Specjalne ostrzeżenia
Mirtor

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Mirtor

Produkt leczniczy Mirtor (mirtazapina) w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej wymaga szczególnej uwagi w zakresie bezpieczeństwa stosowania. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy wziąć pod uwagę podczas terapii tym lekiem przeciwdepresyjnym.^{1}

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Mirtor nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia. Badania kliniczne wykazały częstsze występowanie zachowań związanych z samobójstwem (próby samobójcze, myśli samobójcze) oraz wrogości (agresja, zachowania buntownicze, gniew) u młodych pacjentów leczonych lekami przeciwdepresyjnymi w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. Jeżeli w wyjątkowych przypadkach, na podstawie potrzeb klinicznych, podjęto decyzję o leczeniu pacjenta poniżej 18. roku życia, konieczne jest ścisłe monitorowanie pod kątem objawów samobójczych. Brak jest również długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży w kontekście wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny.^{2}

Ryzyko samobójstwa i pogorszenie stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia znaczącej remisji. Należy pamiętać, że poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach terapii, dlatego pacjenci wymagają ścisłego monitorowania aż do wystąpienia poprawy. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może paradoksalnie wzrosnąć we wczesnych etapach zdrowienia.^{3}

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujących znaczne skłonności samobójcze przed rozpoczęciem leczenia. Metaanaliza badań klinicznych kontrolowanych placebo u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 lat przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo.^{4}

W trakcie leczenia, szczególnie na początku terapii i podczas zmiany dawki, konieczna jest ścisła obserwacja pacjentów, zwłaszcza tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na objawy klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu. W przypadku ich pojawienia się należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.^{5}

Ze względów bezpieczeństwa, aby zminimalizować ryzyko przedawkowania, zwłaszcza na początku leczenia, pacjentowi należy przepisać najmniejszą możliwą liczbę tabletek Mirtor.^{6}

Zahamowanie czynności szpiku kostnego

W trakcie leczenia mirtazapiną obserwowano przypadki zahamowania czynności szpiku kostnego, najczęściej w postaci granulocytopenii lub agranulocytozy. W badaniach klinicznych odwracalna agranulocytoza występowała rzadko, a w okresie po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano bardzo rzadkie przypadki, przeważnie odwracalne, jednak niektóre z nich zakończyły się zgonem. Wszystkie przypadki śmiertelne dotyczyły pacjentów powyżej 65 lat.^{7}

Lekarz powinien zwracać szczególną uwagę na takie objawy jak gorączka, ból gardła, zapalenie jamy ustnej lub inne symptomy infekcji. W przypadku ich wystąpienia należy natychmiast przerwać leczenie i wykonać badanie krwi.^{8}

Żółtaczka

W przypadku wystąpienia żółtaczki leczenie mirtazapiną należy natychmiast przerwać.^{9}

Stany wymagające szczególnego nadzoru

Ostrożne dawkowanie oraz systematyczna i ścisła kontrola są niezbędne u pacjentów z następującymi schorzeniami:^{10}

• Padaczka i organiczne uszkodzenie mózgu – mimo że doświadczenia kliniczne wskazują, że podczas stosowania mirtazapiny napady padaczkowe występują rzadko, Mirtor należy stosować ostrożnie u pacjentów z napadami padaczkowymi w wywiadzie. W przypadku wystąpienia napadów lub zwiększenia ich częstości lek należy odstawić.^{11}
• Zaburzenia czynności wątroby – u pacjentów z zaburzeniami wątroby o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, po podaniu pojedynczej dawki 15 mg mirtazapiny, klirens leku może być zmniejszony o około 35% w porównaniu do pacjentów z prawidłową czynnością wątroby. Średnie stężenie mirtazapiny w osoczu może być zwiększone o około 55%.^{12}
• Zaburzenia czynności nerek – po podaniu pojedynczej dawki 15 mg mirtazapiny u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <40 ml/min) klirens mirtazapiny był zmniejszony o 30%, a u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami (klirens kreatyniny ≤10 ml/min) o 50% w porównaniu do pacjentów z prawidłową funkcją nerek. Średnie stężenie mirtazapiny w osoczu było zwiększone odpowiednio o około 55% i 115%. U pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <80 ml/min) nie zaobserwowano znaczących różnic w porównaniu do grupy kontrolnej.^{13}
• Choroby serca – u pacjentów z zaburzeniami przewodzenia, dławicą piersiową lub przebytym ostatnio zawałem mięśnia sercowego należy zachować standardowe środki ostrożności i starannie dobrać dawki leków stosowanych jednocześnie.^{14}
• Niskie ciśnienie tętnicze krwi – pacjenci wymagają szczególnej uwagi.^{15}
• Cukrzyca – u pacjentów z cukrzycą leki przeciwdepresyjne mogą wpływać na kontrolę glikemii. Może zaistnieć potrzeba modyfikacji dawki insuliny i/lub doustnych leków hipoglikemizujących. Zaleca się ścisły nadzór lekarski.^{16}

Dodatkowe środki ostrożności

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy zachować szczególną uwagę w następujących sytuacjach:^{17}

• Stosowanie u pacjentów ze schizofrenią lub innymi zaburzeniami psychotycznymi może prowadzić do pogorszenia ich stanu; możliwe jest nasilenie objawów paranoidalnych.^{18}
• W przypadku leczenia fazy depresji w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych może nastąpić przejście w fazę maniakalną. Pacjenci z manią/hipomanią w wywiadzie wymagają dokładnej obserwacji. U pacjentów wchodzących w fazę maniakalną należy przerwać stosowanie mirtazapiny.^{19}
• Choć mirtazapina nie powoduje uzależnienia, doświadczenia po wprowadzeniu produktu do obrotu pokazują, że nagłe przerwanie leczenia po dłuższym okresie może czasami wywoływać objawy odstawienne. Większość tych objawów ma łagodny charakter i ustępuje samoistnie. Do najczęściej zgłaszanych objawów po odstawieniu leku należą: zawroty głowy, pobudzenie, lęk, bóle głowy i nudności. Mimo że opisywane są jako objawy odstawienne, mogą one być związane z samą chorobą. Zaleca się stopniowe kończenie leczenia mirtazapiną.^{20}
• Ostrożność zalecana jest u pacjentów z zaburzeniami oddawania moczu, np. w przypadku przerostu gruczołu krokowego, a także u pacjentów z ostrą jaskrą z wąskim kątem przesączania oraz podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym (chociaż Mirtor nie będzie miał znaczącego wpływu ze względu na bardzo słabe działanie przeciwcholinergiczne).^{21}

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych może wiązać się z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się nieprzyjemnym lub wyniszczającym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często z niemożnością utrzymania pozycji siedzącej lub stojącej. Objaw ten pojawia się najczęściej w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów doświadczających takich objawów zwiększenie dawki może być szkodliwe.^{22}

Wydłużenie odstępu QT

W okresie po wprowadzeniu mirtazapiny do obrotu odnotowano przypadki wydłużenia odstępu QT, częstoskurczu komorowego typu „torsade de pointes”, tachykardii komorowej i nagłych zgonów. Większość tych zgłoszeń dotyczyła przedawkowania leku lub pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, w tym osób jednocześnie stosujących leki wydłużające odstęp QTc. Podczas przepisywania mirtazapiny należy zachować ostrożność u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, przypadkami wydłużenia odstępu QT w rodzinie oraz podczas jednoczesnego stosowania leków wydłużających odstęp QTc.^{23}

Ciężkie niepożądane reakcje skórne

W związku ze stosowaniem mirtazapiny zgłaszano ciężkie reakcje skórne (SCARs), w tym zespół Stevensa-Johnsona (SJS), toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN), reakcję na lek z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS), pęcherzowe zapalenie skóry i rumień wielopostaciowy. Reakcje te mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu.^{24}

Przy przepisywaniu leku należy poinformować pacjentów o objawach przedmiotowych i podmiotowych oraz prowadzić ścisłą obserwację pod kątem wystąpienia reakcji skórnych. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na występowanie takich reakcji, należy natychmiast przerwać stosowanie mirtazapiny.^{25}

Uwagi dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Mirtor zawiera aspartam (E 951) w ilości zależnej od dawki:

• Tabletki 15 mg – 3 mg aspartamu
• Tabletki 30 mg – 6 mg aspartamu
• Tabletki 45 mg – 9 mg aspartamu

^{26}