Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Tryptofan

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania tryptofanu

Tryptofan jest aminokwasem egzogennym, niezbędnym do produkcji białek oraz neuroprzekaźników, takich jak serotonina. W kontekście żywienia pozajelitowego, tryptofan stanowi istotny składnik mieszanin aminokwasowych, jednakże jego stosowanie wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych oraz interakcji z innymi składnikami terapii.¹ Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności związane ze stosowaniem tryptofanu w terapii żywieniowej.

Zaburzenia metabolizmu aminokwasów

W przypadku zaburzeń metabolizmu aminokwasów, w tym tryptofanu, produkty zawierające tryptofan należy podawać wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z wrodzonymi zaburzeniami metabolizmu aminokwasów.^{1 2}

Hiperamonemia i zaburzenia neurologiczne

U pacjentów otrzymujących roztwory aminokwasów, w tym tryptofan, może wystąpić zwiększenie stężenia amoniaku i hiperamonemia. Jest to szczególnie niebezpieczne u pacjentów z niewydolnością wątroby, ponieważ istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia zaburzeń neurologicznych związanych z hiperamonemią.^{3 4}

Stężenie amoniaku we krwi należy mierzyć z dużą częstością u pacjentów poniżej 2 lat w celu wykrycia hiperamonemii, która może wskazywać na obecność wrodzonych nieprawidłowości w metabolizmie aminokwasów. Zależnie od stężenia i etiologii, hiperamonemia może wymagać natychmiastowej interwencji.⁵

Monitoring pacjentów z niewydolnością wątroby

U pacjentów z chorobą wątroby w wywiadzie lub niewydolnością wątroby, oprócz rutynowych prób wątrobowych powinno się zwracać uwagę na możliwości wystąpienia objawów hiperamonemii. Należy regularnie przeprowadzać badania kliniczne i laboratoryjne, w szczególności parametrów czynności wątroby, stężenia glukozy, elektrolitów oraz triglicerydów we krwi.^{6 7}

Reakcje nadwrażliwości i alergie

W przypadku wystąpienia objawów lub oznak reakcji alergicznej (takich jak gorączka, dreszcze, wysypka lub duszność) infuzję należy natychmiast przerwać.^{8 9}

Przy stosowaniu produktów do żywienia pozajelitowego raportowano występowanie reakcji nadwrażliwości/reakcji na wlew, w tym niedociśnienie, nadciśnienie, obwodową sinicę, tachykardię, duszność, wymioty, nudności, pokrzywkę, wysypkę, świąd, rumień, nadmierne pocenie się, gorączkę i dreszcze.¹⁰

Na początku każdego wlewu dożylnego konieczny jest specjalny nadzór kliniczny. Jeżeli wystąpią jakiekolwiek nietypowe objawy przedmiotowe lub podmiotowe, wlew należy natychmiast przerwać.¹¹

Zbyt szybka infuzja aminokwasów i tryptofanu

Zbyt szybki wlew aminokwasów, w tym tryptofanu, może powodować nudności, wymioty i dreszcze. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać wlew.^{12 13}

Zbyt szybkie podawanie płynów do całkowitego żywienia pozajelitowego, zawierających tryptofan, może skutkować poważnymi lub śmiertelnymi powikłaniami.¹⁴

Infuzja aminokwasów może także powodować wzrost temperatury ciała. W przypadku zaburzeń czynności nerek może dojść do wzrostu stężenia metabolitów zawierających azot (np. kreatyniny, mocznika).¹⁵

Kontrola kliniczna i monitorowanie parametrów laboratoryjnych

Aby kontrolować żywienie pozajelitowe zawierające tryptofan, zaleca się częste oznaczanie i ocenę następujących badań laboratoryjnych:¹⁶

• azotu mocznikowego
• amoniaku
• elektrolitów
• glukozy
• triglicerydów (w przypadku podawania emulsji tłuszczowych)
• równowagi kwasowo-zasadowej
• bilansu płynów
• enzymów wątrobowych
• osmolalności surowicy¹⁶

Przez cały okres leczenia należy monitorować równowagę wodno-elektrolitową, osmolarność surowicy, stężenie triglicerydów w surowicy, równowagę kwasowo-zasadową, stężenie glukozy we krwi, oraz przeprowadzać testy czynnościowe wątroby i nerek, testy krzepnięcia i liczby komórek krwi, w tym płytek krwi.¹⁷

W przypadku długotrwałego stosowania zaleca się dokładnie kontrolować parametry morfologii krwi i czynniki krzepnięcia.¹⁸

Szczególne grupy pacjentów

Niewydolność nerek

U pacjentów z upośledzeniem czynności nerek dawka musi być dokładnie dostosowana do indywidualnych potrzeb, ciężkości upośledzenia czynności narządów oraz rodzaju zastosowanego leczenia nerkozastępczego (hemodializa, hemofiltracja, itp.).¹⁹

Należy zachować ostrożność stosując produkty zawierające tryptofan u pacjentów z niewydolnością nerek, szczególnie w przypadku występowania hiperkaliemii, gdyż istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia kwasicy metabolicznej oraz hiperazotemii, jeśli nie wykonuje się dodatkowego pozanerkowego usuwania produktów metabolizmu. U tych pacjentów należy uważnie monitorować stan płynów i elektrolitów.²⁰

Część zawartych w produktach żywieniowych aminokwasów ulega przekształceniu w zbędne azotowe produkty przemiany materii, takie jak mocznik. W przypadku, gdy dializa jest niewystarczająca, dodatkowa pula azotowych produktów przemiany materii może doprowadzić do pojawienia się objawów mocznicy, takich jak anoreksja lub wymioty.²¹

Niewydolność wątroby

U pacjentów z niewydolnością wątroby dawka musi być dokładnie dostosowana do indywidualnych potrzeb i stopnia niewydolności narządu.²²

Należy zachować ostrożność stosując produkty zawierające tryptofan u pacjentów z niewydolnością wątroby, ponieważ istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia zaburzeń neurologicznych związanych z hiperamonemią.²³

Zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne

Należy zachować ostrożność stosując produkty zawierające tryptofan u pacjentów, u których występują:²⁴

• kwasica metaboliczna. Nie zaleca się podawania wodorowęglanów w przypadku kwasicy mleczanowej. Należy regularnie przeprowadzać badania kliniczne i laboratoryjne;
• cukrzyca. Należy monitorować stężenie glukozy we krwi i w moczu, ketonurię i w razie potrzeby dostosować dawkowanie insuliny;
• hiperlipidemia spowodowana obecnością tłuszczów w emulsji do infuzji. Należy regularnie przeprowadzać badania kliniczne i laboratoryjne;
• zaburzenia metabolizmu aminokwasów.²⁴

Zespół ponownego odżywienia

Ponowne odżywianie ciężko niedożywionych pacjentów może doprowadzić do wystąpienia zespołu ponownego odżywienia, który charakteryzuje się przesunięciem potasu, fosforu i magnezu do wnętrza komórek, gdy pacjent przechodzi w stan anaboliczny. Może także dojść do niedoboru tiaminy i zatrzymania płynów w organizmie.²⁵

Tym powikłaniom można zapobiec przez uważne monitorowanie pacjenta i wolne zwiększanie podaży substancji odżywczych, przy jednoczesnym unikaniu przekarmienia.²⁶

Stosowanie u dzieci

Przy podawaniu dzieciom w wieku powyżej 2 lat jest ważne, aby użyć worka o pojemności odpowiadającej dawce dobowej. Zawsze konieczna jest dodatkowa podaż witamin i pierwiastków śladowych. Należy stosować produkty o składzie dostosowanym do grupy wiekowej pediatrycznej.²⁷

Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i (lub) witamin, może mieć niepożądane skutki dotyczące odpowiedzi klinicznej u noworodków, ze względu na wytwarzanie się nadtlenków i innych produktów rozpadu.²⁸

Podczas stosowania u noworodków i dzieci w wieku poniżej 2 lat, produkty żywieniowe zawierające tryptofan należy chronić przed światłem do momentu zakończenia podawania.²⁹

Osady w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych, powodujących zator naczyń płucnych i niewydolność oddechową. Niektóre przypadki kończyły się zgonem.³⁰

Nadmierny dodatek wapnia i fosforanów zwiększa ryzyko powstawania osadu fosforanu wapnia.³¹

Zgłaszano również przypadki pojawienia się osadu oddalonego od filtra umieszczonego na linii wlewu i przypadki podejrzenia formowania się osadu in vivo.³²

W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej należy przerwać infuzję i przeprowadzić badanie lekarskie.³³

Oprócz kontroli roztworu, należy również okresowo sprawdzać zestaw do infuzji i cewnik w kierunku obecności osadów.³⁴

Dodawanie innych leków i substancji

Nie należy dodawać innych produktów leczniczych ani substancji do roztworów zawierających tryptofan bez wcześniejszego sprawdzenia ich zgodności oraz stabilności otrzymanej mieszaniny (w szczególności stabilności emulsji tłuszczowej).³⁵

Powstanie osadów lub destabilizacja emulsji tłuszczowej może spowodować okluzję naczyń.³⁶

Zakażenia i zarażenia pasożytnicze

Z powodu nieodpowiedniego postępowania z cewnikami lub zakażonych roztworów, podczas żywienia pozajelitowego mogą wystąpić zakażenia i sepsa.³⁷

Immunosupresja oraz inne czynniki takie jak hiperglikemia, niedożywienie i (lub) stan związany z chorobą zasadniczą mogą predysponować pacjentów do powikłań w postaci zakażeń.³⁸

Dokładne monitorowanie objawów oraz wyników badań laboratoryjnych celem wykrycia gorączki/dreszczy, leukocytozy, komplikacji technicznych związanych ze sprzętem do dostępu żylnego oraz hiperglikemii może pomóc we wczesnym rozpoznaniu zakażenia.³⁹

Częstotliwość występowania powikłań wynikających z zakażeń można zmniejszyć poprzez zwiększenie nacisku na stosowanie technik aseptycznych podczas umieszczania i utrzymywania cewnika oraz w trakcie przygotowywania produktu do żywienia.⁴⁰

Stosowanie ceftriaksonu

Nie wolno mieszać lub podawać ceftriaksonu jednocześnie z dożylnymi roztworami zawierającymi wapń, nawet przez różne linie do infuzji lub różne miejsca do infuzji. Ceftriakson i roztwory zawierające wapń mogą być podawane kolejno jeden po drugim, jeśli stosuje się linie do infuzji w różnych miejscach lub jeśli linie do infuzji są wymieniane lub dokładnie przepłukiwane pomiędzy infuzjami za pomocą roztworu fizjologicznego soli, w celu uniknięcia tworzenia osadów.⁴¹

Szczególne ryzyko związane z kumulacją metabolitów tryptofanu

Tryptofan jest aminokwasem, który po wchłonięciu może być metabolizowany kilkoma ścieżkami, w tym do serotoniny, kinureniny i kynureninowej. Istotne jest zwrócenie uwagi na fakt, że metabolity tryptofanu, zwłaszcza podczas długotrwałego stosowania, mogą kumulować się u pacjentów z zaburzeniami wątroby i nerek. Niektóre z tych metabolitów, szczególnie kinurenina i kwas chinolinowy, mogą mieć działanie neurotoksyczne, zwiększając ryzyko wystąpienia encefalopatii, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością wątroby.⁴²

Z tego powodu u pacjentów z niewydolnością wątroby i/lub nerek, otrzymujących roztwory aminokwasów zawierające tryptofan, konieczne jest regularne monitorowanie stężenia aminokwasów i ich metabolitów w surowicy, aby odpowiednio dostosować dawkowanie i uniknąć kumulacji toksycznych metabolitów tryptofanu.⁴³

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

Tłuszcze zawarte w emulsjach do infuzji, które często są podawane razem z roztworami aminokwasów zawierającymi tryptofan, mogą mieć wpływ na wyniki niektórych badań laboratoryjnych (np. stężenie bilirubiny, dehydrogenazy mleczanowej, natlenowanie, stężenie hemoglobiny), jeśli krew zostanie pobrana zanim tłuszcze zostaną usunięte z krążenia.⁴⁴

U większości pacjentów tłuszcze usuwane są z organizmu w ciągu 5 do 6 godzin od podania produktu leczniczego.⁴⁵

Z tego powodu, próbki krwi do badań należy pobierać przed podaniem tłuszczów lub po ich całkowitym wyeliminowaniu z układu krążenia.⁴⁶