Niedomykalność zastawki aortalnej – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Niedomykalność zastawki aortalnej
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Niedomykalność zastawki aortalnej (AR) jest trzecią najczęstszą wadą zastawkową, której rokowanie zależy od objawów klinicznych, stopnia niedomykalności oraz funkcji i wymiarów lewej komory. W 10-letniej obserwacji pacjentów z ciężką lub umiarkowanie ciężką AR leczonych zachowawczo, śmiertelność wynosi około 34±5%, a niewydolność serca rozwija się u 47±6%. Roczne wskaźniki zdarzeń u tych pacjentów to: śmiertelność 4,7%, niewydolność serca 6,2%, a konieczność operacji zastawki 14,6%. Kluczowe czynniki prognostyczne to wiek, klasa NYHA, choroby współistniejące, migotanie przedsionków oraz skorygowana końcowo-skurczowa średnica lewej komory (≥25 mm/m² wiąże się z 7,8% rocznym ryzykiem śmiertelności). U pacjentów bezobjawowych z prawidłową frakcją wyrzutową (≥55%) ryzyko progresji do objawów lub dysfunkcji lewej komory jest niskie (<6% rocznie), natomiast u tych z obniżoną frakcją wyrzutową ryzyko przekracza 25% rocznie.

Niedomykalność zastawki aortalnej – Rokowanie (przewidywanie wyników)

Rokowanie w leczeniu zachowawczym
Czynniki prognostyczne w niedomykalności zastawki aortalnej
Grupy wysokiego ryzyka w leczeniu zachowawczym
Znaczenie prognostyczne funkcji lewej komory
Ostry vs przewlekły przebieg niedomykalności
Wpływ operacji zastawki na rokowanie
Niedomykalność zastawki aortalnej po TAVI
Znaczenie prognostyczne dysfunkcji prawej komory
Znaczenie oceny echokardiograficznej w prognozowaniu
Kolejne rozdziały

Niedomykalność zastawki aortalnej – Rokowanie (przewidywanie wyników)

Niedomykalność zastawki aortalnej (AR – Aortic Regurgitation) stanowi trzecią najczęstszą wadę zastawkową o rosnącej częstości występowania w starzejących się populacjach. Rokowanie w tej chorobie zależy od wielu czynników, w tym obecności objawów klinicznych, stopnia nasilenia niedomykalności oraz funkcji i wymiarów lewej komory serca.¹²

Rokowanie w leczeniu zachowawczym

Długoterminowe badania obserwacyjne pacjentów z ciężką lub umiarkowanie ciężką niedomykalnością zastawki aortalnej leczonych zachowawczo wykazują istotnie podwyższoną śmiertelność i chorobowość. W 10-letniej obserwacji śmiertelność wynosi około 34±5%, co jest wartością wyższą niż oczekiwana w populacji ogólnej. W tym samym okresie odsetek pacjentów z niewydolnością serca sięga 47±6%, a konieczność operacji zastawki aortalnej występuje u 62±4% chorych. Po 10 latach aż 75±3% pacjentów albo umiera, albo wymaga operacji, a u 83±3% występują zdarzenia sercowo-naczyniowe.³

Przy leczeniu zachowawczym ciężkiej przewlekłej niedomykalności aortalnej roczne wskaźniki głównych zdarzeń szacuje się następująco:⁴⁵
– Śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny: 4,7%
– Niewydolność serca: 6,2%
– Operacja zastawki aortalnej: 14,6%

Czynniki prognostyczne w niedomykalności zastawki aortalnej

W analizie wieloczynnikowej zidentyfikowano kluczowe czynniki prognostyczne wpływające na przeżycie pacjentów z AR:³
– Wiek pacjenta (p<0,001)
– Klasa czynnościowa wg NYHA (p<0,001)
– Wskaźnik chorób współistniejących (p=0,033)
– Obecność migotania przedsionków (p=0,002)
– Skorygowana o powierzchnię ciała końcowo-skurczowa średnica lewej komory (p=0,025)

Obecność objawów klinicznych jest szczególnie istotnym czynnikiem prognostycznym dla rocznego ryzyka zgonu:⁵
– Pacjenci bezobjawowi: 2,8%
– Pacjenci w klasie I wg NYHA: 3,0%
– Pacjenci w klasie II wg NYHA: 6,3%
– Pacjenci w klasie III-IV wg NYHA: 24,6%

Grupy wysokiego ryzyka w leczeniu zachowawczym

Zidentyfikowano grupy pacjentów o wysokim ryzyku śmiertelności podczas leczenia zachowawczego, przewyższającym wartości oczekiwane:⁶
– Pacjenci z ciężkimi, nawet przejściowymi objawami: 24,6% rocznie (p<0,001)
– Pacjenci z łagodnymi objawami (klasa II): 6,3% rocznie (p=0,02)
– Pacjenci bezobjawowi z frakcją wyrzutową lewej komory ≤55%: 5,8% rocznie (p=0,03)
– Pacjenci z końcowo-skurczową średnicą znormalizowaną do powierzchni ciała ≥25 mm/m²: 7,8% rocznie (p=0,004)

Znaczenie prognostyczne funkcji lewej komory

U pacjentów bezobjawowych z prawidłową frakcją wyrzutową lewej komory rokowanie jest względnie korzystne, z następującymi rocznymi wskaźnikami:²
– Progresja do objawów lub dysfunkcji lewej komory: poniżej 6% rocznie
– Progresja do bezobjawowej dysfunkcji lewej komory: poniżej 3,5% rocznie
– Ryzyko nagłego zgonu: poniżej 0,2% rocznie

U pacjentów bezobjawowych z obniżoną frakcją wyrzutową ryzyko progresji do objawów przekracza 25% rocznie, podczas gdy u pacjentów z objawami roczna śmiertelność przekracza 10%. Najsilniejszymi wskaźnikami prognostycznymi są parametry echokardiograficzne (frakcja wyrzutowa i końcowo-skurczowy wymiar lewej komory), co podkreśla kluczową rolę seryjnych badań echokardiograficznych w prowadzeniu pacjentów z ciężką AR.²

Wraz z progresją AR, powiększenie lewej komory staje się ostatecznie nieprzystosowawcze, prowadząc do upośledzenia funkcji lewej komory. W tym momencie pacjenci mogą rozwijać objawy, a rokowanie ulega pogorszeniu.⁷ U chorych z bezobjawową ciężką AR kluczowe jest monitorowanie zmian w wielkości i funkcji lewej komory, ponieważ parametry te są istotnym czynnikiem predykcyjnym rozwoju niewydolności serca oraz znaczącym determinantem przeżycia i wyniku czynnościowego po interwencji chirurgicznej.⁷

Ostry vs przewlekły przebieg niedomykalności

Ciężka ostra niedomykalność aortalna, jeśli pozostanie nieleczona, prowadzi do znacznej chorobowości i śmiertelności wynikającej z przyczyny podstawowej (najczęściej infekcyjnego zapalenia wsierdzia lub rozwarstwienia aorty) lub z powodu hemodynamicznej dekompensacji lewej komory. Niesie ona bardzo wysokie krótkoterminowe ryzyko powikłań i zgonu, ze względu na nagłe zwiększenie objętości niedomykalności przy stosunkowo nierozciągliwej lewej komorze.²⁴

Ciężka przewlekła niedomykalność aortalna ma natomiast zazwyczaj bardziej stopniowy przebieg kliniczny. Charakteryzuje się początkowo długim, względnie bezobjawowym okresem. Jednak po pojawieniu się objawów stan kliniczny pacjenta może ulec stosunkowo szybkiemu pogorszeniu.⁴

Progresja od łagodnej do umiarkowanej i ciężkiej niedomykalności aortalnej zwykle następuje powoli, choć tempo progresji może się różnić w zależności od mechanizmu i podstawowej etiologii niewydolności zastawki.⁸

Wpływ operacji zastawki na rokowanie

Operacja zastawki przeprowadzona w trakcie obserwacji jest niezależnie związana ze zmniejszoną śmiertelnością sercowo-naczyniową (skorygowany współczynnik ryzyka 0,54; p=0,048). U pacjentów objawowych operacja daje lepsze wyniki niż samo leczenie zachowawcze, więc generalnie nie ma wątpliwości co do wskazań chirurgicznych, gdy pacjent rozwinie więcej niż minimalne objawy.⁶⁹

Wymiana zastawki aortalnej prowadzi do poprawy długoterminowego przeżycia u pacjentów z niedomykalnością aortalną. Opóźnienia w leczeniu wiążą się z nadmierną śmiertelnością, co uzasadnia pilne leczenie u kwalifikujących się pacjentów.¹⁰

Niedomykalność zastawki aortalnej po TAVI

Niedomykalność aortalna jest ważnym predyktorem niekorzystnego rokowania po przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI), zarówno przy zastosowaniu protez samorozprężalnych, jak i rozprężanych balonem, i występuje głównie jako niedomykalność okołozastawkowa (PV).¹¹

Umiarkowana/ciężka niedomykalność aortalna po TAVI jest predyktorem rokowania u pacjentów z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek, ale nie u pacjentów bez lub z łagodną przewlekłą chorobą nerek. Zwapnienie zastawki aortalnej jest ważnym predyktorem niedomykalności po implantacji, niezależnie od funkcji nerek.¹²

Znacząca niedomykalność okołozastawkowa jest nie tylko związana ze śmiertelnością, ale w wielu badaniach wykazano, że jest jej niezależnym predyktorem. Sugeruje to, że wystąpienie znaczącej niedomykalności okołozastawkowej może negować korzyści z TAVI w zakresie przeżycia i czynić procedurę nieskuteczną.¹¹

Niedawne dane z długoterminowej obserwacji pacjentów w badaniu REVIVAL, którzy przeszli TAVI i analizy echokardiograficzne, sugerują, że łagodna niedomykalność okołozastawkowa jest powszechna, ale ma łagodny przebieg bez zwiększonej śmiertelności. Z drugiej strony, dane z operacyjnego (wysokiego ryzyka) ramienia badania US PARTNER sugerują, że nawet łagodna niedomykalność jest związana ze zwiększoną śmiertelnością.¹¹¹³

Liczne badania wykazały, że obecność niedomykalności aortalnej większej niż łagodna po TAVI wiąże się ze znacznie zwiększoną chorobowością i śmiertelnością. W porównaniu z pacjentami bez lub z łagodną niedomykalnością, pacjenci z umiarkowaną lub ciężką niedomykalnością po TAVI mogą mieć ponad dwukrotnie większe ryzyko śmiertelności.⁵

Znaczenie prognostyczne dysfunkcji prawej komory

Zajęcie prawej komory charakteryzujące się obecnością niedomykalności trójdzielnej i/lub dysfunkcją prawej komory, identyfikuje pacjentów z wysokim ryzykiem śmiertelności zarówno w trakcie leczenia zachowawczego, jak i po wymianie zastawki.¹⁰

Dysfunkcja prawej komory (RVD) była najsilniejszym niezależnym predyktorem śmiertelności ogólnej, nawet po dostosowaniu do wyjściowego EuroSCORE II, który między innymi uwzględnia funkcję lewej komory, wiek, mobilność i poważne choroby współistniejące. Nawet po dostosowaniu do interwencji zastawkowej, RVD i niedomykalność trójdzielna (TR) nadal były predyktorami nadmiernej śmiertelności, wskazując, że korzyści z wymiany zastawki aortalnej mogą być zmniejszone w obecności zajęcia prawej strony serca.¹⁰

Śmiertelność po zabiegu była silnie związana z przedproceduralnymi znaczącymi TR i w mniejszym stopniu z RVD. Niekorzystny wynik u pacjentów z dysfunkcją prawej komory i TR został wcześniej wykazany w warunkach przewlekłej niewydolności serca, u pacjentów poddanych TAVI, a także w małej podgrupie pacjentów z niskoprzepływowym, niskogradientowym zwężeniem aorty.¹⁴

Znaczenie oceny echokardiograficznej w prognozowaniu

Echokardiografia jest kluczowa dla diagnozy, monitorowania i podejmowania decyzji klinicznych u pacjentów z niedomykalnością aortalną. Efektywna powierzchnia ujścia niedomykalności (EROA) jest bezpośrednim oszacowaniem wielkości ujścia niedomykalności i stanowi narzędzie ilościowe, które jest wyraźnie powiązane z rokowaniem w przewlekłej ciężkiej AR.¹

British Society of Echocardiography (BSE) zaleca raportowanie zarówno nieindeksowanych, jak i indeksowanych wymiarów liniowych lewej komory. Obecność jakiegokolwiek odwrócenia przepływu w aorcie brzusznej, choć rzadko spotykana, jest wysoce specyficznym wskaźnikiem ciężkiej AR.¹⁷

W odniesieniu do poszerzenia aorty, morfologia zastawki (tj. zastawki dwupłatkowe vs trójpłatkowe) oraz obecność podstawowego zaburzenia tkanki łącznej lub zaburzenia genetycznego, wszystkie odgrywają rolę w określeniu progu interwencji chirurgicznej.⁷

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Echocardiographic assessment of aortic regurgitation: a practical guideline from the British Society of Echocardiography | Echo Research & Practice | Full Text
https://echo.biomedcentral.com/articles/10.1186/s44156-024-00067-8
Aortic regurgitation is the third most common valve lesion with increasing prevalence secondary to an ageing population. […] Echocardiography is central to the diagnosis, monitoring, and clinical decision-making of patients with AR. […] The intended benefit of this supplementary document is to ensure echocardiography enables optimal management of patients with AR. […] The guideline concludes with an overview of aortic regurgitation in the clinical context, addressing chronic versus acute aortic regurgitation, which features prompt referral for intervention, and the consequences of combined valve disease. […] The presence of any flow reversal in the abdominal Ao, whilst not seen frequently, is a highly specific indicator for severe AR. […] The effective regurgitant orifice area (EROA) is a direct estimation of the size of the regurgitant orifice. This is a quantitative tool which is clearly linked with prognosis in chronic severe AR.
#2 Aortic Regurgitation: Background, Pathophysiology, Etiology
https://emedicine.medscape.com/article/150490-overview
The prognosis for patients with severe AR depends on the presence or absence of LV dysfunction and symptoms. In asymptomatic patients with normal EF, the following has been found: […] Rate of progression to symptoms or LV dysfunction – Less than 6% per year […] Rate of progression to asymptomatic LV dysfunction – Less than 3.5% per year […] Rate of sudden death – Less than 0.2% per year. In asymptomatic patients with decreased EF, the rate of progression to symptoms is greater than 25% per year, while in symptomatic patients, the mortality rate is over 10% per year. The strongest predictors of outcome are echocardiographic parameters (EF and LV end-systolic dimension), underscoring the crucial role of serial echocardiography in the management of patients with severe AR. […] Severe acute AR, if left untreated, is likely to lead to considerable morbidity and mortality from either the underlying cause (typically infective endocarditis or aortic dissection) or from hemodynamic decompensation of the LV.
#3 Mortality and morbidity of aortic regurgitation in clinical practice. A long-term follow-up study – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10199882/
The outcome of aortic regurgitation conservatively followed in clinical practice is poorly defined. […] Long-term outcome of 246 patients with severe or moderately severe aortic regurgitation diagnosed by color Doppler echocardiography was analyzed. With conservative management, mortality rate was higher than expected (at 10 years, 34+/-5%, P0. 001) and morbidity was high (10-year rates of 47+/-6% for heart failure and 62+/-4% for aortic valve surgery). […] At 10 years, 75+/-3% of patients had died or had surgery and 83+/-3% had had cardiovascular events. […] In multivariate analysis, predictors of survival were age (P0.001), functional class (P0.001), comorbidity index (P=0.033), atrial fibrillation (P=0.002), and left ventricular end-systolic diameter corrected for body surface area (P=0.025).
#4 Aortic Regurgitation: Background, Pathophysiology, Etiology
https://emedicine.medscape.com/article/150490-overview
Potential complications in patients with severe chronic AR include progressive LV dysfunction and dilation, congestive heart failure, myocardial ischemia, arrhythmia, and sudden death. […] Severe acute AR carries a very high short-term rate of morbidity and mortality owing to the imposition of a greatly increased regurgitant volume upon a relatively noncompliant LV. […] Severe chronic AR tends to follow a more gradual clinical course. This is typically characterized initially by a long, relatively asymptomatic period. However, once symptoms ensue, the patient’s clinical status may deteriorate relatively rapidly. […] With conservative (medical) management of severe chronic AR, the linearized yearly rates of major events have been estimated as follows: […] Death from any cause – 4.7%
#5 Aortic Regurgitation: Background, Pathophysiology, Etiology
https://emedicine.medscape.com/article/150490-overview
Congestive heart failure – 6.2% […] Aortic valve surgery – 14.6%. […] The presence of symptoms has been found to predict yearly mortality risk, as follows: […] Asymptomatic – 2.8% […] New York Heart Association (NYHA) class I – 3.0% […] NYHA class II – 6.3% […] NYHA class III-IV – 24.6%. […] Multiple studies have shown that the presence of greater than mild AR following TAVR is associated with significantly increased morbidity and mortality. Compared with patients who have no or mild AR, patients with moderate or severe AR after TAVR may have more than double the risk of mortality.
#6 Mortality and morbidity of aortic regurgitation in clinical practice. A long-term follow-up study – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10199882/
High risk during conservative treatment, with mortality rate in excess of that expected, was noted among patients with severe, even transient, symptoms (24.6% yearly, P0.001) but also in those with mild (class II) symptoms (6.3% yearly, P=0.02) and in asymptomatic patients with left ventricular ejection fraction 55% (5.8% yearly, P=0.03) or with end-systolic diameter normalized to body surface area /=25 mm/m2 (7.8% yearly, P=0.004). […] Surgery performed during follow-up was independently associated with reduced cardiovascular mortality (adjusted hazard ratio, 0.54; P=0.048). […] Patients diagnosed with severe aortic regurgitation in clinical practice incur excess mortality and high morbidity, underscoring the serious prognosis of the disease. Surgery, which reduces cardiac mortality rates, should be considered promptly in high-risk patients.
#7 Echocardiographic assessment of aortic regurgitation: a practical guideline from the British Society of Echocardiography | Echo Research & Practice | Full Text
https://echo.biomedcentral.com/articles/10.1186/s44156-024-00067-8
The BSE recommends that both non-indexed and indexed LV linear dimensions are reported. […] As AR progresses, LV dilatation eventually becomes maladaptive, at which point LV function will become impaired, patients may develop symptoms, and prognosis is compromised. […] In terms of aortic dilatation, the valve morphology (i.e. bicuspid vs. tricuspid valves) and the presence of an underlying connective tissue or genetic disorder all play a role in determining the threshold for surgical intervention. […] The timing of intervention for severe aortic regurgitation (AR) is a clinical decision and therefore beyond the remit of this guideline. […] For those patients with asymptomatic severe AR, it is vital to ensure any changes in LV size or function are escalated as these findings are predictive of the development of heart failure, and significant determinants of survival and functional outcome following surgical intervention.
#8 Echocardiographic assessment of aortic regurgitation: a practical guideline from the British Society of Echocardiography | Echo Research & Practice | Full Text
https://echo.biomedcentral.com/articles/10.1186/s44156-024-00067-8
The progression from mild to moderate to severe AR tends to occur slowly, although the rate of progression may vary according to the mechanism and underlying aetiology of valve insufficiency. […] This guideline recommends that aortic regurgitation (AR) is graded as either mild, moderate, or severe.
#9 Timing of Operation for Chronic Severe Aortic Regurgitation | SpringerLink
https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-1-4684-8003-0_12
The indication for aortic valve replacement in chronic severe aortic regurgitation poses different problems. In symptomatic patients the operation offers better results than medical treatment alone, so that in general there are no doubts about surgical indication once a patient develops more than trivial symptoms. Rather, in these cases the problem is of a prognostic nature: which patients will probably have an excellent postoperative recovery and which others might have a worse outcome? Today this is not a very difficult question, since we possess quite accurate predictive criteria based on both invasive and noninvasive evaluation of left ventricular function. […] In asymptomatic (or mildly symptomatic) patients, on the contrary the problem is of decisional nature: if and when aortic valve replacement is indicated. This is a more difficult task and will be the main theme of this paper.
#10 Prognostic Value of Right Ventricular Dysfunction and Tricuspid Regurgitation in Patients with Severe Low-Flow Low-Gradient Aortic Stenosis | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-019-51166-0
Aortic valve replacement leads to improved long-term survival in patients with LFLG-AS. […] Treatment delays are associated with excessive mortality, warranting urgent treatment in eligible patients. […] Right ventricular involvement characterized by the presence of tricuspid regurgitation and/or right ventricular dysfunction, identifies patients at high risk of mortality under both conservative management and after valve replacement. […] RVD was the strongest independent predictor of overall mortality, even after adjustment for the baseline EuroSCORE II, which, among others incorporates LV function, age, mobility and major comorbidity. […] Even after adjustment for valve intervention, RVD and TR were still predictive of excess mortality, indicating that the benefits of AVR might be mitigated in the presence of right-sided involvement.
#11 Prognostic impact of aortic regurgitation after transcatheter aortic valve implantation | EuroIntervention
https://eurointervention.pcronline.com/article/prognostic-impact-of-aortic-regurgitation-after-transcatheter-aortic-valve-implantation
Aortic regurgitation (AR) is an important predictor of adverse prognosis after transcatheter aortic valve implantation (TAVI) by both self-expanding and balloon-expandable prostheses and is predominantly paravalvular (PV). The mounting evidence for moderate/severe PV AR as an independent predictor of mortality is discussed. […] The prognostic impact of PV AR after TAVI should be viewed in the context of the expected benefit of TAVI. […] Significant PV AR is not only associated with mortality but has been shown to be an independent predictor in multiple studies. […] This suggests that the occurrence of significant PV AR may negate the survival benefit of TAVI and render the procedure futile. […] Recent data from long-term follow-up of patients in the REVIVAL trial, who underwent TAVI and corelab echocardiographic analyses, has suggested that mild PV AR is common but follows a benign course with no increase in mortality.
#12 Prognostic value of aortic regurgitation after TAVI in patients with chronic kidney disease – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27404672/
Moderate/severe AR after TAVI predicts outcome in patients with advanced CKD, but not in patients with none/mild CKD. […] Aortic valve calcification is an important predictor of post-implant AR independent of kidney function.
#13 Prognostic impact of aortic regurgitation after transcatheter aortic valve implantation | EuroIntervention
https://eurointervention.pcronline.com/article/prognostic-impact-of-aortic-regurgitation-after-transcatheter-aortic-valve-implantation
Against this is data from the operable (high-risk) arm of the US PARTNER trial which has suggested that even mild PV AR is associated with increased mortality. […] Paravalvular aortic regurgitation is common after TAVI. It is one of the most important complications of the procedure, clearly demonstrated to be an independent predictor of mortality in several multivariable analyses. Its reliable quantification in the context of outcomes is fundamental to its refinement as a prognosticator, and to guiding the TAVI operator as to when further intervention is required.
#14 Prognostic Value of Right Ventricular Dysfunction and Tricuspid Regurgitation in Patients with Severe Low-Flow Low-Gradient Aortic Stenosis | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-019-51166-0
Postprocedural mortality was strongly associated with the preprocedural presence of significant TR and to a lesser extent by RVD. […] The poor outcome of patients with right ventricular dysfunction and TR has previously been demonstrated in the settings of chronic heart failure, in patients who underwent TAVI, as well as in a small subset of patients with LFLG-AS.