaliemia okołooperacyjna

Stosowanie wziewnych środków znieczulających, w tym desfluranu, wiązane było z rzadko występującym zwiększeniem stężenia potasu w surowicy krwi, które może prowadzić do zaburzeń rytmu serca, niekiedy ze skutkiem śmiertelnym w okresie pooperacyjnym. Najbardziej narażeni na to powikłanie są pacjenci z utajoną lub jawną dystrofią mięśniową, szczególnie dystrofią Duchenne’a. W większości, choć nie we wszystkich przypadkach, hiperkaliemia wystąpiła po równoczesnym zastosowaniu chlorku suksametonium.⁴

U pacjentów z hiperkaliemią okołooperacyjną obserwowano znaczące zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej w surowicy, a w niektórych przypadkach zmiany w moczu odpowiadające mioglobinurii. Należy podkreślić, że pomimo podobieństwa obrazu klinicznego do hipertermii złośliwej, u pacjentów tych zwykle nie występują objawy sztywności mięśni ani stanu hipermetabolizmu. Zaleca się wczesne wdrożenie agresywnego leczenia hiperkaliemii i opornych zaburzeń rytmu serca, a następnie przeprowadzenie diagnostyki w kierunku utajonych chorób nerwowo-mięśniowych.⁵

Ograniczenia stosowania u dzieci

Suprane jest przeciwwskazany jako środek do wziewnej indukcji znieczulenia u dzieci i niemowląt. Przeciwwskazanie to wynika z częstego występowania powikłań ze strony układu oddechowego, takich jak: kaszel, zatrzymanie oddechu, bezdech, skurcz krtani oraz nasilona sekrecja.⁶

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania desfluranu u dzieci chorujących na astmę lub tych, u których niedawno wystąpiło zakażenie górnych dróg oddechowych, ze względu na możliwość zwężenia dróg oddechowych i zwiększenia ich oporu.⁷

W związku z ograniczoną ilością danych klinicznych, Suprane nie jest zatwierdzony do podtrzymania znieczulenia u niezaintubowanych dzieci. Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu desfluranu do podtrzymania znieczulenia z użyciem maski krtaniowej, zwłaszcza u dzieci poniżej 6. roku życia, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych ze strony układu oddechowego (kaszel, skurcz krtani), szczególnie gdy maska krtaniowa jest zdejmowana w warunkach głębokiego znieczulenia.⁸

Stosowanie w położnictwie

Bezpieczeństwo stosowania desfluranu w zabiegach położniczych nie zostało w pełni ustalone ze względu na ograniczoną liczbę przebadanych pacjentek. Należy pamiętać, że desfluran powoduje rozluźnienie mięśniówki macicy oraz zmniejsza przepływ krwi w krążeniu maciczno-łożyskowym, co może mieć istotne znaczenie kliniczne w tego typu procedurach.⁹

Wydłużenie odcinka QT

W związku ze stosowaniem desfluranu odnotowywano przypadki wydłużenia odcinka QT, które bardzo rzadko wiązało się z zaburzeniami rytmu typu torsade de pointes. Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania leku Suprane pacjentom z czynnikami ryzyka wydłużenia odcinka QT.¹⁰

Zaburzenia czynności wątroby

Przy stosowaniu anestetyków halogenowych zgłaszano występowanie zaburzeń czynności wątroby, żółtaczki, a nawet martwicy wątroby ze skutkiem śmiertelnym. Reakcje te mogą wskazywać na nadwrażliwość na tego typu związki. Podobnie jak inne halogenowe środki znieczulające, desfluran może powodować alergiczne zapalenie wątroby u pacjentów uczulonych w wyniku wcześniejszego kontaktu z anestetykami halogenowymi.¹¹

U pacjentów z marskością wątroby, wirusowym zapaleniem wątroby lub innymi istniejącymi wcześniej chorobami wątroby należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju anestetyku niż związki halogenowe.¹²

Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe

Desfluran, podobnie jak inne lotne anestetyki, może powodować u pacjentów ze zmianami chorobowymi o charakterze rozrostowym w obrębie OUN zależny od dawki wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Badania dotyczące chorych z guzami nadnamiotowymi wykazały, że desfluran w stężeniu 1 MAC prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. W przypadku konieczności stosowania tego anestetyku u takich pacjentów, zaleca się utrzymywanie stężenia MAC na poziomie 0,8 lub niższym, w połączeniu z indukcją barbituranami oraz z umiarkowaną hiperwentylacją (hipokapnią) do czasu odbarczenia mózgu. Szczególnie istotne jest utrzymywanie odpowiedniego ciśnienia perfuzji mózgowej.¹³

Choroba wieńcowa

U pacjentów z chorobą wieńcową kluczowe jest utrzymanie stabilnej hemodynamiki, aby zapobiec niedokrwieniu mięśnia sercowego. Gwałtowny wzrost stężenia desfluranu wiąże się z wyraźnym wzrostem tętna, średniego ciśnienia tętniczego oraz stężeń epinefryny i norepinefryny. Dlatego nie należy stosować desfluranu jako jedynego środka do indukcji znieczulenia u pacjentów z grupy ryzyka choroby wieńcowej oraz u osób, u których wzrost częstości akcji serca lub ciśnienia krwi jest niepożądany. W takich przypadkach zaleca się jednoczesne stosowanie innych leków, przede wszystkim dożylnych opioidów i leków nasennych.¹⁴

Podczas podtrzymania znieczulenia ważne jest odpowiednie interpretowanie zmian hemodynamicznych. Wzrost częstości akcji serca i ciśnienia krwi po szybkim przyrostowym podwyższeniu końcowo-wydechowego stężenia desfluranu niekoniecznie oznacza niedostateczną głębokość znieczulenia, a raczej aktywację układu współczulnego, która zwykle ustępuje w ciągu około 4 minut. Natomiast takie same zmiany występujące przed szybkim wzrostem stężenia desfluranu lub przy braku takiego wzrostu, mogą wskazywać na zbyt lekkie znieczulenie.¹⁵

Należy pamiętać, że niedociśnienie tętnicze i depresja oddechowa nasilają się wraz ze zwiększaniem głębokości znieczulenia desfluranem.¹⁶

Interakcja z pochłaniaczami CO₂

Desfluran, podobnie jak inne anestetyki wziewne, może wchodzić w reakcję z wysuszonymi pochłaniaczami dwutlenku węgla, prowadząc do powstawania tlenku węgla, który może zwiększać stężenie karboksyhemoglobiny u pacjentów. Z doniesień klinicznych wynika, że wapno z wodorotlenkiem baru oraz wapno sodowane mogą ulec wysuszeniu przy przepuszczaniu świeżych gazów przez zbiornik z CO₂ z wysokim tempem przepływu przez wiele godzin lub dni. W przypadku podejrzenia wysuszenia pochłaniacza CO₂, zaleca się jego wymianę przed rozpoczęciem podawania desfluranu.¹⁷

Szybkie wybudzenie i ból poznieczuleniowy

Ze względu na szybkie działanie desfluranu, należy uwzględnić potrzebę wczesnego wdrożenia odpowiedniej analgezji przy przewidywanym bólu poznieczuleniowym. Zaleca się, aby jeszcze przed zakończeniem zabiegu lub na wczesnym etapie pobytu na oddziale opieki poznieczuleniowej zastosować u pacjenta odpowiednie leczenie przeciwbólowe.¹⁸

U dzieci wybudzenie ze znieczulenia desfluranem może wywołać krótkotrwały stan pobudzenia, który może utrudniać współpracę. Ponadto, podobnie jak w przypadku wszystkich anestetyków halogenowych, powtarzanie znieczulenia w krótkim odstępie czasu powinno odbywać się z zachowaniem szczególnej ostrożności.¹⁹

Szczególne grupy pacjentów

Stosowanie desfluranu u pacjentów z hipowolemią, obniżonym ciśnieniem tętniczym lub w stanie ogólnym osłabienia nie było szczegółowo badane. U tych grup pacjentów, podobnie jak w przypadku innych silnych wziewnych środków znieczulających, zaleca się stosowanie mniejszych stężeń leku.²⁰