Specjalne ostrzeżenia
Glucophage 500 mg

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności: Kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, ale potencjalnie zagrażające życiu powikłanie metaboliczne terapii metforminą. To powikłanie występuje najczęściej w sytuacjach ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia, chorób układu oddechowego lub posocznicy. Nagłe pogorszenie funkcji nerek prowadzi do kumulacji metforminy w organizmie, co bezpośrednio zwiększa ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej.¹

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Istnieje szereg istotnych czynników ryzyka, które należy uwzględnić w ocenie bezpieczeństwa terapii metforminą:

• Odwodnienie (wywołane ciężką biegunką, wymiotami, gorączką lub zmniejszoną podażą płynów) – w takich sytuacjach należy tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy i skonsultować się z lekarzem²
• Jednoczesne stosowanie leków mogących zaburzać czynność nerek (np. leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne lub niesteroidowe leki przeciwzapalne)³
• Nadmierne spożycie alkoholu
• Niewydolność wątroby
• Źle kontrolowana cukrzyca
• Ketoza
• Długotrwałe głodzenie
• Stany związane z niedotlenieniem
• Jednoczesne stosowanie innych produktów leczniczych mogących wywoływać kwasicę mleczanową⁴

Objawy kwasicy mleczanowej

Pacjenci oraz ich opiekunowie powinni zostać szczegółowo poinformowani o objawach kwasicy mleczanowej, które charakteryzuje:

• Duszność kwasicza – przyspieszony, głęboki oddech, będący odpowiedzią organizmu na zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
• Ból brzucha
• Skurcze mięśni
• Astenia (osłabienie siły mięśniowej)
• Hipotermia, po której następuje śpiączka⁵

W przypadku wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i poszukać pomocy medycznej. Badania laboratoryjne będą wskazywać na odchylenia charakterystyczne dla kwasicy mleczanowej: pH krwi poniżej 7,35, stężenie mleczanów w osoczu powyżej 5 mmol/l oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów.<sup data-drug="Glucophage 500 mg" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="W razie wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien odstawić metforminę i szukać natychmiastowej pomocy medycznej. Odchylenia od wartości prawidłowych w wynikach badań laboratoryjnych obejmują zmniejszenie wartości pH krwi ( 5 mmol/l) oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów.”>6

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia metforminą konieczne jest oznaczenie wartości współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR). Po rozpoczęciu terapii, wartość GFR powinna być regularnie monitorowana.⁷

Należy pamiętać, że metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR poniżej 30 ml/min. W przypadku wystąpienia stanów chorobowych mogących wpływać na czynność nerek, leczenie metforminą należy tymczasowo przerwać.<sup data-drug="Glucophage 500 mg" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR 8

Pacjenci z niewydolnością serca

U pacjentów z niewydolnością serca występuje zwiększone ryzyko niedotlenienia oraz wtórnego uszkodzenia nerek. Metforminę można stosować jedynie u pacjentów ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca, pod warunkiem regularnego monitorowania czynności serca i funkcji nerek.⁹

Metformina jest bezwzględnie przeciwwskazana u pacjentów z ostrą i niestabilną niewydolnością serca.¹⁰

Procedury z zastosowaniem środków kontrastowych

Donaczyniowe podanie jodowych środków kontrastowych może prowadzić do rozwoju nefropatii kontrastowej. Ten stan może powodować kumulację metforminy w organizmie, co zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej. W związku z tym należy bezwzględnie przestrzegać następujących zasad:

1. Przerwać stosowanie metforminy przed badaniem obrazowym z użyciem kontrastu
2. Nie stosować metforminy przez co najmniej 48 godzin po badaniu
3. Wznowić leczenie metforminą dopiero po ponownej ocenie czynności nerek i potwierdzeniu jej stabilności¹¹

Postępowanie w przypadku zabiegów chirurgicznych

Stosowanie metforminy musi być przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym wykonywanym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Leczenie metforminą można wznowić dopiero po spełnieniu wszystkich poniższych warunków:

• Upłynęło co najmniej 48 godzin od zabiegu
• Pacjent rozpoczął odżywianie doustne
• Przeprowadzono ponowną ocenę czynności nerek i potwierdzono jej stabilność¹²

Szczególne uwagi dotyczące dzieci i młodzieży

Przed wdrożeniem leczenia metforminą u pacjentów pediatrycznych konieczne jest potwierdzenie rozpoznania cukrzycy typu 2.¹³ W kontrolowanych badaniach klinicznych z udziałem dzieci i młodzieży, trwających jeden rok, nie wykazano negatywnego wpływu metforminy na wzrost oraz dojrzewanie. Niemniej jednak, z uwagi na brak długoterminowych badań w tej grupie wiekowej, zaleca się szczególnie uważne monitorowanie parametrów rozwojowych u pacjentów pediatrycznych leczonych metforminą, zwłaszcza przed okresem dojrzewania.¹⁴

Dzieci w wieku 10-12 lat

W przypadku dzieci w wieku 10-12 lat należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania metforminy. Mimo że dostępne kontrolowane badania kliniczne (obejmujące jedynie 15 pacjentów w tym przedziale wiekowym) nie wykazały różnic w skuteczności i bezpieczeństwie leczenia w porównaniu do starszych dzieci i młodzieży, zaleca się zachowanie wzmożonej czujności podczas terapii w tej grupie wiekowej.¹⁵

Dodatkowe ostrzeżenia i zalecenia

Zalecenia dietetyczne

Wszyscy pacjenci leczeni metforminą powinni ściśle przestrzegać zaleceń dietetycznych, ze szczególnym uwzględnieniem regularnego przyjmowania węglowodanów w ciągu dnia. Pacjenci z nadwagą powinni dodatkowo stosować dietę niskokaloryczną.¹⁶

Monitorowanie laboratoryjne

U pacjentów leczonych metforminą należy regularnie wykonywać kontrolne badania laboratoryjne zgodnie ze standardami opieki nad chorymi z cukrzycą.¹⁷

Monitoring stężenia witaminy B12

Metformina może przyczyniać się do zmniejszenia stężenia witaminy B12 w surowicy. Ryzyko wystąpienia niedoboru witaminy B12 zwiększa się wraz z:

• Wyższą dawką metforminy
• Dłuższym czasem trwania leczenia
• Obecnością dodatkowych czynników ryzyka niedoboru witaminy B12¹⁸

W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12 (objawiającego się np. niedokrwistością lub neuropatią) należy monitorować jej stężenie w surowicy. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem niedoboru witaminy B12 może być konieczne okresowe monitorowanie jej stężenia. Leczenie metforminą powinno być kontynuowane tak długo, jak jest tolerowane i nie występują przeciwwskazania, natomiast w przypadku stwierdzenia niedoboru witaminy B12 należy wdrożyć odpowiednią suplementację zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.¹⁹

Ryzyko hipoglikemii

Należy podkreślić, że metformina stosowana w monoterapii nie wywołuje hipoglikemii. Jednakże zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w przypadku stosowania jej w skojarzeniu z insuliną lub innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (np. pochodnymi sulfonylomocznika lub meglitynidami), które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia hipoglikemii.²⁰