Niekontrolowane wypróżnianie
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Niekontrolowane wypróżnianie to złożony problem kliniczny o wieloczynnikowej etiologii, wpływający negatywnie na jakość życia pacjentów i generujący wysokie koszty leczenia. Rokowanie zależy od przyczyny (wrodzona vs. nabyta), czasu trwania objawów, stanu strukturalnego i funkcjonalnego zwieracza odbytu oraz zastosowanych metod terapeutycznych. Sfinkteroplastyka wykazuje skuteczność krótkoterminową na poziomie 30-60%, z długoterminową poprawą u mniej niż 50% pacjentów, a atrofia zwieracza zewnętrznego pogarsza wyniki. Stymulacja nerwu krzyżowego (SNS) i przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego (PTNS) stanowią alternatywne metody leczenia, z PTNS wykazującą utrzymującą się optymalną odpowiedź u 71,9% pacjentów po 36 miesiącach. Wczesne rozpoczęcie terapii (do 1 roku od objawów) znacząco poprawia rokowanie.
Prognoza Niekontrolowanego Wypróżniania (Fecal Incontinence Prognosis)
Niekontrolowane wypróżnianie (fecal incontinence) stanowi istotny problem kliniczny o charakterze wieloczynnikowym, wpływający znacząco na jakość życia pacjentów oraz generujący znaczne koszty ekonomiczne na całym świecie. Prognoza leczenia tej dolegliwości jest zazwyczaj umiarkowana, a wyniki terapeutyczne zależą od wielu czynników, w tym przyczyny schorzenia, czasu trwania objawów oraz zastosowanych metod leczniczych.12
Czynniki wpływające na prognozę
Skuteczność leczenia niekontrolowanego wypróżniania jest determinowana przez szereg czynników, które należy uwzględnić podczas prognostycznej oceny pacjenta. Interdyscyplinarne podejście do leczenia, obejmujące współpracę specjalistów różnych dziedzin, stanowi podstawę optymalnego postępowania terapeutycznego.1
Kluczowe czynniki wpływające na rokowanie obejmują:
- Przyczynę niekontrolowanego wypróżniania (etiologia wrodzona vs. nabyta)
- Czas trwania objawów przed rozpoczęciem leczenia
- Strukturalny i funkcjonalny stan zwieracza odbytu
- Współistniejące schorzenia i wcześniejsze zabiegi operacyjne
- Zastosowane metody diagnostyczne i terapeutyczne
Prognozy w poszczególnych metodach leczenia
Sfinkteroplastyka
Wyniki leczenia chirurgicznego metodą sfinkteroplastyki są zróżnicowane. Krótkoterminowe efekty po tym zabiegu wahają się między 30% a 60% skuteczności, natomiast długoterminowe rezultaty są zadowalające u mniej niż 50% pacjentów. W przebiegu wieloletniej obserwacji, u wielu pacjentów dochodzi do nawrotu objawów niekontrolowanego wypróżniania.1
Czynniki prognostyczne wpływające na wyniki sfinkteroplastyki obejmują:
- Atrofia zwieracza zewnętrznego – pacjenci z atrofią zwieracza zewnętrznego w badaniu przedoperacyjnym wykazują gorsze wyniki po zabiegu naprawczym
- Prawidłowa grubość zwieracza zewnętrznego – pacjenci z normalną grubością zwieracza wykazują lepsze wyniki pooperacyjne
Neuromodulacja nerwu krzyżowego
Stymulacja nerwu krzyżowego (Sacral Nerve Stimulation, SNS) stanowi opcję terapeutyczną dla pacjentów z niekontrolowanym wypróżnianiem opornym na leczenie zachowawcze. Decyzja o implantacji generatora impulsów opiera się na wynikach fazy testowej, której optymalna długość jest wciąż przedmiotem dyskusji.5
Badania wskazują, że:
- Pacjenci z szybką odpowiedzią na stymulację podczas fazy testowej (około 1 tygodnia) mogą być bezpiecznie kwalifikowani do implantacji stałego generatora impulsów
- Pacjenci wykazujący opóźnioną odpowiedź również mogą odnieść korzyść z implantacji stałego urządzenia
- Korelacja między szybkością odpowiedzi podczas fazy testowej a długoterminową skutecznością leczenia wymaga dalszych badań
Przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego
Przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego (Percutaneous Tibial Nerve Stimulation, PTNS) stanowi mniej inwazyjną metodę leczenia niekontrolowanego wypróżniania. Długoterminowe badania wykazują obiecujące wyniki tej terapii:6
- 93,3% pacjentów z częściową odpowiedzią na początku leczenia osiągnęło optymalną odpowiedź w dalszym przebiegu terapii
- Po 36 miesiącach, 71,9% pacjentów nadal wykazywało optymalną odpowiedź bez konieczności stosowania dodatkowego leczenia
- Kontynuacja sesji PTNS przez okres do 1 roku u pacjentów z częściową odpowiedzią może poprawić skuteczność leczenia i zapobiec konieczności stosowania bardziej inwazyjnych metod terapeutycznych
Co istotne, wczesne rozpoczęcie leczenia (w ciągu roku od wystąpienia objawów) znacząco zwiększa szanse na uzyskanie długotrwałej optymalnej odpowiedzi na leczenie.6
Chirurgia po mezorektum/” title=”całkowita resekcja mezorektum” class=”to-tag” data-termid=”95185″>całkowitej resekcji mezorektum
U pacjentów poddawanych całkowitej resekcji mezorektum (Total Mesorectal Excision, TME) z powodu raka odbytnicy, niekontrolowane wypróżnianie stanowi częste powikłanie pooperacyjne. Badania prospektywne wskazują, że:78
- Do 1/3 pacjentów poddawanych TME cierpi z powodu niekontrolowanego wypróżniania nawet 2 lata po zabiegu, co znacząco obniża jakość życia
- Zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu miednicy (pIONM) wiąże się ze znacząco niższym odsetkiem niekontrolowanego wypróżniania w porównaniu do pacjentów operowanych bez tego monitoringu
- Pozytywny wpływ pIONM na funkcję zwieraczy utrzymuje się nie tylko w krótkim okresie, ale również w dalszej obserwacji, do 2 lat po TME
Ponadto, neoadjuwantowa chemioradioterapia stanowi niezależny czynnik prognostyczny wystąpienia niekontrolowanego wypróżniania w okresie 1-2 lat po zabiegu. Negatywny wpływ tej terapii staje się wyraźny dopiero rok po operacji i pozostaje istotnym predyktorem w długoterminowej obserwacji.78
Wartość prognostyczna badań diagnostycznych
Manometria anorektalna
Manometria anorektalna (ARM) stanowi obiektywną metodę oceny funkcji zwieracza odbytu i jest zalecana w diagnostyce niekontrolowanego wypróżniania. Badanie to dostarcza istotnych informacji na temat funkcji zwieracza, które mogą mieć znaczenie prognostyczne.42
Nieprawidłowości fizjologiczne wykrywane w manometrii, które mają istotne implikacje kliniczne i prognostyczne w kontekście niekontrolowanego wypróżniania, obejmują:
- Hipotonię zwieracza odbytu – obniżone napięcie zwieracza
- Hipokontraktylność zwieracza odbytu – obniżona zdolność kurczenia się zwieracza
- Duże ubytki zwieracza widoczne w ultrasonografii endoanalnej
Jednakże, badania wskazują, że samo badanie manometryczne ma ograniczoną wartość prognostyczną w przewidywaniu konieczności interwencji chirurgicznej u pacjentów z niekontrolowanym wypróżnianiem. Jedynie utrzymane ciśnienie skurczowe (sustained pressure, SP) w ARM wykazuje istotną wartość prognostyczną w ocenie potrzeby leczenia chirurgicznego.9
Miary oparte na ocenie pacjenta
Miary oparte na ocenie pacjenta (Patient-Reported Outcome Measures, PROMs) stanowią niezawodne predyktory maksymalnego leczenia u pacjentów z niekontrolowanym wypróżnianiem. Wyróżniają się kilkoma zaletami:9
- Są niedrogie i łatwe do przeprowadzenia
- Mogą być z powodzeniem stosowane w podstawowej opiece zdrowotnej, aby wspomóc decyzje o skierowaniu pacjenta do leczenia chirurgicznego
- W połączeniu z wynikami ciśnienia skurczowego z badania manometrycznego mogą stanowić pomoc w ukierunkowaniu postępowania chirurgicznego
Ocena czucia odbytniczego
Czucie odbytnicze stanowi istotny element w ocenie i prognozowaniu wyników leczenia niekontrolowanego wypróżniania. Zaburzenia czucia odbytniczego mogą mieć znaczenie prognostyczne:1011
- Czucie odbytnicze ulega poprawie po treningu dna miednicy metodą biofeedback u pacjentów z niekontrolowanym wypróżnianiem
- Wartość predykcyjna poprawy ciśnień analnych po terapii biofeedback nie została jednak jednoznacznie określona
- Zaburzenia czucia odbytniczego, szczególnie hiposensytywność odbytnicza, mogą wpływać na rokowanie w zaburzeniach defekacji
Znaczenie dla jakości życia
Niekontrolowane wypróżnianie ma istotny wpływ na jakość życia pacjentów, niezależnie od zastosowanego leczenia. Badania wskazują, że:16
- Jakość życia pacjentów z niekontrolowanym wypróżnianiem jest znacząco obniżona
- Stres psychiczny jest powszechny wśród pacjentów cierpiących na tę dolegliwość
- Nawet po skutecznym leczeniu, poprawa jakości życia może nie być znacząca, co obserwowano np. po PTNS
Podsumowanie prognostyczne
Prognoza w niekontrolowanym wypróżnianiu pozostaje wyzwaniem klinicznym ze względu na złożony, wieloczynnikowy charakter tego schorzenia. Optymalną strategią postępowania jest podejście interdyscyplinarne, z uwzględnieniem następujących aspektów:1
- Wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia (w ciągu roku od wystąpienia objawów) znacząco poprawia rokowanie
- Preferowane jest stopniowanie interwencji, rozpoczynając od najmniej inwazyjnych metod
- Długoterminowa obserwacja jest konieczna, ponieważ tylko niewielka część pacjentów osiąga całkowite wyleczenie
- Wyniki leczenia zależą od przyczyny, ale u wielu pacjentów nawroty są częste, a jakość życia pozostaje obniżona
Obiektywne oceny struktury i funkcji odbytnicy powinny uzupełniać ocenę objawów jako miary wyników w badaniach terapeutycznych; oceny te mogą również przewidywać odpowiedź na terapię. Standaryzowane, powtarzalne oceny wieloaspektowych mechanizmów podtrzymujących niekontrolowane wypróżnianie powinny być włączone jako zmienne wynikowe w badaniach terapeutycznych tego schorzenia.10
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Fecal Incontinence – StatPearls – NCBI Bookshelfhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459128/
The prognosis for most patients with fecal incontinence is guarded. Short-term outcomes after sphincteroplasty vary from 30% to 60%. In the long term, there are satisfactory results in less than 50% of patients. The quality of life is poor, and mental distress is common. […] Fecal incontinence has multiple causes and is best managed by an interprofessional team that includes a pediatric surgeon, colorectal surgeon, dietitian, internist, pediatrician, colorectal nurse, and mental health professional. The treatment depends on the cause; most noncongenital causes can be managed with conservative treatment and a change in diet, but most congenital disorders require corrective surgery. […] Long-term follow-up is necessary, as only a few patients obtain a cure from fecal incontinence. Close communication between the team members is essential to improve outcomes. The outcomes depend on the cause, but in many people, recurrence is common, and the quality of life is poor.
- #2 Advances in the evaluation of anorectal function | Nature Reviews Gastroenterology & Hepatologyhttps://www.nature.com/articles/nrgastro.2018.27
Faecal incontinence and evacuation disorders are common, impair quality of life and incur substantial economic costs worldwide. […] The primary approach to a patient presenting for the first time with faecal incontinence or constipation with difficult defecation should be to exclude serious underlying pathology (such as colorectal malignancy and IBD). […] No single test can fully characterize the causes of faecal incontinence and/or evacuation disorders. […] A number of contemporary and historical studies have demonstrated differences in manometric findings between healthy volunteer and patient groups. […] In the context of faecal incontinence, major physiological findings with clear implications for clinical management and/or prognosis include anal hypotonia, anal hypocontractility and large sphincter defects on endoanal ultrasonography.
- #3 Faecal Incontinence | IntechOpenhttps://www.intechopen.com/chapters/61729
Fecal incontinence (FI) is an extremely common condition, whose true prevalence is difficult to assess. It was defined as the uncontrolled passage of fecal material recurring for 3 months. […] After accurate evaluation, the first line approach with medical and behavioral treatments often fails in treating FI. Rehabilitative therapy and less invasive procedures are preferred before performing standard surgical intervention, while invasive procedures are to be discouraged. […] Fecal incontinence is related to many etiologic factors, but one of the most frequent causes is secondary to pelvic and/or anal and rectal surgery, childbirth-related damage or other pelvic trauma. […] Until quite recently, the surgical management of fecal incontinence has, for almost 25 years, focused on the repair of injuries sustained to the anal sphincter complex.
- #4 Faecal Incontinence | IntechOpenhttps://www.intechopen.com/chapters/61729
Anorectal manometry is suggested in the workup for fecal incontinence because it provides objective assessment of the anal sphincter function. […] Patients with external sphincter atrophy at a preoperatory assessment have worse outcome after repair, while those with normal external thickness show a better postsurgical outcome. […] The artificial bowel sphincter (ABS together with dynamic graciloplasty and sacral nerve stimulation (SNS)) is still considered an optional treatment for refractory conservative treatment and severe fecal incontinence. […] Reconstructive surgery is indicated more specifically in cases of fecal incontinence incurred by anal sphincter lesions, abnormalities, or deformities, as well as sphincter deficiency with no evident lesions and abnormalities of the pelvic floor.
- #5https://journals.lww.com/dcrjournal/Fulltext/2017/12000/Sacral_Nerve_Stimulation_for_Fecal_Incontinence__.15.aspx?WT.mc_id=HPxADx20100319xMP&generateEpub=Article%7Cdcrjournal:2017:12000:00015%7C10.1097/dcr.0000000000000942%7C
Decision-making for pulse generator implantation for sacral nerve stimulation in the management of fecal incontinence is based on the results of a test phase. Its duration is still a matter of debate. […] The purpose of this study was to determine whether an early positive response during the test phase could predict implantation of a permanent sacral nerve pulse generator. […] A permanent pulse generator was implanted in 114. […] Permanent pulse generator implantation can be safely proposed early (1-week screening) to fast responders. Nonetheless, permanent implantation may be decided as well in patients exhibiting a delayed response. Whether a rapid response to sacral nerve stimulation could be predictive of a long-term response remains to be determined.
- #6https://link.springer.com/article/10.1007/s10151-022-02711-z
The aim of the present study was to evaluate the long-term efficacy of percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS) for patients with faecal incontinence (FI) refractory to conservative treatment. […] A total of 93.3% patients with a partial response initially finally became optimal responders. Furthermore, at 36 months, 71.9% of patients were still optimal responders without supplementary treatment, although their quality of life did not improve significantly. […] Patients undergoing PTNS for 1 year following this protocol had optimal long-term responses. PTNS sessions for up to 1 year in patients who were partial responders prevents a high percentage of them from needing more invasive treatments, and maintains long-term continence in patients who were optimal responders. […] Our results suggest that continued PTNS sessions in patients who show a partial response to an initial course of treatment may improve efficacy and avoid the need for alternative invasive therapy. CART diagram results highlighted the importance of raising awareness of, detect and treat FI within 1 year of symptom onset, as early treatment has been proven to be useful for observing long-term optimal response.
- #7 Fecal incontinence after total mesorectal excision for rectal cancerâimpact of potential risk factors and pelvic intraoperative neuromonitoring | World Journal of Surgical Oncology | Full Texthttps://wjso.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12957-020-1782-6
Fecal incontinence frequently occurs after total mesorectal excision for rectal cancer. This prospective study analyzed predictive factors and the impact of pelvic intraoperative neuromonitoring at different follow-up intervals. […] New onset of fecal incontinence was significantly lower in the neuromonitoring group at each follow-up. Non-performance of neuromonitoring was found to be an independent predictor for fecal incontinence throughout the survey. Neoadjuvant chemoradiotherapy was an independent predictor in the further course 1 and 2 years after surgery. […] Performance of pelvic intraoperative neuromonitoring is associated with significantly lower rates of fecal incontinence. Neoadjuvant chemoradiotherapy was found to have negative late effects. This became evident 1 year after surgery.
- #8 Fecal incontinence after total mesorectal excision for rectal cancerâimpact of potential risk factors and pelvic intraoperative neuromonitoring | World Journal of Surgical Oncology | Full Texthttps://wjso.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12957-020-1782-6
The present study demonstrated that up to one third of the patients undergoing TME for rectal cancer suffer from FI with a diminished quality of life even 2 years after surgery. […] TME under pIONM was found to result in significantly lower rates of FI compared to those undergoing surgery alone. […] The positive effect of pIONM on function might result from improved identification of the pelvic autonomic nerves compared to visual assessment alone. […] Several studies demonstrated the negative impact of neoadjuvant radiotherapy on ano(neo-)rectal function. […] The striking finding of the present study is that performing pIONM reduces the incidence of FI not only in the short course, but also in the further course 2 years after TME. The negative impact of neoadjuvant long course radiotherapy became evident 1 year after surgery and remained an independent predictor in the long run.
- #9 Anorectal Manometry Versus Patient-Reported Outcome Measures as a Predictor of Maximal Treatment for Fecal Incontinencehttps://coloproctol.org/journal/view.php?number=1666
Purpose This study aims to establish the ability of patient-reported outcome measures (PROMs) and anorectal manometry (ARM) in predicting the need for surgery in patients with fecal incontinence (FI). […] Conclusion PROMs are reliable predictors of maximal treatment in patients with FI and can be readily used in primary care to aid surgical referrals and can be applied in hospital settings as an aid to guide surgical treatment decisions. […] This is, to our knowledge, the first study to attempt to use ARM results to predict the need for surgical intervention in patients with FI. […] In conclusion, PROMs, which are inexpensive and easily performed, are reliable predictors of maximal treatment in patients with FI and can be readily used both in primary care to aid surgical referrals and in hospital settings, in conjunction with only the sustained SP in ARM, to guide surgical management.
- #10 Outcome measures for fecal incontinence: anorectal structure and function – PubMedhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14978644/
Fecal incontinence is a symptom attributable to a variety of disorders affecting one or more factors that maintain continence. […] Objective assessments should complement symptom assessments as outcome measures in therapeutic trials; conceivably, these assessments may also predict the response to therapy. […] Rectal sensation is increased after pelvic floor retraining by biofeedback therapy in fecal incontinence; however, the predictive value of improved anal pressures after biofeedback has not been clearly established. […] These standardized, reproducible assessments of the multifaceted mechanisms maintaining fecal incontinence should be incorporated as outcome variables in therapeutic trials of fecal incontinence.
- #11 Advances in the evaluation of anorectal function | Nature Reviews Gastroenterology & Hepatologyhttps://www.nature.com/articles/nrgastro.2018.27
For evacuation disorders, major findings include impaired emptying secondary to abnormal rectal structure (intussusception, prolapse or rectocele) or function (impaired propulsion or dyssynergia) and abnormalities of rectal sensitivity (in particular, rectal hyposensitivity). […] If anorectal symptoms persist despite empirical stool regulation therapy without identification of a treatable cause, anorectal function testing can provide information that might explain the causes of faecal incontinence or evacuation disorders.